Этиология и патогенез

В настоящее время отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе заболеваний указанной локализации. Многочисленные данные, приводимые в литературе, свидетельств ют о полиэтиологичности патологических процессов эктои эндоцервикса. Многие авторы выделяют три патогенетических варианта возникновения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. При первом патогенетическом варианте ведущими в развитии дисплазий являются экзогенные (инфекционные, химические, травматические) факторы. При втором патогенетическом варианте главными в развитии дисплазий являются эндогенные фа торы, такие как нарушение гормонального, иммунного статуса, метаболические нарушения в организме. При третьем варианте присутствуют как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Из экзогенных факторов прежде всего хроническое воспаление отнесено к основной причине, способствующей развитию рака шейки матки. Частота цервицитов, обусловленных бактериальным инфицированием, составляет 40−50%. папиллома рак цитологический биопсия Если самоочищающаяся система влагалища и шейки матки не справляется с разрешением острого воспаления, то возникает хронический воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, нарушению межклеточных контактов, инфильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами.

При хроническом воспалении снижается герметизация покровного эпителия, уменьшается количество гликогена, и нарушается дифференциация клеток в процессе метаплазии. Параллельно развивается вторичный местный иммунодефицит клеточных и гуморальных иммунных реакций. Пролиферация фиброзной ткани приводит к тому, что шейка матки при хроническом цервиците выглядит гипертрофированной. Таким образом, неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути, выступает в роли инициирующего кофактора в этиологии и патогенезе предрака и рака шейки матки и способствует развитию осложнений после лечения.

Специфическое воспаление в шейке матки возникает в результате агрессивного влияния различных инфекций, передаваемых половым путем. При этом ключевой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная’гипотеза, в которой ведущая роль отдается папилломавирусной инфекции, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Для ВПЧ-ассоциированных инфекций идентифицированы специфические антигены, среди которых наибольшее диагностическое значение имеют онкобелки-маркеры Е6 и Е7. Они являются антигенами Т-клеточного звена иммунного ответа. Онкогенные белки формируют комплексы со специфическими белками p53 (E6) и pRb (E7), которые выполняют в клетках противоопухолевую функцию. При этом белки p53 в связанном состоянии не способны выполнять противоопухолевые функции. Это вызывает снижение противоопухолевых систем защиты, нарушения в клеточном цикле клетки и развитие «генетической нестабильности» .

Наиболее онкогенными, активными и прогностически неблагоприятными принято считать типы вируса папилломы человека 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68, а также их сочетание. По данным ВОЗ, ВПЧ 16 и 18 -го типов являются канцерогенным фактором. Данные об онкогенном потенциале вирусов постоянно накапливаются. Самым распространенным типом ВПЧ высокого онкогенного риска является 16-й тип: его’обнаруживают более чем в 50% случаях рака шейки матки.

Следующим кофактором канцерогенеза является влагалищный дисбиоз. Воздействие нитрозаминов, выделяющихся в процессе жизнедеятельности анаэробных бактерий, является одним из механизмов канцерогенеза шейки матки. Обнаружена связь повышенных уровней воспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 с цервикальным раком, а повышение уровней ИЛ-6 -с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Вместе с тем, необходимость активного выявления инфекционного фактора в комплексной диагностике заболеваний шейки матки определяет эффективность проводимого лечения.

Не менее важным в возникновении предопухолевых заболеваний шейки матки является травматический фактор. Родовая (абортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа. Канцерогенное действие аборта связано с механической травмой эндоцервикса с развитием последующей инфекции. Так, травма шейки матки с последующей ее деформацией является причиной повреждения в ней физиологического’барьера. Цервикальная слизь (так называемая пробка Кристеллера) в канале не удерживается, что сопровождается снижением местного иммунитета и проникновением инфекции.

На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки. В связи с этим, непременными условиями лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки являются устранение рубцово-измененных тканей и восстановление архитектоники органа.

Факторами механической травмы цилиндрического эпителия цервикального канала могут быть барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны.

Как известно, в промоции (стимуляции) роста опухолей женской репродуктивной системы принимают участие эстрогены. Они рассматриваются исключительно в качестве кофакторов, усиливающих клеточное деление (стадия промоции).

Частота заболеваний шейки матки у больных с нарушениями менструальной функции в 5 раз выше, чем в популяции. Нормализация 'гормонального баланса у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки представляет собой важную составляющую эффективного лечения.

Следует отметить, что одним из ведущих факторов возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки являются образ и качество жизни. В настоящее время установлено, что риск заболеть раком шейки матки выше у женщин промискуитетной’группы. Данную’группу составляют женщины из бедных семей, курящие, рано начавшие половую жизнь, имеющие роды до 20 лет, много беременностей в анамнезе, половую связь со многими партнерами. В цервикальной слизи женщин через 40 секунд от начала курения обнаруживаются производные никотина, которые приводят к снижению числа клеток Лангерганса в шейке матки и по своему токсическому и разрушительному действию приравниваются к папилломавирусам. Кроме того, продукты метаболизма никотина могут индуцировать мутации, способствуя процессу канцерогенеза. Таким образом, курящие женщины в три раза чаще заболевают раком шейки матки, чем некурящие. Однако F. X. Bosch и соавт. (1992), отмечают слабую корреляцию курения с раком шейки матки по сравнению с другими факторами риска.

Необходимо отметить роль профессиональных вредностей в этиопатогенезе заболеваний шейки матки. Женщины, работающие на горнорудных, нефтеперерабатывающих предприятиях, в табачном производстве, фармацевты и некоторые другие относятся к 'группе риска по возникновению предопухолевых заболеваний шейки матки, причем самая высокая заболеваемость регистрируется у женщин, имеющих непосредственный контакт с вредными веществами.