Медицинское страхование. 
Маркетинг в страховании

Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Различают два основных вида медицинского страхования — обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или; в связи с болезнью.

Объектом медицинского страхования является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая организация и медицинское учреждение.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой организацией, имеющей право на проведение медицинского страхования, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» любой гражданин Российской Федерации имеет право:

• · на обязательное и добровольное медицинское страхование;
• · выбор медицинской страховой организации;
• · выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• · получение медицинской помощи на всей территории российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• · получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• · предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• · возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

• · страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• · застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
• · Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
• · страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• · медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

То есть в качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования:

• · средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
• · средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• · личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;
• · доходы от ценных бумаг; кредиты банков и другие кредиты;
• · иные источники, не запрещенные законодательством.

Объем медицинской помощи, предусмотренный программой обязательного медицинского страхования, включает в себя:

• · обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• · лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• · лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• · оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• · организацию профилактических мероприятий для детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• · оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющим детей до 3 лет, ветеранам войны;
• · выдачу медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями, включенными в программу льготного обслуживания).

Добровольное медицинское страхование — система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, представляющая собой дополнение к обязательному медицинскому страхованию.

Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан.

Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

Спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется желанием получить более качественную и специализированную помощь и высокий уровень обслуживания.

Правила ДМС устанавливают общие условия страхования, в которых раскрываются:

• · объект и предмет страхования, страховой случай;
• · субъекты страхования;
• · объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ — условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;
• · страховая премия и порядок ее расчета;
• · порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;
• · порядок и условия предоставления медицинской помощи и ее оплаты. Правила ДМС имеют методические и организационные особенности по сравнению с другими видами страхования.