Лечение. 
Рак гортаноглотки

Лечение при раке гортаноглотки осуществляют преимущественно комбинированным методом (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией). В последнее время нами используются полихимиотерапия как компонент комбинированного лечения.

В этих случаях при отсутствии противопоказаний проводится курс предоперационной химиотерапии вепезидом 600 мг, платидиамом в дозе 100 мг. Блеомицином 75 мг. При выраженном лекарственном патоморфозе в послеоперационном периоде проводят 3 курса полихимиотерапии аналогичного характера.

При его отсутствии проводится послеоперационная лучевая терапия. В ряде случаев химиотерапия проводится в послеоперационном периоде с учетом определения индивидуальной чувствительности опухоли к используемым химиопрепаратам и последующим курсом после операционной лучевой терапии.

Предоперационная лучевая терапия вызывает заметные изменения, как опухоли, так и окружающих тканей, что затрудняет определение исходного объема поражения. В связи с этим, операция, произведенная, во втором этапе комбинированного лечения может быть недостаточно радикальным.

Методики хирургических вмешательств в последние годы претерпели существенную трансформацию, что связано с более широким внедрением в клинику функционально — щадящих хирургических вмешательств. Полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией, как операция выбора, в настоящее время сочетается с одномоментными реконструктивными вмешательствами по восстановлению пищепроводного пути.

В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в клинике применяются следующие радикальные оперативные вмешательства:

• 1) резекция гортаноглотки с гортани;
• 2) резекция гортаноглотки с сохранением гортани (при ограниченном опухолевом поражении задней стенки гортаноглотки;
• 3) расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки;
• 4) расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

При реализованных метастазах операцию на первичном очаге сочетают с футлярнофасциальной диссекцией лимфоузлов и клетчатки шеи.

Показанием к различным вариантам резекции гортаноглотки и гортани следует считать ограниченный рак гортаноглотки с локализацией опухоли в пределах верхних отделов грушевидного синуса с сохранением подвижности обеих половин гортани с распространенностью опухолевого процесса ТЗ. Операция осуществляется следующим образом: производится кожный разрез Vобразной формы, позволяющий сочетать оперативное вмешательство на первичном очаге с операцией на лимфосистеме шеи. Для доступа к пораженному участку глотки, как правило, используется надподъязычная фаринготомия, для чего выделяется и пересекается большой рожок подъязычной кости. Рассекается щитоподъязычная мембрана. Для обеспечения доступа к элементам гортаноглотки и гортани в блок удаляемых тканей включается задне-верхний фрагмент пластины щитовидного хряща с его большим рожком.

Производится резекция стенок грушевидного синуса, отступая от границ опухоли на 1−1,5 см. Реконструкция гортани и гортаноглотки производится по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи МНИОИ им. П. А. Герцена с использованием верхней доли щитовидной железы при реконструкции медиальной стенки грушевидного синуса, грудино-подъязычной мышцы при реконструкции переднебоковой стенки, лопаточно-подъязычной и грудино-подъязычной мышц при реконструкции всех стенок грушевидного синуса. Вводится носо-пищеводный зонд. Операционный дефект ушивается наглухо с введением аспирационного дренажа под кожу на 1−2 суток.

Носо-пищеводный зонд извлекается после восстановления защитной функции гортани. Затем больной деканюлируется.

При ограниченных опухолях зачерпаловидной области возможно использования слизисто-хрящевого лоскута с включением фрагмента черпаловидного хряща непораженной стороны. При распространенности рака зачерпаловидной области Т2-Т3 с целью обеспечения радикальности вмешательства и одноэтапной реконструкции гортаноглотки при сохранении гортани более расширенная операция.

Ход операции: трахеотомия, эндотрахеальный наркоз, комбинированная боковая фаринготомия. Определяется распространенность опухолевого поражения и производится циркулярная резекция устья пищевода, стенок грушевидного синуса, элементов гортани: части пластины щитовидного хряща, надгортанника, черпало надгортанной складки черпаловидного хряща.

После введения носо-пищеводного зонда мобилизуется корень языка и смещается книзу до свободного сопоставления с передней стенкой резецированного пищевода. Задняя стенка гортани восстанавливается сшиванием сохраненной ее слизистой оболочкой со слизистой оболочкой мобилизованного пищевода. Боковую стенку создают сшиванием стенок пищевода и корня языка с боковым отделом ротои гортаноглотки. Зонд анастомоза прикрывается сжимателями глотки, передними мышцами шеи.

Резекция гортаноглотки с сохранением гортани производится при поражении опухолью задней стенки гортаноглотки. Операция производится через надподъязычную фаринготомию. Гортань отводится кпереди с предварительной резекцией больших рожков подъязычной кости. Если верхние гортанные сосудисто-нервные пучки препятствуют адекватной мобилизации. злокачественный рак гортаноглотка химиотерапия Они могут перевязаны и пересечены. Данный доступ оптимально позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство. Образовавшийся дефект ликвидируется либо с помощью дельто-пекторального лоскута (при распространении опухоли на ротоглотку), либо грушевидными синусами и мобилизованным шейным отделом пищевода. Операция завершается ротацией гортани в нормальное положение.

Расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки показана при раке грушевидного синуса с тотальным поражением его стенок и переходом на два и более отделов гортани. Производят ларингэктомию по общепринятой методике с субтотальной резекцией гортаноглотки, за исключением непораженного опухолью грушевидного синуса за счет которого проводят первичную пластику глотки. Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода стандартны.

В тех случаях, когда опухоль распространяется на боковые и заднюю стенку гортаноглотки, а также шейный отдел пищевода показана операция, расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В результате выполнения данной операции образуется обширный дефект тканей шеи. Для восстановления непрерывности пищепроводного пути используется несколько способов пластики.

В случаях, когда планируется многоэтапная пластика. После удаления гортани с глоткой кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают узловыми швами. Формируют фаринго-эзофаго-трахеостому. Пластика через 3 месяца кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами.

Одномоментная пластика проводится за счет прямого циркулярного фарингоэзофагоанастомоза, либо за счет из кишки или желудка с использованием микрохирургических сосудистых анастомозов. В ряде случаев с этой же целью используется трансплантат из пораженной передней стенки гортани. При сочетании оперативного вмешательства на первичном очаге с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи медиальный край кивательной мышцы для укрытия сосудисто-нервного пучка наиболее целесообразно фиксировать непосредственно к предпозвоночной фасции.

Риск аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи и случае нагноения послеоперационной раны минимален.

Реализация комбинированного лечения предусматривает проведение послеоперационной терапии через 3−4 недели после операции по мере заживления раны и стихания воспалительных изменений кожи по ходу операционного рубца и вокруг трахеостомы.

Учитывая особенности метастазирования опухолей гортаноглотки в объем послеоперационного облучения должен быть включен весь лимфатический коллектор: заглоточные, глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. Верхняя граница зоны облучения проводится по нижнему краю сосцевидного отростка, нижняя по верхнему краю ключицы, передняя — по передней поверхности шеи, задняя — по краю тел позвонков. Методически, наиболее целесообразно, дистанционную гамма терапию проводить с двух статических противолежащих полей, боковых с ориентировочными размерами 7−8×12−14 см.

Облучение проводится ежедневно с двух полей, разовой дозой 2 Гр в суммарной очаговой дозе 40−50 грей. Методика облучения при опухолях малых размеров зависит, от локализации первичного очага зависит, от локализации первичного очага. При расположении опухоли в области грушевидного синуса наиболее целесообразно с двух косых полей, размерами 4−5×8−10 см. Угол между осевыми лучами полей 110−120о.

При локализации опухоли в области задней стенки глотки используется также статистическое облучение с двух передних косых полей тех же размеров, расположенных под углом 90о или 120о по отношению друг к другу с клиновидными фильтрами с теми же разовой и суммарной дозами.

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят, главным образом, от распространенности процесса и методов лечения. Рандомизированные исследования, проведенные в онкологическом институте Густава Русси (Франция) показали, что пятилетняя выживаемость при комбинации лучевой предоперационной терапии и операции составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационной терапией — 56%.

По данным различных авторов и крупных научных центров излечение рака гортаноглотки при комбинированном лечении (операция + облучение) составляет, в среднем 30%. Очень редко этот показатель, при отсутствии регионарных метастазов, достигает 50%.

По нашим данным, трехлетняя выживаемость при использовании функционально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортаноглотки составила 36,6%, против 38,1% при использовании стандартной методики. Что характеризует положительно их онкологическую эффективность.

Полноценная функция глотки восстанавливается практически у всех оперированных больных и у 61% сохраняется полноценная функция гортани. Результаты применения полхимиотерапии в схеме комбинированного лечения указывают на перспективность выработанного направления. Годичная выживаемость при этом составила — 78%, двухлетняя — 56%, трехлетняя — 53%. Сочетание в послеоперационном периоде курса химиотерапии с облучением позволили достичь удовлетворительных результатов лечения при сроках наблюдения до 1 года у 76,9%, до 2 лет у 38,4% и 3 лет у 26% больных.

Таким образом, по-прежнему, в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и своевременное лечение.