Средства для лечения заболевании желчного пузыря и желчевыводящих путей

В центре патологии желчного пузыря н желчных путей находятся желчнокамснная болезнь н ее осложнения. Последние представлены преимущественно нарушениями оттока желчи и обусловленными тем самым воспалительными процессами. Устранение препятствия к оттоку желчи составляет прерогативу хирургов, а лечение воспалительных процессов достигается в основном с помощью антибактериальных средств. Последние лишены в данном плане строгой специфичности, а поэтому не будут нами здесь рассматриваться.

К числу наиболее широко используемых при билиариой патологии лекарственных средств относятся желчегонные. Однако вопреки этому их применение лишено строгих научных обоснований, а некоторыми авторами расценивается как наследие средневековья, когда всяческими способами стремились удалить, изгнать вредоносное начало из организма. Тем нс менее приходится считаться с реальностью и уделить внимание характеристике желчегонных препаратов.

Сюда относятся лекарственные агенты, стимулирующие виеш-несекреторную функцию печени и увеличивающие выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Их условно делят на 2 группы: усиливающие секрецию желчи (холеретические средства) и способствующие выделению желчи в кишечник (холекинети-ческие средства). Последние, в свою очередь, представлены двумя группами веществ: гиперкинетическими средствами (вызывающими сокращение желчного пузыря) и гипокинетическими (устраняющими спазм сфинктеров желчных протоков). В связи с тем, что у некоторых средств сочетаются различные виды активности, целесообразно выделить третью группу, включающую препараты, сочетающие указанные свойства.

Фармакологическая классификация желчегонных средств.

Холерегики оказывают влияние на секреторный механизм желчеобразования за счет усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях, причем действие опосредовано участием солей желчных кислот, синтез которых увеличивается благодаря повышению содержания плотного остатка желчи под влиянием холе-ретиков, Наблюдаемое при этом повышение хелато-холестерино-вого коэффициента является фактором, предупреждающим выпадение холестерина желчи в осадок и образование камней. Эти теоретические обоснования лишь в малой степени находят клиническое подтверждение. В доступной литературе и немалом личном опыте мы не смогли найти убеждающих доказательств способности этих средств предотвращать или замедлять процесс камне-образования. Сказанное кажется тем более обоснованным, что за последние десятилетня появились литолитические препараты, безусловно, наделенные свойством не только препятствовать камнеобразованию. но и растворять уже возникшие холестери-новые конкременты.

Холекинетики усиливают выделение желчи преимущественно благодаря специфическому раздражению интерорецепторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит поступление в кровь холецистокинина — гормона, контролирующего кинетику желчного пузыря и сфинктера Одди. Тем самым ликвидируется застой желчи в протоках и желчном пузыре, что гипотетически должно способствовать удалению из них инфекции и стиханию воспаления. Однако при наиболее тяжелых его формах применение холекинетиков противопоказано, а при легких клинический эффект не отличается убедительностью. Одновременно отметим, что при затруднении к продвижению желчи по магистральному желчному протоку назначение любых желчегонных средств увеличивает несоответствие между током желчи и просветом холедоха, а поэтому противопоказано. Об этом, к сожалению, врачи подчас забывают.

Анализ состава некоторых холеретиков убеждает, что в обычно назначаемых дозах по 1 таблетке 3 раза в день им вообще едва ли присущ какой-либо фармакологический эффект. Сказанное, в частности, относится к широко используемому аллохолу. Следует присоединиться к авторам, утверждающим, что на прием следует употреблять не менее 3−4 его таблеток. Вызывает сомнение и антибактериальная активность in vivo никодина, и во всяком случае при отчетливо выраженном воспалении билиарных путей на него не следует возлагать лишних надежд. Or ни в коем случае не может заменять собственно антибактериальные препараты. Вряд ли является случайным, что в зарубежной литературе использованию холеретических средств сейчас почти не уделяется места.

Исходя из отстаиваемого нами и другими авторами представления о тесной связи холецистита и холангита с желчнокаменной болезнью, необходимо предостеречь от стандартного назначения при хронических их формах холекинетических средств. Последние способны спровоцировать миграцию камней и обструкцию ими желче-выводящих путей. Более обоснованно назначение этих средств при бескаменных хронических холециститах, которые, впрочем, далеко не столь часты, как это утверждают некоторые авторы.

Совершенно иной оценки заслуживает клиническая полезность средств, растворяющих холестериновые камни. Изыскание относящихся сюда препаратов, несомненно, относится к весомым достижениям медицины. Правда, растворению с помощью лито-литических средств — хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот — поддаются лишь холестериновые конкременты, размером не более 1−1,5 см. Тем не менее, особенно при высоком операционном риске, применение литолитических агентов является подчас единственным эффективным методом лечения.

Хенодезоксихолевая кислота назначается в дозе 15 мг/кг, а урсодезоксихолевая — вдвое меньшей. Основной курс лечения составляет 6−12 мес, а поддерживающая терапия-до 2 лет. Литолитические средства, даже при многомесячном применении, не вызывают серьезных побочных явлений.

Хенодезоксихолевая кислота иногда провоцирует диарею, тогда как урсодезоксихолевой это не свойственно.

В последнее время предложены новые литолитические препараты, в том числе амиды диоксиметиденхолановой кислоты, особенно содержащие циклопропильное кольцо, соединенное с амидной связью. Они отличаются большей активностью по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой. Едва ли можно сомневаться, что со временем появятся и другие более эффективные литолитические средства, в том числе оказывающие воздействие не только на холестериновые камни.

Из изложенного следует, что различные желчегонные препараты отнюдь не следует широко использовать при билиарной патологии. Не говоря о сомнительных целительных достоинствах, недифференцированное применение этих средств способно нанести ущерб больным, вплоть до провокации жизнеопасных осложнений.

Естественно ожидать, что столь скептическая оценка широко применяемых средств лечения болезней желчного пузыря и желчных путей способна вызвать возражения. Не вступая в дискуссию, мы склонны лишь предложить возможным оппонентам привести результаты контролируемых исследовании, убедительно обосновывающих эффективность данных средств при отдельных формах билиарной патологии. Вопреки настойчивым поискам, мы таких сведений в доступной литературе не нашли, а декларации не могут служить заменой фактам.