Диагностика. 
Рак гортаноглотки

Осмотр и пальпация являются основными в первичной диагностике рака гортаноглотки. Выраженные болевые ощущения нередко служат причиной вынужденного положения головы и шеи наклон в сторону поражения. Опухоли передней и наружной стенок грушевидного синуса могут проявляться припухлостью по заднему краю пластины щитовидного хряща. При прорастании опухоли в преднадгортанниковое пространство отмечается сглаженность вырезки щитовидного хряща. Опухоль задней стенки и позади перстневидной области оттесняют гортань кпереди и книзу. При осмотре необходимо определить степень затруднения дыхания и изменения тембра голоса: опухоли задней стенки, оказывая давление на гортань, вызывает снижение звонкости голоса, прорастание в ротоглотку приводит к гнусавости. Распад опухоли вызывает ихорозный запах изо рта.

При пальпации выясняют, имеется ли выбухание передних отделов щитоподъязычной мембраны, либо ее инфильтрация, контурируется ли тело подъязычной кости. В случае значительного распространения процесса большой рожок подъязычной кости сближается с верхним краем щитовидного хряща. Особенно должны настораживать болезненность при определении подвижности гортани и отсутствие симптомов крепитации гортани, которые проявляются при прорастании хрящей гортани и присоединившемся разлитом перихондрите. При пальпации выявляют наличие или отсутствие регионарных метастазов.

При непрямой ларингофарингоскопии можно получить основные данные о распространенности опухолевого процесса, его локализации, заинтересованность соседних анатомических структур, подвижности голосовых складок, величине просвета гортани. Рак гортаноглотки обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада на поверхности. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отчетность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Раки гортаноглотки, как правило, сопутствует скопление слюны, затем определяется ригидность стенок синуса. К уточняющим методам диагностики относятся фиброскопический, рентгенологический, ультразвуковой и морфологический.

Фиброскопия гортаноглотки в настоящее время относится к обязательным методам диагностики, так она почти всегда позволяет получить ценную дополнительную информацию и выполнить прицельную биопсию опухоли.

Рентгенологическое обследование. Для осмотра грушевидных синусов производится соответствующая ротация эндоскопа. Исследование выполняется во время фонации. При неподвижности гортани следует отодвинуть черпало надгортанную складку, после чего улучшается обзор грушевидного синуса. Для фиброскопии позадиперстневидной области рабочую часть фиброскопа следует вводить за черпаловидные хрящи. Следует отметить, что осмотр этой области гортаноглотки наиболее сложен из-за анатомических особенностей органа.

В комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки существенное место занимает рентгенологический метод. Задачи рентгенологического обследования следующее: выявить или отвергнуть наличие опухоли, локализацию, размеры и распространенность, особенности роста опухоли, уточнить состояние соседних органов и тканей, выяснить функциональное состояние органа.

Используются методы бесконтрастной рентгенографии, томографии гортаноглотки, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода и рентгенография глотки с контрастной взвесью. Так, при опухолях черпало надгортанной складки на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки тень пораженной складки увеличена в размерах. Контур свободного края складки выпрямлен или выбухает кзади. На томограммах определяется сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса в верхнем отделе. При изъявлении отмечается краевой дефект. При контрастировании выявляется сужение полости прилежащего синуса с медиальной стороны. Стойкое контрастное пятно на рельефе слизисто оболочки чаще является отображением изъявления слизистой.

Опухоли глоточно-надгортанной складки на боковой рентгенограмме определяются в виде дополнительной тени. На томограммах просвет полости прилежащего синуса представляется расширенным по сравнению с другой стороны. У части больных контрастная масса вообще не попадает в прилежащий синус даже при отсутствии в нем изменений. На изображении рельефа слизистой оболочки контур пораженной складки смещен кверху.

Опухоли области черпаловидных хрящей и печатки перстневидного хряща, т. е. зачерпаловидной области, на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки обуславливают расширение тени мягких тканей впереди позвоночника. На томограммах пораженной черпаловидный хрящ возвышен, увеличен в размерах. Прилежащий грушевидный синус сужен в дистальных отделах. На рентгенограммах рельефа оболочки помимо сужения и укорочения синуса определяется смещение надчерпаловидной и позади перстневидных линий кверху. Опухоли области задней поверхности перстневидного хряща вызывают деформацию складок слизистой оболочки, сходящихся ко входу в пищевод.

Опухоли боковой стенки гортаноглотки на томограммах вызывают сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса вплоть до полного затемнения его. При поражении боковой стенки в хрящевом отделе синуса расстояние между ее контуром и тенью пластины щитовидного хряща увеличивается.

Опухоли задней стенки гортаноглотки на боковом изображении вызывают деформацию контура ее, который изломан и бугрист. Тень мягких тканей впереди позвоночника расширена, как правило, на ее фоне видны краевые или центральные просветления вследствие изъязвления опухоли и ее распада. Контрастное исследование подтверждает уже выявленные симптомы и позволяет с большой достоверностью определить границы поражения, особенно, нижнюю.

В последние годы в клинической практике стала использоваться компьютерная томография, обеспечивающая достаточную диагностическую информацию. Использование послойных срезов дает возможность более точно оценить структурные элементы гортани, гортаноглотки, тканей шеи, а также позволяет определить локализацию, размеры и распространенность опухоли, оценить контуры, структуру и плотность хрящей гортани, выявить их деструкцию, установить взаимосвязь опухоли с подлежащими тканями, степень подвижности черпаловидных хрящей, деформацию стенок грушевидного синуса.

С помощью КТ удается оценить состояние за перстневидной области, изменение формы и величину просвета внутренней яремной вены, а также особенности лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка шеи диаметром более 1,5 см. Особую диагностическую ценность компьютерная томография (КТ) приобрела в выявлении опухолевой инвазии и деструкции хрящей гортани на участках протяженностью в 3 мм, инфильтрации преднадгортанникова пространства и окружающих опухоль мягких тканей, что невозможно при других методах. Это позволяет считать КТ в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, в сопоставлении с другими методами наиболее информативным.

Как известно, метастазы рака гортаноглотки в лимфоузлах шеи наблюдается у подавляющего числа больных — до 90%. Столь высокая частота метастазирования обуславливает необходимость взыскания методов диагностики, позволяющие выявить так называемые «скрытые» метастазы, локализующиеся в не пальпируемых лимфатических узлах шеи. Эту задачу решает метод ультразвуковой сонографии, бурно развивающийся в настоящее время.

Метод ультразвуковой томографии, как иначе называют этот метод, позволяет по нашим данным у 30% больных не пальпируемые лимфоузлы. Проведение пункции узлов под контролем ультразвукового экрана в случае их патологической измененности с последующим цитологическим исследованием, позволяет, как правило, поставить правильный морфологический диагноз.

Ультразвуковая диагностика в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, несомненно, информативным методом обследования лимфоузлов шеи, позволяющий выявить не пальпируемые метастатические узлы, что в значительной степени предопределяет тактику лечения и прогноз заболевания.

Морфологическое подтверждение диагноза является обязательным и завершающим методом диагностики. Производится биопсия, либо пункция опухоли и пункция увеличенных лимфатических узлов. Гистологический диагноз позволяет установить диагноз рака более чем в 90%. Достоверность цитологического заключения ниже 60−70%. При отсутствии морфологического диагноза и явной клинической картины рака больному показана фаринготомия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.

Несмотря на имеющийся современный диагностический комплекс, рак гортаноглотки распознается поздно. До 90% больных больные обращаются с III-IV стадией опухолевого процесса. Более половины начинают лечение спустя 4−6 месяцев после появления первых признаков опухоли.