Внутривенная холангиография. 
Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Внутривенная холангиофафия ввиду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется [337]. Возможно ее применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии [57].

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется ввиду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости она уступает ЭРХПГ [67].

Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография

Среди сцинтиграфических методик выделяются [49, 329]:

• а) панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se);
• б) панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 1311, 99|1Тс или 1131п, в артерии ПЖ).

На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод.

При сцинтиграфии получается изображение распределения радионуклида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные количественного распределения радиофармпрепарата.

До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих избирательной способностью накапливаться только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота «Se-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, поскольку на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в ее поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при заболеваниях ПЖ накопление радионуклида в ней снижается.

В связи с тем, что основной помехой для сцинтиграфии ПЖ является сцинтиграфическое изображение массивной печени, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.

Наибольшая концентрация «Беметионина в ПЖ наблюдается через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная активность «Бе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше по отношению к поверхности печени. Через 20 мин 758е-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет двенадцатиперстной кишки.

75Se является чистым гамма-излучателем, имеет два фотопика. Биологический период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем равен 47 дням). В норме выведение 755е-метионина из организма составляет за сутки 15—20%, а из печени — 25—30%. 75Se-Meтионин выводится почками, в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10% от введенной дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть, примерно 7% введенной дозы «Бе-метионина. При сцинтиграфии в ПЖ обнаруживают лишь 0,185—3,7 МБк 758е-метионина, тогда как общая доза препарата, введенного больному, составляет 9,25 МБк препарата [329].

Накопление «Бе-метионина поджелудочной железой зависит от числа функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к сниженному усвоению меченой аминокислоты.

Неизмененная ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14—18 см, ширину 3—4 см и доходит до ворот селезенки или даже выходит на 1—2 см за них. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезенки на 3—5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечается при фиброзных изменениях. Изображение органа представляется увеличенным после перенесенного обострения ХП. Расширение изображения ПЖ может касаться всего органа или части его и достигать 6—8 см.

Опухолевидные образования по соседству с ПЖ могут привести к смещению изображения всей ПЖ или ее частей. Сращения после перенесенных операций также могут смешать ПЖ.

Сканографическая картина нормальной ПЖ бывает различной. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая [13, 329].

Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. Нормальная ПЖ на сцинтиграмме изображается однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа. Край ПЖ ровный и гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного ее смещения. Головка накапливает больше активности, чем тело и хвост, на единицу поверхности. Перешеек ПЖ, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме изображается с меньшим числом импульсов (2/3 толщины головки или тела).

Возрастные изменения ПЖ чаще всего возникают из-за артериосклеротических сосудистых процессов в железе, которые приводят к липоматозу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтиграммах, чем у молодых людей. Она редко представляется совершенно гомогенной и однородной.

Различные хронические заболевания ПЖ отражаются на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. У больных рецидивирующим ХП обострение его может вести к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки, хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.

Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры органа нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отмечается также более раннее поступление радионуклида в кишечник [329].

У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа, при обострении процесса — признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

При латентном течении ХП, не сопровождающегося рецидивами, возникновением панкреонекроза и грубого фиброза, ПЖ в большинстве случаев сохраняет свою первоначальную форму на сцинтиграмме, но становится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии ХП, характеризующегося выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут появляться как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 758е-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удается получать изображение фиброзно измененной ПЖ, а при ее визуализации ПЖ, как правило, представляется узкой.

Важнейшая задача сцинтиграфического исследования — отличить патологически измененную ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтиграммах выявляются в 90% случаев ХП; ложноположительные результаты были получены в 14%. Таким образом, приведенные данные показывают, что сцинтиграфия ПЖ является достаточно чувствительным методом установления патологических изменений в ПЖ [329].

Одним из важнейших признаков очаговых поражений поджелудочной железы является появление на сцинтиграммах дефекта накопления метионина, меченного 75Se.

Причины возникновения резкого изменения степени накопления радионуклида заключаются либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ, например, вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока, либо оно является результатом дегенеративных изменений при кисте, очаговом фиброзе, а также опухолевого поражения органа.

При кистах ПЖ сцинтиграфическими признаками считаются различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизмененными участками железы по периферии, оттеснение этих участков железы кистозными образованиями, резкое снижение накопления индикатора в тканях железы, ускоренное поступление меченого панкреатического секрета в кишечник.

Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от ее размера. В связи с тем что внутри кисты не происходит синтеза белка, накопление 758е-метионина в кистозно перерожденном отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты чаще создают небольшие дефекты накопления изотопа, располагающиеся по периферии железы.

При общей оценке метода сцинтиграфии ПЖ нельзя не остановиться на лучевой нагрузке при проведении данного исследования. Она сравнительно высока и обусловлена длительностью физического периода полураспада е-метионина, равного 120 дням.

В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным является строгое установление показаний к проведению данного исследования. Больные моложе 35 лет по возможности не должны подвергаться панкреатосцинтиграфии, особенно повторной [329].

Ряд клиницистов [58, 105, 382] довольно сдержанно оценивают значение панкреатосцинтифафии в диагностике ХП и его осложнений и в дифференциальном диагнозе его с опухолями ПЖ, справедливо отмечая, что накопление «Беметионина ПЖ может нарушаться при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Все это вместе с высокой лучевой нафузкой при проведении данного исследования не дает основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Вместе с тем указывается, однако, на довольно важное значение данного исследования как метода оценки функционального состояния органа. Установлено, что получение нормальной сцинтифаммы ПЖ при выполнении исследования с соблюдением всех методических правил и современного диагностического оборудования позволяет с большой долей вероятности исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцинтифафия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения ПЖ независимо от его этиологии и, следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП, а также эффект хирургического лечения [329].

Позитронно-эмисионная томография является новейшим методом лучевой диагностики, в сущности только в последнее время нашедшим реальное клиническое применение. При позитронно-эмисионной томографии используют сложные системы, включающие циклотроны для производства радионуклидов, сканеры, компьютеры и программное оборудование для получения и обработки изображений. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионарного метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трехмерных изображений позволяет провести оценку биохимических процессов и процессов обмена веществ, как для всего тела, так и для отдельных органов. Использование этого метода для изучения ПЖ еще практически не изучено [58].

Поданным Б. А. Минько и соавт. (2001), при внутривенном введении «С-натрия бутирата можно оценить степень и равномерность накопления радиофармпрепарата в ткани ПЖ. При наличии на полученном изображении очагового повышения накопления «С-натрия бутирата, в зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата — диагностировать ХП [58].