Определение понятия «гемостаз». Основные факторы, обеспечивающие процесс гемостаза. 
Этапы взаимодействия плазменных коагулирующих факторов при образовании тромба

Реологические (текучие свойства крови), как и противоположное состояние — гемостаз обеспечиваются многокомпонентной системой, не имеющей единой органной локализации. При повреждении стенки сосудов имеет место остановка кровотечения или гемостаз. Гемостаз — эволюционно сложившаяся защитная реакция организма, основа которой взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов, тканей и органов, обеспечивающих резистентность стенки сосудов к механическим воздействиям и остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Морфологическим проявлением гемостаза является образование тромба.

Системы и органы, ответственные за процессы реологии и/или гемостаза можно распределить следующим образом:

• -сосудистая стенка с эндотелиоцитами
• -специализированные клетки — тромбоциты
• -плазменные факторы свертывания крови
• -антикоагулянтная система
• -фибринолитическая система
• -печень, как основной орган, обеспечивающий основные плазменные прокаогулянтные и антикоагулянтные компоненты.
• -все клетки организма, в том числе и клетки крови, способны к выработке прокоагулянтов, компонентов фибринолитической и антикоагулянтной систем.

Каждая из систем, коагулянтная, антикоагулянтная и фибринолитическая — многофакторны. Нарушение взаимодействия внутри системы или между системами будет проявляться либо в склонности к тромбообразованию, либо в склонности к кровоточивости (геморрагические диатезы).

Роль сосудистой стенки в гемостазе и поддержании реологических свойств крови.

Эндотелиальные клетки внутри кровеносных сосудов формируют полупроницаемый барьер между внутрисосудистым сектором и интерстициальным пространством. Монослой эндотелиальных клеток — первый защитный барьер в предотвращение геморрагических проявлений и тромбоза.

Все компоненты сосудистой стенки — эндотелий, субэндотелий, средняя и наружная оболочка участвуют в реакции на повреждение.

Антикоагулянтные свойства эндотелия.

• — отрицательный заряд цитоплазматической мембраны эндотелия
• — синтез гепарин-сульфата
• -синтез основного физиологического антикоагулянтаантитромбина III (АТ III) и секреция в просвет сосуда комплекса гепарин-сульфат-АТ III
• — синтез тромбомодулина (гликопротеин в составе мембраны эндотелия).
• — синтез протеина С и протеина S (антикоагулянты)
• — фиксация с помощью специальных рецепторов комплекса гепарин-антитромбин III
• — угнетает прокоагулянтную функцию моноцитов
• — синтезирует ингибитор адгезии лейкоцитов.
• — синтез простагландина (простациклина) I2 (PGI2).

синтез оксид азота синтез активатора плазминогена Прокоагулянтные свойства.

• — cинтез фактора Виллибранда, (антиген фактора VIII), компонент необходимый для адгезии тромбоцитов
• — активация фактора XII (фактор контакта-Хагемана), образование протромбиназного комплекса
• — секреция тканевого фактора (ТФ), высвобождаемого при активации эндотелиальных клеток. Индукторами синтеза ТФ могут служить тромбин, липополисахарид (ЛПС), цитокины, гипоксия, окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).
• — связывание факторов: IХа (антигемофильный глобулин В — ф-р Кристмасса), VIIIa (антигемофильный глобулин А), высокомолекулярный кинин.
• — содержат фактор V.
• -АДФ; при выделении из эндотелиальных клеток АДФ связывается с рецепторами на тромбоцитах и индуцирует их агрегацию.
• — эндотелин 1, вазоконстриктор.

ФАТ — фактор активирующий тромбоциты.

• — IL-1, TNF-б
• — тромбоксан А2, продукт метаболизма арахидоновой кислоты — обладает местным вазоконстрикторным действием, способствует активации тромбоцитов
• — ингибиторы активатора плазминогена, (PAI-I, PAI-2).
• — через экспрессию на клеточной мембране адгезивных молекул способствуют адгезии лейкоцитов и моноцитов

Клеточное звено гемостаза.

Тромбоциты — безъядерные клетки крови, наименьшие по размеру форменные элементы крови, образуются из самых крупных костномозговых клеток — мегакариоцитов.

В стабильных условиях количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается на определенном контролируемом диапазоне.

Норма тромбоцитов в крови:

В цитоплазме неактивированных тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул: а-гранулы, плотные гранулы, лизосомы и пероксисомы. Наиболее многочисленные а-гранулы. Плотные гранулы (в-гранулы) содержат АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ, ионы Са²⁺, серотонин, катехоламины. Лизосомы (г-гранулы) — кислые гидролазы, а пероксисомы — каталазу.

Компонентыгранул тромбоцитов и их предполагаемые функции.

На тромбоцитарных мембранах имеются рецепторы для физиологических медиаторов активации тромбоцитов (АДФ, адреналина, серотонина и тромбоксана А2) и для Fc-фрагмента иммуноглобулинов.

рецепторы, играющие важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов, которые связываются с фибриногеном, коллагеном, фактором Виллебранда и опосредуют процессы активации тромбоцитов и изменения их формы Тромбоцитарные рецепторы и их лиганды.

Процесс гемостаза начинается с образования первичного тромбоцитарного тромба за счет способности тромбоцитов к адгезии и арегации.

Функция тромбоцитарного гемостаза — подготовка необходимых условий для окончательного образования кровяного сгустка в сосудах (с помощью коагуляционного звена гемостаза) Адгезия тромбоцитов на сосудистую стенку начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. Обнажаются волокна коллагена, другие белки внеклеточного матрикса, а также микрофибриллы, фиксирующие фактор Виллебранда (который синтезируется и секретируется эндотелиальными клетками).

Рецептор гликопротеина Ib (ГП Ib) тромбоцитарной мембраны связывается с фактором Виллебранда (ФВ). Субэндотетиальный коллаген связывается с рецептором мембранного ГП 1а. Активация тромбоцитов приводит также к конформационному изменению в ГП IIb-IIIa, которое способствует связыванию фибриногена с тромбоцитарной мембраной, что способствует агрегации тромбоцитов. Адгезия и агрегация тромбоцитов инициирует процесс активации тромбоцитов, который выражается в существенном изменении — формы, секреции содержимого плотных и а-гранул, агрегации тромбоцитов с образованием гемостатической тромбоцитарной пробки.

Образование «мостиков» между Агрегация тромбоцитов волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов (http://old.smed.ru/guides/current/g_articles/69 522/?bukva=%D1&search_type=alf#to.

Запомните Наиболее важными факторами, обеспечивающими первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, являются:

• 1) число тромбоцитов в крови;
• 2) фактор Виллебранда, способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов;
• 3) наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина Iв), обеспечивающего вместе с фактором Виллебранда адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда;
• 4) наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины IIв и IIIа), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном, тромбоспондином и другими белками, что имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.
• 5) нормальный синтез в тромбоцитах из арахидоновой кислоты тромбоксана А2

Плазменные факторы свертывания крови.

Это сложный многоэтапный процесс с участием как минимум 13 факторов свертывания крови.

Факторы свертывания крови.

Факторы: X, IX, VII и II являются витамин К зависимыми и связываются с ионами Ca2+ при их контакте на клеточную поверхность Механизм активации свертывания крови подразделяют на внешний и внутренний путь. Оба механизма идут параллельно и взаимодействуют между собой, приводя к образованию в зоне поврежденного сосуда активной протромбокиназы, превращающей неактивный протромбин в тромбин.

1 стадия свертывания крови Образование протромбиназы по внешнему пути запускается тканевым фактором (ТФ), на поверхности которого происходит трансформация неактивной формы фактора VII в активную (VIIa). ТФ высвобождается из поврежденных тканей, том числе из стенки сосуда, в виде липопротеидных осколков клеточных мембран, то есть поступает в кровь извне, отсюда и название — внешний путь. Активный комплекс, состоящий из ТФ (фосфолипидная матрицаФЛ) и фактора VIIa, при участии ионов кальция, активирует фактор X. Активированный фактор Xа вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс — протромбиназу (протромбиназный комплекс).

При активации свертывания крови по внутреннему пути роль фосфолипидной матрицы выполняют фосфолипиды на наружной мембране активированных тромбоцитов.

Внутренний путь начинается с активации фактора контакта (XII, Хагемана). Активированный XII фактор трансформирует прекаллекреин (ПKК) в калликреин (KК), который еще больше усиливает активацию фактора XII. Фактор ХIIа в присутствии кининогена высокой молекулярной массы (ВМК) активирует фактор XI. Фактор IХa вместе с фактором VIIIa и фосфолипидами образует ферментный комплекс в присутствии ионов кальция превращает неактивную форму фактора X в активную Ха. Активированная форма фактора X вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс — протромбиназу.

2 стадия свертывания крови Под влиянием активного протромбиназного комплекса протромбин трансформируется в активный фермент тромбин.

3 стадия свертывания крови.

Далее под действием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс можно разделить на три этапа:

• 1. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена фибринопептиды, А и В, оставляя соответственно б и в — цепи, входящие в состав образующего фибрин — мономера.
• 2. Мономерные молекулы соединяются друг с другом бок в бок и конец в конец, вначале образуя димеры, затем тетрамеры и более крупные олигомеры, которые по мере дальнейшего укрупнения трансформируются в волокна фибрина (растворимый фибрин).
• 3. Фибриновая цепь стабилизируется ковалентными связями под действием фермента — фибринстабилизирующего фактора, фактора XIII, благодаря чему фибрин становится нерастворимым. Активация фактора XIII осуществляется тромбином в присутствии ионов кальция.).