Потенциальная проблема: риск развития сердечной недостаточности

Приоритетная проблема: головные боли.

Краткосрочно: через 3−5 дней у пациента уменьшатся головные боли.

Долгосрочно: к моменту выписки пациент не будет предъявлять жалоб.

Цель достигнута!

Паспортная часть:

Ф. И. О. Скороходов Сергей Владимирович Возраст: 67 лет Пол: мужской Семейное положение: женат Адрес: г. Армавир, поселок Заветный Место работы: СКБИМ, ведущий конструктор Дата поступления: 15.04.2014 г.

Диагноз: Артериальная гипертензия, 2 стадия, кризовое течение.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах, снижение зрения, чувство инородного тела в левом глазу.

Анамнез болезни:

Считает себя больным с марта 2001 когда после стресса появилась головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, чувство жара. Больной за мед. помощью не обратился, АД не измерял. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно. В течение месяца после стрессов возникала головная боль, головокружение, слабость. В апреле обратился к врачу по месту жительства, выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение» Был назначен капотен. Препарат принимал нерегулярно, кризы развивались с частотой 1−2 раза в месяц, были связаны с эмоциональной или интенсивной физической нагрузкой. АД периодически поднималось до 160 100.

Анамнез жизни:

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. Служил в армии. Женат, 2 детей. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, корь. С 1991 года сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия. В 1999 году ЧМТ с потерей сознания. Операций, гемотрансфузий не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность отягощена по ГБ по материнской линии. Алкоголь употребляет в умеренном количестве, курит. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно:

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное. Осанка правильная. Больной повышенного питания, телосложение нормостенического типа. Рост 170 см., вес 90 кг. Температура тела 36.5 С.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые розовой окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Миндалины чистые, не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.

Костно-мышечная система без изменений.

Признаки, характерные для гипертонической болезни:

Наследственность отягощена по материнской линии, гипертония выявлена на фоне стресса. креатинин, натрий, калий, мочевина крови в норме, при осмотре глазного дна выявлена диабето-гипертоническая ретинопатия, в то время как для почечной гипертонии характерен ангиоспастический ретинит. В анамнезе нет указаний на воспалительные заболевания почек. Диеты придерживается, курить и пить бросил. Курил 45 лет. Подвержен частым стрессам.