Гипертензионный синдром при перинатальных поражениях ЦНС

На современном этапе развития неонатологии и детской неврологии одной из актуальных проблем является гипертензионно-гидроцефальный синдром у новорожденных детей. Это обусловлено несколькими причинами: во-первых, данный синдром полиэтиологичен, во-вторых, ГГС сопровождается значительными нарушениями гемои ликвородинамики, которые усугубляют гипоксию и в некоторых случаях способствуют развитию отека головного мозга с последующими нарушением витальных функций и, возможно, летальным исходом. У ребенка с ГГС, в дальнейшем могут формироваться стойкие психоневрологические нарушения, требующие продолжительного лечения и значительных материальных затрат. Для практического врача важно иметь представление о клинико-диагностических особенностях ГГС, так как необходимо точно знать, с какой патологией он имеет дело: гипертензия ли это, обусловленная гипоксически-ишемическим, травматическим, геморрагическим повреждением ЦНС, или это приобретенная либо врожденная форма гидроцефалии, характеризующаяся стойким нарушением ликвородинамики и требующая быстрого уточнения диагноза и постановки вопроса о проведении нейрохирургического вмешательства, или это патология обусловленная функциональными или органическими соматическими расстройствами (сердечной, дыхательной или печеночной недостаточностью). В последнем случае необходимо привлечение соответствующих специалистов и проведение терапевтического лечения.

Наиболее частым синдромальным диагнозом перинатального поражения нервной системы является гипертензионный синдром. У новорожденных и детей раннего возраста он рассматривается как полиэтиологический клинический симптомокомплекс, характеризующийся различной степенью выраженности внутричерепной гипертензии и полиморфизмом неврологических симптомов. Тем не менее, несмотря на его хорошо известную клинико-неврологическую картину, по-прежнему ряд детей формируют по мере роста ребенка отклонения в нервно-психическом развитии. Это отмечено даже в тех случаях, когда на этапе родильного дома клиническая картина гипертензионного синдрома не вызывала тревоги и была минимальной. Гипертензионный (гипертензионно-гидроцефальный) синдром — повышенное внутримозговое давление. Такой синдром обусловлен накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) под оболочками и в желудочках мозга. Он возникает в результате препятствия оттоку, избыточного образования и нарушения обратного всасывания ликвора. К причинам гипертензионно-ликворного синдрома можно отнести: неблагоприятное течение беременности и родов, глубокая недоношенность, ишемическое повреждение мозга, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции, врожденные пороки развития головного мозга и др. Клинические признаки гипертензионного синдрома у детей — сильные приступообразные головные боли, которые заканчиваются рвотами.

При обследовании больного ребенка определяется расширение желудочковой системы головного мозга, которое выявляется при помощи УЗИ головного мозга, а также, при помощи данных эхоэнцефалопатии, регистрируется повышение внутричерепного давления. В более тяжелых случаях к симптомам гипертензионного синдрома можно отнести непропорциональное увеличение размеров мозговой части черепа, а иногда, в случае одностороннего патологического процесса, может наблюдаться асимметрия головы. Если у ребенка нормальная окружность черепа, нет изменений при проведении компьютерной томографии, но есть клинические проявления и отек зрительного нерва на глазном дне, то это состояние обозначается термином «гипертензионный синдром». Если при нейросонографии и компьютерной томографии мозга выявляется расширение желудочковой системы (вентрикуломегалия), но нет клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного давления, то это состояние обозначается термином «гидроцефальный синдром». Окружность черепа при этом может быть не только не увеличена, но и уменьшена вследствие атрофии головного мозга. Такая гидроцефалия расценивается как нормотензивная (пассивная) и не требует дегидратационного лечения. Если увеличение ликворных пространств сопровождается клиническими проявлениями повышения внутричерепного давления, то такая гидроцефалия расценивается как активная и требует дегидратационного или оперативного лечения (вентрикуло-перитонеальное шунтирование).

Неотложная помощь.

• 1. Приподнять голову под углом 30°.
• 2. Дегидратационная терапия с применением:
  • · 1% раствор лазикса в/м в дозе 0,1 мл/кг в сутки;
  • · глицерин 0,5—1 г/кг внутрь с фруктовым соком;
  • · 25% раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг;
  • · диакарб внутрь в дозе 40—60 мг/кг в сутки в 2—3 приема.

Дегидратирующие препараты обязательно сочетают с препаратами калия (3% калия хлорид, панангин, аспаркам). Легкий дегидратирующий эффект дают микстура магнезии с цитралью по 1 чайной ложке 3 раза в день или эуфиллин по 0,003—0,005 г 1—2 раза в сутки. Госпитализация при декомпенсации в неврологическое отделение.

В Смоленской областной клинической больницы были проведены исследования, целью работы являлось изучение особенностей течения гипертензионного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от тяжести проявления его и имеющихся соматических заболеваний. Вся работа осуществлялась только в поликлинических условиях, с момента поступления детей из родильного дома под наблюдение участкового врача педиатра с последующим привлечением невролога. Обследовано 128 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в виде гипертензионного синдрома, различной степени тяжести, поступивших под наблюдение педиатра. В соответствии с основным клиническим синдромом и степенью его тяжести было выделено 3 группы больных. Первую группу, контрольную, составил 21 ребёнок с перинатальным гипоксическим поражением мозга лёгкой степени. Эти дети не имели патологических изменений при нейросонографии (исследование выполнялось в родильном доме). Во вторую группу вошло 58 детей с вентрикуломегалией I, II степени выраженности, но без структурных нарушений мозга. Данный диагноз также был установлен в родильном доме. В третью группу отнесены 49 пациентов, имеющих вентрикуломегалию I, II степени в сочетании с поражением мозговой ткани по данным нейросонографии.

Методы исследования: общепринятые методики клинического и лабораторно-инструментального обследования детей раннего возраста. Нейровизуализация мозга проводилась повторно в амбулаторных условиях с помощью нейросонографии и, по показаниям, использовалась рентгеновская компьютерная томография при нарастающей клинической неврологической картине, в виде сохранения судорожного синдрома, мышечной гипотонии, выраженных вегето-висцеральных проявлениях, задержке нервно-психического развития более двух эпикризных сроков по двум и более показателям. Все дети регулярно, в соответствии с имеющимися у них соматическими заболеваниями и с учетом тяжести поражения центральной нервной системы, находились на диспансерном наблюдении у специалистов различного профиля, получая реабилитационные мероприятия в различном объеме медицинской помощи. По показаниям они проходили обследование у врача-генетика. Пациентам при необходимости проводилось дополнительно, индивидуально клинико-функциональное обследование, согласно выявленной патологии. Важным показателем для диагностики гипертензионного синдрома является давление спинно-мозговой жидкости при люмбальной пункции (норма у новорожденных 50—100 мм вод. ст.). При гипертензионном синдроме ликворное давление у новорожденных может повышаться до 200—300 мм вод. ст. Состав спинно-мозговой жидкости зависит от особенностей патологического процесса, в результате которого он возник, характера течения синдрома, стадии его развития. Чаще наблюдается нормальный состав ликвора (70%), встречаются клеточно-белковая (26%) или белково-клеточная (4%) диссоциации. Наряду с клиническими, офтальмологическими и ликворо-логическими данными для диагностики ГГС большое значение имеет нейросонографическое исследование, при котором диагностическими особенностями являются расширение (92%) и углубление (74%), асимметрия (18%) боковых желудочков и их рогов, расширение межполушарной щели (20%).

Наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее выраженную клиническую картину изменений в состоянии здоровья дети имеют в остром периоде перинатального поражения, на первом месяце жизни. Причём, тяжесть состояния коррелирует с характером церебральных расстройств. Дети с минимальными проявлениями гипертензионного синдрома после выписки из родильного дома, как правило, имели повышенную нервно-рефлекторную возбудимость, что проявлялось нарушением длительности сна, его поверхностным характером. По физическому развитию к месячному возрасту они не отставали от здоровых малышей. У пациентов 2 группы с гипертензионным синдромом к концу первого месяца жизни достоверно чаще, чем в контрольной группе, отмечалось отставание в росте (34,5%, р<0,05). Они были подвержены заболеваниям органов дыхания (39,5%, р <0,05) и мочеполовой сферы (12,1%, р<0,05). Со стороны нервной системы у них преобладал синдром угнетения центральной нервной системы (р<0,001) в виде мышечной гипотонии. Значительно реже отмечался судорожный синдром (р<0,05). У детей с гипертензионным синдромом со структурными нарушениями мозга по нейросонографии к концу острого периода также, как и у пациентов второй группы, отмечалось отставание в росте (32,7%, р<0,05). Болезни органов дыхания у них регистрировались часто среди всех наблюдаемых пациентов (53,1%, р<0,001). Заболевания мочеполовой сферы выявлялись на таком же уровне, как и во второй группе (10,2%-р<0,05). Из неврологических синдромов были характерны: угнетение центральной нервной системы (28,6%, р<0,001), мышечная гипотония (20,4%, р<0,001). Стойкий судорожный синдром встречался у 8,2% детей (р<0,05). В соматическом плане от остальных наблюдаемых пациентов, их отличало то, что у них достоверно чаще отмечались расстройства сердечно-сосудистой системы (42,9%), а также изменения со стороны крови в виде снижения количества лейкоцитов (32,7%, р<0,001) и эритроцитов (40,8%) по сравнению с возрастными показателями. В раннем восстановительном периоде дети первой группы не отличались от здоровых детей. Малыши из второй группы с гипертензионным синдромом по-прежнему, отставали в росте (27,6%, р<0,05). Именно в этот период наблюдения у каждого третьего из них отмечались расстройства желудочно-кишечного тракта. Это проявлялось у них в виде рвот, срыгиваний, метеоризма, запоров, поносов (р<0,05). Как правило, при этом у детей также развивалась анемия (р<0,05). Пациентов с гипертензионным синдромом со структурными нарушениями мозга в этот период отличала еще большая встречаемость (до 40% детей) расстройств желудочно-кишечного тракта (р<0,005), анемии (34,7%-р<0,05), а также болезней мочеполовой системы (12,2%-р<0,05). На 2−3-м месяцах жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС начинают доминировать репаративные процессы, происходит так называемая ложная нормализация в состоянии здоровья. У наблюдаемых больных, в этом периоде также отмечено уменьшение выраженности неврологических расстройств во второй и третьей группах. При этом среди них уменьшились в 4 раза нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта (р<0,05). Во второй группе наблюдения сократилось в два раза количество детей с дефицитом массы тела (р<0,05), чего не происходило с детьми из третьей группы (каждый второй отставал в физическом развитии). Одновременно у детей из первой группы наблюдения (12,2%) в этот период зарегистрированы расстройства функционального характера деятельности сердечно-сосудистой системы (р<0,05). Во второй группе увеличилось количество детей с анемией (до 29,3%, р<0,05), с проявлениями аллергии (с 17,2% до 37,9%, р<0,05). С аллергическими реакциями детей в третьей группе выявляется уже до 40,8%(р<0,005). Можно говорить, что для всех детей характерно снижение количества лейкоцитов в крови (р<0,001). В позднем восстановительном периоде (к 3 месяцам жизни) дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом 2 группы достоверно чаще, по сравнению с пациентами контрольной группы, отставали в физическом и психомоторном развитии (р<0,05). Чаще у них отмечалась задержка формирования статико-моторных функций (55,2%, р<0,001), отставание на 2 и 3 эпикризных срока психо-предречевого развития (10,3% детей). У 53,4% детей имелся синдром двигательных нарушений. У каждого второго ребенка выявлялись аллергические реакции (р<0,05). Достоверно чаще у них регистрировались и заболевания органов дыхания (81%-р<0,001), расстройства желудочно-кишечного тракта (29,3%-р<0,05), по сравнению с острым восстановительным периодом. Более 70% детей с гипертензионным синдромом третьей группы отставали в физическом и психомоторном развитии в позднем восстановительном периоде. Задержка формирования статико-моторных функций характерна для них у 55,1% детей (р<0,001). Отставание в психо-предречевом развитии на 3 эпикризных срока выявлено у 10,3% детей (р<0,05). Повышение мышечного тонуса диагностировалось в 42,9% случаев, что чаще встречается по мере роста ребенка (р<0,005). Болезни органов дыхания отмечены у 89,8% детей. У них сохраняются также частые нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (42,9% детей). Анемия средней степени тяжести встречается у каждого третьего ребенка, а лейкопения выявляется у 89% детей. Начиная с четвёртого месяца жизни, мы констатировали ухудшение в состоянии здоровья пациентов второй и третьей групп, чего не произошло с детьми контрольной группы. Больные второй и третьей групп в этом периоде стали еще больше и чаще отставать в статико-моторном развитии (до 55,2% во второй и 55,1% в третьей группах, р<0,001). Одновременно выражено нарушение в психо-предречевом развитии до 27,6% детей второй и 30% третьей группы. Среди пациентов второй и третьей групп увеличилось количество детей с расстройствами сердечно-сосудистой системы (до 65,5% (р<0,001) во второй группе и 67,3% (р<0,05) в третьей) и с заболеваниями органов дыхания (р<0,001).

Все выше сказанное необходимо учитывать при организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с повреждениями центральной нервной системы в целях повышения эффективности на этапах медицинского обслуживания. Требуется организация одновременной реабилитации как психо-неврологического развития ребенка, так и повышения уровня соматического здоровья. Пациентам, у которых был диагностирован гипертензионный синдром, наряду с терапией имеющихся соматических заболеваний, комплексно проводилось лечение с использованием диакарба и ноотропных средств. Препараты назначались в общепринятых дозировках, рекомендуемых клиническими фармакологами. Особенность состояла в том, что в одних случаях лечение начиналось в остром периоде, (на первом месяце жизни), а в других (по независящим от врача обстоятельствам) — только в восстановительном периоде. На первом месяце жизни получили диакарб 14 пациентов второй группы и 27 — третьей группы. Гидроцефалия (вентрикуломегалия), как исход перинатального поражения ЦНС у больных второй группы, получавших диакарб на первом месяце жизни, сформировалась у 14,3% человек, у детей без данной терапии у 56,8% (р<0,001). Среди пациентов второй группы, получавших диакарб на первом месяце жизни, задержка общей моторики на втором году жизни не регистрировалась. Отставание в тонкой моторике наблюдалось у 14,3% детей, задержка психо-речевого развития — у 21,4% пациентов. При отсутствии лечения диакарбом на первом месяце жизни у детей задержка общей моторики отмечалась у 22,7% детей с гипертензионным синдромом (р<0,001). Задержку тонкой моторики, как и психо-речевого развития, также имело достоверно больше пациентов без лечения диакарбом (р<0,05). У пациентов третьей группы на фоне терапии диакарбом гидроцефалия развилась у 37% больных, получавших препарат в остром периоде, и у 50% детей, не леченных диакарбом (р < 0,05). Отставание в общей моторике на втором году жизни отмечалось у 22,2% пациентов третьей группы, получавших диакарб в остром периоде, в тонкой моторике — у 18,5%, в психо-речевом развитии — у 44,4% детей, что меньше, по сравнению с детьми без лечения данным препаратом (р < 0,05). Изучая влияние ноотропных препаратов на развитие детей с поражением центральной нервной системы, учитывался также начальный возраст ребенка. В первый месяц жизни 18 детей из второй группы и 27 человек из третьей получили стандартный курс ноотропных препаратов. Гидроцефалия (вентрикуломегалия), как исход перинатального поражения ЦНС, у больных второй группы сформировалась в 27,8% случаев, а без их применения — у 55% детей (р<0,05). Задержка общей моторики на втором году жизни была зарегистрирована у 16,7% пациентов на фоне лечения ноотропами, отставание в тонкой моторике наблюдалось у 16,7% детей, задержка психо-речевого развития — у 22,2%, что достоверно ниже по сравнению с группой детей, не получавших лечение (р < 0, 05). У пациентов третьей группы гидроцефалия развилась у 33,3% детей, получавших ноотропы в остром периоде, и у 54,5% больных, без лечения ноотропными средствами (р<0,05). Именно у последних выявлялась задержка психо-речевого развития достоверно чаще (р<0,05) на первом году жизни. Отставание в общей моторике на втором году жизни отмечалось у 25,9% детей третьей группы, получавших препараты с ноотропным действием на первом месяце жизни, в тонкой моторике — у 22,2%, в психо-речевом развитии — у 32%. Среди пациентов третьей группы, не леченных ноотропами в остром периоде, задержка общей и тонкой моторики наблюдалась у 37,3% человек, психо-речевого развития — у 51,8% детей (р < 0, 05). В тех случаях, когда лечение начиналось лишь в восстановительном периоде перинатального поражения, достоверных различий в исходах у пациентов, относящихся к разным группам, выявлено не было, что отражает необратимость происходящих в нервной ткани процессов и требует своевременной диагностики и лечения.

Дети с синдромом ВЧГ должны наблюдаться и лечиться у детского невролога до одного года, а по показаниям — и дольше. В зависимости от выраженности гипертензионного синдрома, клинических проявлений врач назначает лечение. Это могут быть препараты, выводящие избыток жидкости из-под мозговых оболочек (микстура с цитралью, глицерол, диакарб, триампур) или препараты, нормализующие тонус сосудов (эскузан). С седативной целью назначаются настой трав (валериана, пустырник, мята, хвощ, шалфей). Для того чтобы помочь нервной системе ребенка восстановиться, нужно стараться оберегать его от различных инфекций, следить за тем, чтобы он как можно меньше плакал, ел и спал в одно и то же время, почаще гулял на свежем воздухе.

Перинатальные поражения ЦНС с гипертензионным синдромом приводят к нарушениям в функционировании как нервной, так и других физиологических систем организма, причём патологический процесс имеет прогредиентный характер, что важно учитывать в работе не только невролога, но и врача-педиатра при организации реабилитационных мероприятий. Принимая во внимание, что терапия перинатальных поражений ЦНС с гипертензионным синдромом (вентрикуломегалией I, II степени) с применением диакарба и ноотропов наиболее эффективна в случае назначения её в остром периоде поражения, данные патологические состояния необходимо диагностировать в максимально ранние сроки. В связи с этим новорожденным из группы риска, наряду с тщательной оценкой анамнестических сведений, клиническим и лабораторным обследованием, следует проводить нейросонографический скрининг, а при дальнейшем наблюдении — нейросонографию в динамике. По показаниям следует использовать компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В связи с клиническими особенностями течения данных патологии (отсутствие жалоб, компенсаторные возможности черепа, частое сочетание поражения ЦНС с соматической патологией новорожденного) диагностика имеющегося или начинающегося ГГС бывает затруднена. Необходимо, поэтому прогнозировать возможность развития ГГС, т. е. проводить сбор акушерско-гинекологического, соматического, эпидемиологического анамнеза матери еще до рождения ребенка, а новорожденного тщательно обследовать и затем продолжительно наблюдать в динамике.

Необходимо подчеркнуть, что раннее использование методов УЗИ (скрининг-тест), диагностической люмбальной пункции, консультации детского невролога и нейрохирурга позволяют выявить ГГС еще в самом начале развития и провести своевременную консервативную терапию, которая может дать хороший результат и обеспечить благоприятный прогноз как для полноценной жизни ребенка, так и для психологического состояния его родителей.

Каждому ребёнку, перенесшему перинатальное поражение ЦНС с гипертензионным синдромом, необходима поэтапная, индивидуальная комплексная и последовательная реабилитация с учетом имеющихся соматических заболеваний.