На основании жалоб на постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), снижение массы тела на 4−5 кг за последние полгода, на общую слабость, повышенную утомляемость можно сделать вывод: в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система (болевой, суставной синдромы); эндокринной системы (астенический синдром).
На основании данных анамнеза заболевания: заболевание длительное (около 6-ти лет), с вовлечением новых суставов (в частности мелких суставов стопы) в патологический процесс, усилением болевого синдрома можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогресирующий характер.
Из анамнеза жизни можно выделить: неудовлетворительные условия труда — низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.
На основании данных объективного осмотра: Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации, что в совокупности указывает на вовлечение в патологический процесс опорно-двигательной системы.
Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз:
Основной: Ревматоидный полиартрит, медленно прогрессирующий, II функциональный класс.
Сопутствующий: Диффузный зоб I степени (с 2011 г.).
