Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

артериальная гипертензия (У или С) застойная сердечная недостаточность или отек легких (У) перикардит (У) кардиомиопатия (У или С) уремическое легкое (У) ускоренный атеросклероз (С или Д) гипотензия и аритмии (Д).

Дерматологические нарушения

бледность (У или С) гиперпигментация (У, С или Д) зуд экхимозы (У или С) уремический озноб (У).

Желудочно-кишечные нарушения

анорексия (У) тошнота и рвота (У) уремический запах изо рта (У) гастроэнтерит (У) язва желудка (У или С) желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д) гепатит (Д) рефрактерный асцит при гемодиализе (Д) перитонит (Д).

Гематологические и иммуннологические нарушения

нормоцитарная, нормхромная анемия © лимфоцитопения © геморрагический диатез (У или Д) повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С) спленомегалия и гиперспленизм © лейкопения (Д) гипокомплементемия (Д) Все указанные нарушения полностью устраняются в случае успешной трансплантации почки. Символ (У) — улучшение на фоне диализной терапии, (С) — стойкие нарушения, продолжающие существовать на фоне лечения диализом, (Д) — диализные нарушения, те которые развиваются только на фоне диализной терапии.

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика ХПН.

Лечение некоторых синдромов ХПН Анемия Целевой уровень гемоглобина — 110−120 г/л, для молодых, сохраняющих активность пациентов 120−130 г/л. Начальная доза эритропоэтинов (альфа или бета) около 100 ЕД/кг/нед. Препараты вводятся подкожно.

Препараты железа назначаются при уровне ферритина крови менее 100 мкг/л. При мальабсорбции назначаются парэнтеральные препараты железа (в/в).

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса В первую очередь диета, исключающая продукты богатые фосфором.

На начальных этапах, для профилактики, при сниженном уровне кальция в крови возможно применение альфакальцидола (активная форма витамина Д3) в дозе 0,25 — 1,0 мкг/сут.

При повышение уровня фосфора в крови рекомендуется применение фосфат-биндеров. Препараты солей металлов токсичны для организма.

Единственный фосфат-биндер из используемых в практике, разрешенных в России, это ренагель (севеламер). Доза варьирует от 800 до 4000 мг, максимальная суточная доза — 7 г. Дозу подбирают с учетом концентрации фосфатов в сыворотке крови (необходимое снижение до 1,76 ммоль/л и ниже).

При выраженном вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ более 300 пг/мл), повышенном уровне кальция в крови, применяются так называемые кальций-миметики (некальциемические аналоги витамина Д — парикальцитол, цинакальцет. Целевой уровень паратгормона — 150−300 пг/мл. Снижение ниже целевого уровня чревато развитием адинамической болезни костей.

Гиперкалиемия Диета с ограничением продуктов богатых калием.

Отмена препаратов, повышающих уровень калия в крови (ИАПФ, БРА II, анатагонисты ренина и верошпирона).

Прием петлевых диуретиков.

При жизнеугрожающих состояниях и невозможности начать гемодиализ, инфузии 5% раствора глюкозы с инсулином в расчете 1 ЕД на 4 г глюкозы, инфузии солей кальция 10%-10,0 (глюконат, хлорид) на физрастворе 100 мл.

При невозможности удержать уровень калия ниже 6,0 ммоль/л на консервативной терапии — гемодиализ.

Артериальная гипертензия На начальных этапах предпочтение отдается ИАПФ, БРА II, в связи с их нефропротективных эффектом. Возможно их применение при уровне калия в крови менее 5,0 ммоль/л, при уровне калия 5,0−5,5 возможно применение этих препаратов на фоне гипокалиевой диеты. Если при применении этих групп препаратов уровень креатинина повышается более чем на 50% - препараты отменяются, при повышении 30−50% - уменьшается вдвое.

В настоящее время ведутся исследования по подтверждению нефропротективных, антипротеинурических эффектов прямого антагониста ренина (алискирен) и антагониста альдостерона (эплеренон).

Как правило АГ при заболеваниях почек и почечной недостаточности носит стойкий высокий характер и требует применение комбинированной антигипертензивной терапии.

Антагонисты кальциевых каналов: предпочтение отдается III поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция (можно в любую стадию), и недигидропиридиновым АКК — противопоказаны при брадиаритмиях, WPW-синдроме.

Бета-адреноблокаторы: применение при ХПН возможно, ограничением служит — брадикардии (появляющиеся при гиперкалиемии).

Диуретики: тиазидные и тиазидоподобные диуретики — резко снижается эффективность при снижении относительной плотности мочи, поэтому применение их при ХПН нецелесообразно. Петлевые диуретики — применяются при признаках гипергидратации, гиперкалиемии, невозможности применения других групп препаратов. Следует помнить, что торасемид в меньшей степени выводит калий, чем фуросемид.

Агонисты имидазолиновых рецепторов I2 — препараты центрального действия: широко применяются в начальной и консервативной стадии, при СКФ менее 10−15 мл/мин препарат кумулируется в крови, вызывая неконтролируемую гипотензию, поэтому в терминальной стадии без диализа не применяется.

Альфа-адреноблокаторы: применяются при невозможности применения других препаратов. Не рекомендуется комбинировать с бета-адреноблокаторами.

Вторичная подагра Диета с пониженным содержанием пуринов. Применяется аллопуринол, но в уменьшенной дозе. Максимальная суточная доза 150 мг.

Уменьшение азотемии Малобелковая диета: I-III стадия ХБП — 1 г/кг/сут, IV стадия — 0,8 г/кг/сут, V стадия — 0,6 г/кг/сут. На фоне малобелковой диеты (0,6 г/кг/сут) применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот — кетостерил из расчета 1 табл. На 5 кг массы тела.

Показания к программному гемодиализу (плановому).

• — уровень креатинина более 600 мкмоль/л;
• — СКФ менее 10 мл/мин;
• — калий крови более 6,0 ммоль/л на фоне калийснижающей терапии;
• — суточный диурез стойко менее 800 мл/сут;
• — гипергидратация и неконтролируемая артериальная гипертензия;
• — уремическая полинейропатия;
• — метаболический ацидоз;
• — белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм.

Также гемодиализ может проводиться по экстренным показаниям при быстром усугублении ПН.

Абсолютные противопоказания к гемодиализу:

• — злокачественные новообразования с множественными метастазами;
• — заболевания ЦНС, психические расстройства, слабоумие;
• — наличие кровотечения.