Импендансометрия. 
Современные методы диагностики и лечения нейросенсорной тугоухости

Необходимо включение в план обследования больных с нейросенсорной тугоухостью импедансометрии, как метода выявления разрыва цепи слуховых косточек, наличия экссудата в барабанной полости, нарушения функции слуховой трубы, который включает в себя две процедуры:

• 1. тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума
• 2. регистацию рефлекса внутриушных мышц (в основномm. stapedius) на звуковое раздражение барабанной перепонки. Рефлекс мышц среднего уха дает представление о слуховой функции.

Тимпанометрия позволяет получить подвижность тимпанно-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы, позволяет сделать объективную оценку состояния не только барабанной перепонки, но и слуховых косточек, труб, оценить давление в полости среднего уха, а также сказать о том, присутствует ли там жидкость.

Принцип работы

Через слуховой наружный проход в область барабанной перепонки подается определенный уровень звукового давления. При этом важно, чтобы полость, в которую подается звук, была замкнутой. Для этого используют ушные вкладыши различных размеров и форм, которые надеваются на зонд.

Последний имеет соединение с воздушным насосом, с помощью которого можно менять уровень давления в слуховом наружном проходе. Также зонд имеет соединение со звуковым генератором (подает сигнал в слуховой проход) и микрофоном, который принимает отраженный сигнал.

Сначала подается звук определенной частоты и интенсивности, который вызывает вибрацию барабанной перепонки. При этом в норме меньшая часть звуковых волн отражается от перепонки, а ее большая часть проходит в среднее ухо. С помощью микрофона осуществляется регистрация звукового давления, которое отразилось от барабанной перепонки.

Разновидности импедансометрии уха.

• 1. Статическая.
• 2. Динамическая.

Отличие между ними в том, что при динамической акустической импедансометрии оценка уровня звукового давления проводится на фоне изменяющегося давления в слуховом наружном проходе.

Также можно разделить импендансометрию уха по методике проведения на:

• · тимпанометрию;
• · акустическую рефлексометрию.

С помощью тимпанометрии врач может дать оценку барабанной перепонки (ее подвижности), а также проводимости слуховых косточек (наковальни, молоточка и стремечка). Данное исследование позволяет подтвердить или опровергнуть наличие каких-либо патологических процессов в среднем ухе. Оно часто проводится для диагностики отитов и других заболеваний уха.

Важным компонентом обследования больных нейросенсорной тугоухостью и, в известной степени, прогностическим для результата лечения является определение состояния вестибулярного анализатора по данным отоневрологического исследования, включающего анализ спонтанной отоневрологической симптоматики, результатов вращательной пробы, стабилографии. Это позволяет констатировать гипоили гиперрефлексию (ирритацию) лабиринта, по наличию диссоциации экспериментальных вестибулярных реакций выявить заинтересованность ретролабиринтных вестибулярных структур.

Достоверно установлено, что подавляющее большинство случаев нейросенсорной тугоухости протекает с вестибулярными нарушениями при наличии субъективных проявлений (системного головокружения, нарушения статики и координации, тошноты или рвоты). Однако в ряде случаев нарушение вестибулярной функции выявляется лишь при проведении специфического отоневрологического обследования в сочетании с компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, ультразвуковой допплерографией и реоэнцефалографией. Такое комплексное обследование позволяет диагностировать арахноидит мостомозжечкового угла воспалительной и травматической этиологии, установить нарушение гемодинамики в системе артерий, питающих лабиринт (в частности, вертебробазилярную дисциркуляцию на фоне шейного остеохондроза), исключить невриному VIII пары черепных нервов, как причину кохлеовестибулярных нарушений.

Дифференциальная диагностика периферического поражения внутреннего уха и сходных с ним сосудистых и воспалительных заболеваний центральной нервной системы очень важна для правильной лечебной и профилактической тактики.

Достаточно распространенным, тягостным для больных нейросенсорной тугоухостью симптомом является шум в ушах. Многообразие причин возникновения шума в ушах (патология звукопроводящей и звуковоспринимающей, сердечно-сосудистой систем, заболевания мышц, суставов и т. д.) требует получения достоверных данных об этиологии и патогенезе шума. К сожалению, при назначении больным с шумом в ушах курса терапии нередко трудно бывает предсказать ее клиническую эффективность. В известной степени позволяет прогнозировать эффективность лечения шума пальце-пальцевой тест (ППТ): пациент сидит на стуле с наклоненной на 30 градусов вперед и вниз головой, глаза его закрыты. Стоящий напротив исследуемого врач плотно закрывает своими ладонями ушные раковины пациента и прижимает их к височно-сосцевидной области, располагая пальцы рук на затылочной области. Ногтевой фалангой среднего пальца правой руки врач производит 60 ритмичных поколачиваний по среднему пальцу левой руки. В случае уменьшения или исчезновения ушного шума (по субъективному ощущению больного) тест оценивают, как положительный и благоприятный в прогностическом отношении. Если же интенсивность шума не изменяется, то тест расценивают, как отрицательный, что свидетельствует о малой перспективности лечебных мероприятий. ППТ легко выполним, требует минимальной затраты времени, что делает его безусловно полезным в практике врача. Кроме того, сам больной может использовать его в домашних условиях в тех случаях, когда шум бывает особенно дискомфортным, например, перед сном.

Лечение Показания к госпитализации Показанием к экстренной госпитализации является острая нейросенсорная тугоухость, независимо от этиологического фактора, а также в ряде случаев прогрессирующая НСТ.

Немедикаментозное лечение нейросенсорной тугоухости При нейросенсорной тугоухости описан эффект от стимулирующей терапии в виде акупунктуры, электропунктуры, злектростимуляции структур внутреннего уха, эндаурального фоно-электрофореза лекарственных средств, способных проникать через гематолабиринтный барьер, лазеропунктуры (10 сеансов непосредственно после завершения инфузионной терапии), а также гипербарической оксигенации.

Немедикаментозное лечение должно быть направлено на реабилитацию слуховой функции. Реабилитация слуховой функции при нейросенсорной тугоухости направлена на восстановление социальной активности и качества жизни больного и заключается в проведении слухопротезирования и кохлеарной имплантации.

При потере слуха более 40 дБ речевое общение, как правило, затрудняется и человек нуждается в коррекции слуха. Иначе говоря, при снижении слуха на гласных речевых частотах (500−4000 Гц) на 40 дБ и более показан слуховой аппарат. В зарубежной практике пациенту рекомендуется слухопротезирование, если потеря слуха с обеих сторон составляет 30 дБ или более. Готовность к ношению слухового аппарата во многом определяется социальной активностью пациента и возрастает вместе со степенью потери слуха. У детей, особенно первых лет жизни, показания к слухопротезированию значительно расширились. Доказано, что потеря слуха более 25 дБ в диапазоне 1000−4000 Гц приводит к нарушению формирования речи ребёнка, При проведении слухопротезирования следует учитывать факт, что нейросенсорная тугоухость представляет собой комплексное нарушение социальной адаптации. Кроме того, что происходит ухудшение порогов слышимости в диапазоне частот, важных для понимания речи, наблюдается нарушение итогового слуха. Несмотря на многообразие причин нейросенсорной тугоухости в большинстве случаев страдают наружные волосковые клетки. Они полностью или частично разрушаются в улитке. Без нормально функционирующих наружных волосковых клеток внутренние волосковые клетки начинают реагировать лишь на звук, превышающий нормальный порог слышимости на 40 -60 дБ. При наличии у больного типичной для нейросенсорной тугоухости нисходящей аудиометрической кривой в первую очередь теряется зона восприятия высокочастотных компонентов речи, важных для понимания согласных. Гласные при этом страдают меньше. Основная акустическая энергия речи располагается именно в зоне гласных, то есть в низкочастотном диапазоне. Этим объясняется факт, что при потере высокочастотного слуха пациент не воспринимает речь более тихой. Из-за ограниченного восприятия согласных она становится для него «всего лишь» нечеткой, труднее понимаемой. Учитывая, что согласных в русском языке больше, чем гласных, согласные гораздо важнее для понимания смысла речи, чем гласные. Ощущение снижения громкости речи появляется лишь при ухудшении слуха и в зоне низких частот. Помимо снижения порогов слышимости, то есть границы между тем, что слышно и что не слышно, потери наружных волосковых клеток становится причиной нарушений слуха в надпороговой зоне слуха, появляется феномен ускорения нарастания громкости, сужение динамического диапазона слуха. Учитывая, что при нейросенсорной тугоухости в значительной степени теряется восприятие высокочастотных звуков при сохранности низкочастотных, требуется наибольшее усиление в высокочастотной области, это требует наличия нескольких каналов настройки усиления в слуховом аппарате для создания адекватного звука. Близость расположения микрофона и телефона в слуховом аппарате из-за их миниатюрного размера может приводить к появлению акустической обратной связи, которая возникает тогда, когда усиленный аппаратом звук вновь попадает на микрофон. Одной из проблем, возникающей при слухопротезировании, является эффект «окклюзии». Он возникает, когда корпус внутриушного аппарата или вкладыш заушного слухового аппарата блокирует наружный слуховой проход, при этом происходит чрезмерное усиление низких частот, не комфортное для пациента.

Учитывая всё это, для проведения комфортного слухопротезирования слуховой аппарат должен:

• · избирательно компенсировать нарушение восприятии громкости и частоты звуков;
• · обеспечивать высокую разборчивость и естественность восприятия речи (и тишине, в шумной обстановке, при групповой беседе):
• · автоматически поддерживать комфортный уровень громкости:
• · адаптироваться к различным акустическим ситуациям:
• · обеспечивать отсутствие обратной акустической связи («свиста»). Подобным требованиям в наибольшей степени отвечают современные многоканальные цифровые аппараты с компрессией в широком диапазоне частот. Кроме того, в последнее время появились цифровые слуховые аппараты для открытого протезирования, которые, кроме того, обеспечивают отсутствие эффекта «окклюзии» .

Пo способу обработки сигнала в усилителе различают аналоговые и цифровые слуховые аппараты. В аналоговых происходит обработка звукового сигнала с помощью аналоговых электронных усилителей, они преобразуют стимул с полным сохранением формы сигнала. В цифровом слуховом аппарате поступающие сигналы преобразуются в двоичный код и обрабатываются с большим быстродействием в процессоре.

Слухопротезирование может быть моноауральное, когда протезируется одно, как правило, лучше слышащее ухо, и бинауральное, когда протезируются оба уха двумя слуховыми аппаратами. Бинауральное протезирование имеет следующие основные преимущества:

• · бинауральный слух имеет пониженную громкость (на 4−7 дБ, что ведет к расширению полезного динамического диапазона;
• · локализация источника звука приближается к физиологической норме, отчего гораздо легче сосредоточить свое внимание на определённом собеседнике.

По месту ношения различают следующие виды слуховых аппаратов:

• · Заушные слуховые аппараты размещаются за ухом и должны быть дополнены индивидуально изготовленным внутриушным вкладышем. Современные заушные слуховые аппараты отличаются большими возможностями в протезировании, высокой надёжностью и миниатюрностью. В последнее время появились миниатюрные заушные слуховые аппараты для открытого протезирования, которые позволяют комфортно для пациента корректировать высокочастотную нейросенсорную потерю слуха.
• · Внутриушные слуховые аппараты размещаются в слуховом проходе и изготавливаются индивидуально в соответствии с формой слухового прохода пациента, миниатюрность аппарата зависит также от степени снижения слуха. При тех же возможностях, что и заушные аппараты, они менее заметны, обеспечивают больший комфорт при ношении и более естественное звучание. Однако у внутриушных аппаратов есть и недостатки: они не позволяют протезировать большие потери слуха, более дороги в эксплуатации и обслуживании.
• · Карманные слуховые аппараты находят всё меньшее применение и могут быть рекомендованы пациентам с ограничением мелкой моторики рук. Карманным аппаратом может быть компенсирована значительная потеря слуха, так как значительное удаление друг от друга телефона и микрофона позволяет избегать появления акустической обратной связи.

На сегодняшний день технические возможности современных слуховых аппаратов позволяют в большинстве случаев корректировать даже сложные формы нейросенсорной тугоухости. Эффективность слухопротезирования определяется тем, насколько соответствуют индивидуальные особенности слуха пациента техническим возможностям слухового аппарата и параметрам настройки. Надлежащим образом подобранные слуховые аппараты могут улучшить общение для 90% людей с нарушениями слуха.

В настоящее время появилась реальная возможность оказания действенной помощи больным с полным выпадением слуховой функции в тех случаях, когда глухота обусловлена деструкцией спирального органа при сохранной функции слухового нерва. Реабилитация слуха с помощью метода кохлеарной имплантации электродов в улитку с целью стимуляции волокон слухового нерва получает всё большее распространение. Кроме того, в настоящее время активно развивается система стволовой кохлеарной имплантации при двустороннем поражении слухового нерва (например, при опухолевых заболеваниях слухового нерва). Одним из важных условий успешного проведения кохлеарной имплантации является строгий отбор кандидатов для данной операции. Для этого проводится комплексное исследование состояния слуховой функции пациента, с использованием данных субъективной и объективной аудиометрии, промонториального теста.

Больным, у которых нейросенсорная тугоухость сочетается с нарушением вестибулярной системы, требуется реабилитация вестибулярной функции с применением адекватной системы вестибулярных упражнений.

Медикаментозное лечение нейросенсорной тугоухости Важно помнить, что исход острой нейросенсорной тугоухости напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. Чем позже начато лечение, тем меньше надежды на восстановление слуха.

Подход к выбору лечебной тактики должен основываться на анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных, полученных до начала лечения, в процессе его, а также после завершения курса лечебных мероприятий. План лечения индивидуален для каждого больного, определится с учетом этиологии, патогенеза и длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, интоксикации и аллергии у больного. Однако существуют общие правила, которые должны всегда соблюдаться неукоснительно:

• · проведение в кратчайшие сроки многопланового обследования пациента;
• · проведение лечения больного нейросенсорной тугоухостью в специализированном стационаре;
• · незамедлительное начало лечения после установления диагноза нейросенсорной тугоухости;
• · соблюдение охранительного режима и щадящей диеты.

С учетом особенностей заболевания используются средства, направленые на восстановление кровообращения, улучшение реологических показателей крови, нормализацию артериального давления, улучшение проведения нервного импульса, нормализацию микроциркуляции. Используются дезинтаксикационные препараты, лекарственные средства, обладающие ангиои нейропротективными свойствами. По данным рандомизированных исследований, при внезапной тугоухости (до 15 ч) эффективно назначение глюкокортикоидов. Их назначают укороченным курсом в течение 6−8 сут, начиная с ударной дозы, в дальнейшем с постепенным ее уменьшением. В частности, существует схема применения преднизолона в дозировке 30 мг/сут с последовательным уменьшением до 5 мг в течение 8 суток.

Многочисленные научные исследования и клинический опыт доказывают целесообразность проведения инфузионной терапии вазоактивными и дезинтоксикационными средствами с первого дня госпитализации пациента, страдающего острой нейросенсорной тугоухостью. Такие препараты, как винпоцетин, пентоксифилин, церебролизин, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), применяют к течение первых 14 дней парентерально (внутривенно капельно). В последующем переходят к внутримышечному и пероральному использованию препаратов. Кроме того, в комплексном лечении используются венотоники и препараты, стимулирующие нейропластичность, в частности используется гинкго двулопастного листьев экстракт в дозе 40 мг три раза в сутки. Препарат, кроме того, способствует регуляции ионного обмена в повреждённых клетках, увеличению центрального кровотока и улучшению перфузии в области ишемии.

Описан положительный эффект на состояние слуховой функции при введении лекарственных средств с использованием метода фоноэлектрофореза (комплексное использование ультразвука с электрофорезом). При этом могут применяться препараты, улучшающие микроциркуляцию и тканевый обмен.

Для лечения нейросенсорной тугоухости различной этиологии, сопровождающейся головокружением, с успехом применяются гистаминоподобные препараты, обладающие специфическим воздействием на микроциркуляцию внутреннего уха, в частности, используется бетагистин в дозировке 16−24 мг три раза в сутки. Принимать препарат следует во время или после еды для предотвращения возможного неблагоприятного влияния на слизистую оболочку желудка.

Следует подчеркнуть, что даже адекватно подобранная и своевременно, к полном объеме проведенная терапия больного нейросенсорной тугоухостью не исключает вероятности рецидива заболевания под воздействием стрессовой ситуации, обострения сердечно-сосудистой патологии (например, гипертонического криза), острой респираторной вирусной инфекции или акустической травмы.

При хронической прогрессирующей тугоухости следует проводить курсы медикаментозной терапии для стабилизации слуховой функции. Медикаментозный комплекс должен быть направлен на улучшение нейрональноЙ пластичности и микроциркуляции в области внутреннего уха.

Хирургическое лечение нейросенсорной тугоухости.

В последнее время появился ряд рандомизированных исследований, продемонстрирующих улучшение слуха при транстимпанальном введении глюкокортикостероидов (дексаметазона) в барабанную полость больным с нейросенсорной тугоухостью при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Хирургическое лечение нейросенсорной тугоухости требуется при новообразованиях в области задней черепной ямки, болезни Меньера, при проведении кохлеарной имплантации. Кроме того, хирургическое лечение в виде исключения может применяться при мучительном ушном шуме (выполняется резекция барабанного сплетения, удаление звёздчатого узла, верхнего шейного симпатического узла). Деструктивные операции на улитке и преддверно-улитковом нерве выполняют редко и только в случаях нейросенсорной тугоухости IV степени или полной глухоты.