Острый тонзиллит. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Инфекционное заболевание, вызываемое, преимущественно, стрептококками и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации и местного воспалительного процесса в месте входных ворот инфекции (на небных миндалинах).

Классификация.

По характеру местного процесса тонзиллиты подразделяют на катаральные, фолликулярные, лакунарные и пленчато-некротические.

По тяжести: 1. Легкие. 2. Среднетяжелые формы. 3. Тяжелые формы.

По течению: 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика.

Опорно — диагностические признаки

• · контакт с больным стрептококковой инфекцией
• · лихорадка
• · синдром интоксикации
• · яркая отграниченная гиперемия ротоглотки
• · наложения на миндалинах в виде нагноившихся фолликулов (при фолликулярном тонзиллите), по лакунам (при лакунарном), а также в виде пленок, возвышающихся над поверхностью миндалин с последующим их отторжением и образованием участков некроза (при пленчато-некротическом тонзиллите).

Лабораторная диагностика.

• 1. Бактериологический метод — посев слизи из ротоглотки на в — гемолитического стрептококка и флору.
• 2. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).
• 3. Экспресс — метод: РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).
• 4. Гематологический метод (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).
• 5. Консультация ЛОР врача.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на боль в горле, повышение температуры, озноб, рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания. Указать дату и степень остроты начала болезни (острое, постепенное), отметить выраженность температуры и симптомов интоксикации, интенсивность болей в горле (сильная, умеренная или слабая). Отразить динамику вышеперечисленных симптомов за время болезни. Выяснить наличие фактора переохлаждения перед заболеванием, предшествующее течение ОРВИ.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, объем полученного лечения (антибиотики, жаропонижающие, местное лечение), его эффективность, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии и стрептококк, их результат. У больных с хроническим тонзиллитом уточнить частоту и особенности обострений, их тяжесть и течение.

Эпидемиологический анамнез. Выявить контакт с бактерионосителем токсигенных коринебактерий дифтерии, с больными тонзиллитом, дифтерией, скарлатиной и другими инфекциями.

Анамнез жизни. Включает сведения о ранее перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях, тонзиллитах, особенностях их течения, профилактических прививках. Обратить внимание на состояние привитости против дифтерии. У больных с некротическим, пленчатым тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом и при тонзиллитах из очага дифтерийной инфекции вынести на лицевую сторону истории болезни сведения о профилактических прививках против дифтерии.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по выраженности симптомов интоксикации, болевого синдрома и местных изменений на слизистой ротоглотки.

При описании кожи обратить внимание на цвет (обычная, бледная, с цианотичным оттенком, с румянцем на щеках), наличие сыпи. Выявить явления склерита и конъюнктивита (катаральный, фолликулярный, пленчатый).

Оценка лимфатических узлов всех групп включает указание их величины в сантиметрах, консистенции (мягкие, эластические, плотные), болезненности (чувствительные, слабо-, умеренно-, резко болезненные). Особое внимание уделить состоянию тонзиллярных, подчелюстных, шейных лимфатических узлов.

Осматривая костно-мышечную систему, обратить внимание на состояние суставов (гиперемия, отечность, деформация), наличие мышечных болей.

При описании органов дыхания оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), наличие отделяемого (серозное, слизистое, гнойное), частоту дыхания в минуту. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая органы сердечно-сосудистой системы, отметить частоту сердечных сокращений, определить границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений, показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости проводится по общепринятой схеме, отмечаются размеры печени и селезенки, их консистенция и болезненность.

Выявить симптомы поражения мочевыделительной системы.

При оценке нервной системы обратить внимание на состояние черепных (особенно IX, X, XII, III пар) и периферических нервов (тонус, сила, сухожильные рефлексы, чувствительность).

Следует подробно описать локальный статус — изменения ротоглотки. Необходимо исключить болевой тризм. Описать состояние слизистой щек и языка. Отметить характер, интенсивность гиперемии (слабая, умеренная, яркая, с застойным оттенком), ее распространенность (отграниченная или разлитая). Определить размеры миндалин (I степень — располагаются за дужками, II степень — доходят до середины расстояния между малым язычком и дужками, III степень — достигают язычка). Провести дифференциацию гипертрофии миндалин (выходят за пределы дужек, бугристые) и отека (рельеф сглажен, стерт, миндалины шаровидной формы). Выявить наличие отека слизистой ротоглотки, его степень (I степень — несколько отечны миндалины и может быть отечен малый язычок, II степень — отчетливо выражен отек миндалин, дужек, малого язычка с переходом на мягкое небо, III степень — резко отечны миндалины, дужки, малый язычок, отек с мягкого неба переходит на твердое). Описать наличие нагноившихся фолликул, наложений, налетов и некрозов на миндалинах и других частях ротоглотки (дужки, малый язычок, мягкое небо), определить их размеры и цвет (бело-желтый, желтый, зеленый, серый), поверхность (гладкая, шероховатая, блестящая, тусклая), расположение наложений и налетов по отношению к поверхности миндалин («минус ткань», «плюс ткань», на уровне ткани). Обязательно попытаться снять наложения и налеты, путем растирания между шпателями определить их характер (гнойный, фибринозный, частично фибринозный). Описать состояние поверхности миндалин после снятия наложения и налетов (кровоточит или нет). Осмотреть заднюю стенку глотки. Отметить реакцию лимфоидных образований («зернистость», «бугристость»), утолщение боковых валиков, наличие слизи. Определить величину тонзиллярных лимфатических узлов в сантиметрах, их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больным дифтерией, бактерионосителем ТКБД, скарлатиной), прививочного анамнеза (привитость против дифтерии), и наличие перед заболеванием фактора переохлаждения или предшествующей и сопутствующей ОРВИ; жалоб больного (боль в горле, повышение температуры, озноб, рвота, головная, суставная и мышечная боли); анамнеза заболевания (острое начало с повышения температуры и других симптомов интоксикации, появления резкой боли при глотании); данных объективного обследования (увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, их болезненность, гиперемия ротоглотки, увеличение миндалин за счет инфильтрации, а не отека, наличие на них патологического выпота).

Острый лакунарный тонзиллит характеризуется обнаружением на миндалинах наложений в виде островков, расположенных минус (-) ткань по лакунам, бело-желтого цвета, легко снимающихся и растирающихся шпателем, отсутствием кровоточивости после снятия наложений.

Для фолликулярного тонзиллита характерно появление нагноившихся, просвечивающих сквозь слизистую фолликулов, желтого цвета в виде островков, не снимающихся шпателем. При вскрытии микроабсцессов на миндалине появляются островки наложений (±) ткань, легко снимающиеся шпателем.

При некротическом тонзиллите островки или сплошные некрозы, располагаются на уровне слизистой миндалины, могут распространяться на другие отделы ротоглотки. В зависимости от глубины поражения некрозы могут быть поверхностными или глубокими, они покрыты тусклыми рыхлыми наложениями либо частично фибринозными налетами, не снимаются шпателем, после их отторжения образуется дефект ткани.

Для пленчатых и пленчато-некротических тонзиллитов характерно формирование тонких налетов, располагающихся на уровне ткани миндалины, частично «плюс» ткань. Возможен отек слизистой и одновременное формирование налетов и некрозов на дужках, малом язычке, мягком небе. При тяжелых формах появляется пастозность или отек подкожной клетчатки вокруг тонзиллярных лимфатических узлов.

Примеры постановки предварительных диагнозов:

" Острый лакунарный тонзиллит, средней степени тяжести" ,

" Острый фолликулярный тонзиллит, легкая форма «,

" Острый пленчато-некротический тонзиллит, тяжелая форма «.

План обследования больного.

• 1. Бактериологический метод — посев слизи из ротоглотки на в — гемолитического стрептококка и флору.
• 2. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).
• 3. Экспресс — метод: РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).
• 4. Развернутый анализ крови.
• 5. Общий анализ мочи.
• 6. Кал, соскоб на яйца глистов.
• 7. Консультация ЛОР врача.

Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз выставляется после получения результатов лабораторного обследования слизи из ротоглотки (обнаружение в-гемолитического стрептококка группы А, патогенного стафилококка, пневмококка и другой патогенной или условно-патогенной микрофлоры, при отрицательном результате исследования на ТКБД), а также при обнаружении воспалительных изменений в анализе периферической крови. Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Кроме того, учитывается динамика клинических симптомов (выраженность и длительность температурной реакции, интенсивность и продолжительность болей при глотании, исчезновение наложений на миндалинах, эпителизация некрозов, сокращение тонзиллярных лимфатических узлов на фоне адекватной антибактериальной терапии). Определяется степень тяжести тонзиллита по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражения слизистой ротоглотки.

Примеры постановки клинического диагноза:

" Острый лакунарный тонзиллит (Streptococcus pyogenes) средней тяжести" .

" Острый пленчато-некротический тонзиллит (Staphylococcus aureus+ Streptococcus pyogenes), тяжелая форма" .

Дневник. В дневнике фиксируется день болезни, день пребывания в стационаре. На поля выносится дата осмотра, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отмечаются жалобы больного, оценивается самочувствие, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации и местного симптомокомплекса. Ежедневно оформляется локальный статус с подробным описанием состояния тонзиллярных лимфатических узлов, наличия или отсутствия отека подкожно-жировой клетчатки и слизистых, выраженности и распространенности гиперемии, характера наложений и налетов. Оценивают динамику выпота на слизистых, указывают продолжительность ангинозного периода. Оценка состояния кожи, дыхательных путей, органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется в случае задержки больного в стационаре более 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.