Комплексная терапия. 
Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом

Комплексная терапия сепсиса проводилась согласно Международным рекомендациям терапии сепсиса (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012) [148].

Хирургическая санация очага инфекции выполнялась по показаниям в необходимом объеме.

Начало интенсивной терапии в течение первых 6 часов с целью достижения:

• · ЦВД 8 — 12 мм. рт. ст.;
• · АДср? 65 мм. рт. ст.;
• · Темп диуреза? 0,5 мл/кг/час;
• ? ScvO2 (SvO2) ?70% (?65%).

Целью инфузионной терапии являлось достижение и поддержание указанных целевых значений ЦВД, АДср, темпа диуреза и SvO2. Начальный состав инфузионной терапии в соотношении 1:3 состоял из гидроксиэтилкрахмалов с молекулярной массой 130 Д и степенью замещения 0,4 (волювен 130/0,4 в дозе до 33 мл/кг/сут) и сбалансированных кристаллоидов (йоностерил, плазма-лит в дозе до 40 мл/кг (согласно инструкции по применению препарата)).

В случае, если на фоне проводимой инфузионной терапии уровни SvO2, ЦВД, АД ср. оставались ниже целевых, в комплекс интенсивной терапии включалась катехоламиновая поддержка норадреналином и/или добутамином в индивидуально подобранной дозе.

Антибактериальная терапия во всех группах проводилась унифицировано. Назначение антибактериальных препаратов выполнялось в течение 1-го часа после выявления сепсиса. Начальная эмпирическая антибактериальная терапия проводилась карбапенемами (меропенем в дозе 1 г 3 р/сут) в режиме внутривенной инфузии в течение 30 мин. С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в плазме крови, его инфузия проводилась по окончании сеанса ВВГДФ — каждые 8 часов. Всем пациентам проводили регулярную ежесуточную оценку клиренса креатинина с целью подбора безопасной дозы препарата. Смена антибактериальной терапии проводилась согласно результатам микробиологических исследований сред больного (моча, кровь, отделяемое дренажей, секрет трахеобронхиального дерева) с выявлением чувствительности полученной флоры к антибактериальным перпаратам.

Искусственная вентиляция лёгких проводилась в рамках концепции.

«безопасной ИВЛ». Всем пациентам ИВЛ проводилась на аппаратах Drager. У всех пациентов применялся режим с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях — BIPAP. Начальный уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) составлял 10 см. вод.ст. Соотношение вдох: выдох составляло 1:1,5. Уровень дыхательного объема составлял 6 — 8 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм.вод.ст., рампообразный профиль инспираторного потока.

Уровень головного конца кровати составлял 30 — 45°. Всем пациентам проводили кинетическую терапию: по 2 часа на каждом боку, до 4 часов — на животе (в зависимости от тяжести состояния пациента, развития отрицательных эффектов положения).

При развитии у пациента сепсис-индуцированного острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) применялись более высокие уровни ПДКВ. Кроме того при тяжелой гипоксемии применялся рекрутмент альвеол, а рамках концепции «открытых легких». Постепенное увеличение ПДКВ на 2 см. вд.ст, пикового давления на 2−3 см. вод.ст. каждые 10 вдохов до достижения роста динамической податливости легких на 20−30%, роста дыхательного объема и сатурации смешанной венозной крови. Максимальные значения, при которых достигался данный эффект составили 25 см. вод.ст. для ПДКВ и 45 -50 см. вод.ст. для пикового инспираторного давления Pinsp). Далее выполняли снижение ПДКВ и Pinsp на 2−3 см. вод.ст. каждые 10 вдохов до снижения дыхательного объема, легочного комплайнса и сатурации («давление закрытия альвеол»). Конечные параметры ПДКВ устанавливали на 2−3 см. вод.ст. выше «давления закрытия альвеол», Pinsp устанавливали до достижения дыхательного объема 6−8 мл/кг.

С целью профилактики стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначали блокаторы протоновой помпы (лосек) в дозе 8 мг/час в режиме непрерывной инфузии.

Низкомолекулярные гепарины включались в комплекс интенсивной терапии по схеме профилактики тромбообразования 0,4 — 0,6 мл в зависимости от массы тела пациента виде подкожной инъекции 1 р/сут. Применялась эластическая компрессия нижних конечностей.

Всем пациентам по возможности проводили раннее энтеральное (Нутризон Энергия) и/или парентеральное питание (Нутрифлекс, Кабивен) с обеспечением энергетической потребности 30 ккал/кг/сут. В программу парентерального включали омега-3-жирные кислоты (Омегавен) 2 мл/кг/сут, глутамин (Дипептивен) в дозе 0,3−0,4 г/кг. У всех больных уровень гликемии гликемии поддерживался не более 10 ммоль/л.

В комплекс терапии у больных 2-й и 3-й групп были включены методы экстакорпоральной гемокоррекции, а именно продленная (непрерывная) ВВГДФ.

У пациентов 2-й группы показанием к началу проведения ВВГДФ являлись так называемые «почечные» показания — стадия Injury острого почечного повреждения по классификации RIFLE. У пациентов 3-й группы ВВГДФ проводили по «внепочечным» показаниям — согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO.

ВВГДФ выполняли на аппарате «Prismaflex» (Gambro-Hospal) в режиме постдилюции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4 (Gambro-Hospal), сет Prismaflex HF 1400. Сосудистый доступ осуществлялся путем катетеризации преимущественно бедренной вены, реже внутренней яремной. Применяли двухпросветный гемодиализный катетер для сосудистого доступа Arrow CS-15 122-F длиной 20 см. Замена сета проводилась каждые.

• 8 часов. Скорость кровотока через фильтр составляла 200 мл/мин. Общая скорость гемодиафильтрации, создаваемая замещающим и диализирующим потоками составляла 45−50 мл/кг/час. Соотношение растворов замещения/диализата подбиралось индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия острого почечного повреждения, степени электролитных нарушений и составляла для диализата 12−24 л/сут, для замещающего раствора 60−96 л/сут. Антикоагуляция осуществлялась гепарином в дозе 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Длительность проведения ВВГДФ зависела от эффективности проводимой терапии. Средняя длительность ВВГДФ у пациентов 2-й группы (медиана, кваритили 25% и 75%) составила 80 (52 — 139) часов, у пациентов 3-й группы —
• 78 (39 — 124) часов.