История жизни (anamnesis vitae)

Родилась в 1952 году в г. Минск здоровым, доношенным ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В 1969 г. закончила школу. После школы поступила в железнодорожное училище, по окончании которого работала агентом по розыску грузов на станции Шабаны до 1993 г., когда ей была выставлена II гр. инвалидности в связи с основным заболеванием. Профессиональные вредности — вибрация, шум, стресс. Замужем, имеет двоих сыновей (30 и 20 лет).

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в 1973 г. — мастит, в 1986 г. — инфекционный эндокардит. Венерические заболевания отрицает. Сахарный диабет, туберкулёз, вирусный гепатит отрицает.

Вредные привычки: отсутствуют.

Проживает вместе с мужем и младшим сыном в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение удовлетворительное. Режим питания соблюдает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергические реакции на препараты железа (отек Квинке).

Гемотрансфузий не было.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Рост 173 см., вес 75 кг.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, нормальной влажности, без видимых высыпаний. Температура в подмышечной впадине +36,6^оС. Видимые слизистые бледно-розовые. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа.

Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки над m. biceps brahii 3 см, под углами лопаток 2 см. На момент курации видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме. Суставы обычной конфигурации, припухлости и деформации не отмечается, при пальпации болезненности и местного повышения температуры над областью суставов отсутствует.

Тип дыхания грудной. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Пальпация: грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует, межреберные промежутки нормальных размеров.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Границы легких:

Подвижность нижнего легочного края:

• · по среднеключичной — справа на вдохе — 3 см, на выдохе — 3 см, суммарно — 6 см
• · по средней подмышечной — справа на вдохе — 4 см, на выдохе — 4 см, суммарно — 8 см
• · по средней подмышечной — слева на вдохе — 4 см, на выдохе — 4 см, суммарно — 8 см
• · по лопаточной — справа на вдохе — 3 см, на выдохе — 3 см, суммарно — 6 см
• · по лопаточной — слева на вдохе — 3 см, на выдохе — 3 см, суммарно — 6 см

Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей справа — 3 см, слева — 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет.

Бронхофония отрицательная, голосовой шум симметричный с обеих сторон.

При осмотре верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнаружи от l. mediаclavicularis: ограниченный, резистентный, высокий. Сердечный толчок не определяется. Отмечается видимая пульсация сонных артерий (пляска каротид).

При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Граница относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье 4 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье 11 см влево от l. mediana ant.

III межреберье 6.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье 3 см влево от l. mediana ant.

Сосудистый пучок 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца;

Верхняя в IV межреберье.

Аускультативно: ЧСС 86 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте и в точке БоткинаЭрба, систолический шум на верхушке, диастолический шум на аорте. АД 140/70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях и тыльных артериях стоп. Патологических изменений со стороны вен нет.

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Зубы санированы. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований передней брюшной стенке не определяется.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота.

При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка в виде валика, лежащего на 2 см выше пупка, безболезненна, сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного смещаемого в пределах 2 см, слепая кишка диаметром 2−3 см, умеренно напряженная, при надавливании безболезненная, урчащая.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, безболезненного, не урчащего.

Перкуссия: над кишечником определяется тимпанический звук, притупления в отлогих местах нет.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dextra на уровне VI ребра.

Нижняя граница печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см.

Границы печени по Курлову:

l. medioclavicularis dextra 11 см;

l. mediana anterior 10 см;

левая реберная дуга 8 см.

При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный. При пальпации область проекции желчного пузыря безболезненна. Перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axillaris media — длина 7 см, ширина 5 см; не пальпируется.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез 1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в точках выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричны, средней живости. Патологических рефлексов не наблюдается. Вегетативная сфера: дермографизм розовый.