Диагностика острого калькулезного холецистита

Диагностика заболевания основывается на:

• 1. анализе анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных холециститом в семье) и клинической картины заболевания,
• 2. данных непрерывного дуоденального зондирования,
• 3. результатах холецистографии,
• 4. ультразвукового сканирования,
• 5. данных клинического анализа крови и биохимических исследований, предпринятых с целью оценки функции печени и поджелудочной железы; в период обострения заболевания необходимо провести также зондирование желудка.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °C. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм:

• 1) атония и гипотония желчного пузыря;
• 2) гипертонический желчный пузырь;
• 3) спазм сфинктера Одди;
• 4) атония сфинктера Одди.

Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой.

При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

При постановке диагноза «холецистит» необходимо указать его течение, период заболевания (обострение, ремиссия), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. У больных надо тщательно искать очаги инфекции, 5 раз провести копрологическое исследование и двукратно — пробы, оценивающие функциональное состояние вегетативного отдела ЦНС.

При клиническом анализе крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения находят лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ, реже анемию. В период ремиссии число лейкоцитов может быть нормальным, а нередко и сниженным. При многолетнем течении холецистита вне обострения типична лейкопения.

При биохимическом исследовании крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения обнаруживается диспротеинемия с увеличением уровня глобулинов (повышение уровня a1 и b-глобулинов характерно для холецистита с ¦отключением желчного пузыря, по Н.А.Скуя).

При холангите в сыворотке крови резко повышается активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, b-глюкуронидазы, g-глутамилтранспептидазы.

У некоторых детей можно отметить изменения в моче: микрогематурию, незначительную альбуминурию и лейкоцитурию. Эти изменения являются следствием нарушения трофики почечной ткани, метастазов инфекции в почку, спазма почечных сосудов и нарушения их проницаемости. Самостоятельного лечения эти поражения почек не требуют, они проходят при достижении ремиссии в течение холецистита.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Предварительно заглатывает зонд до дуоденальной метки. Под правый бок больного подкладывают грелку, а под таз — подушку.

Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, следует признать холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

• 1-й этап — это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают три порции по 5 мин. каждая. В норме скорость выделения желчи порции, А — 1−1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеются основания думать о гипотонии, при меньшей скорости — о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.
• 2-й этап — «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3−6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин. — его гипотонию.
• 3-й этап — время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2−3 мин. вытекает 4−6 мл желчи (1−2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая — при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.
• 4-й этап — время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20−30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22−44 мл желчи.

Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее, а количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которых возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

5-й этап — время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С выделяется со скоростью 1−1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова идет темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2−3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят тотчас после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1−2 ч, прибавляя к нему объема 10% раствора нейтрального формалина или ЭДТА (2 мл 10% раствора на 10−20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все три порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (на операции у взрослых) в 50−60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение в желчи порции В слизи лейкоцитов, клеточного эпителия желчевыводящих путей и больших круглых клеток, похожих на лейкоциты — лейкоцитоидов. Н. А. Скуя, подчеркивая сходство лейкоцитоидов желчи с клетками Штернгеймера—Мальбина, обнаруживаемыми в моче у больных пиелонефритом, указывает, что они образуются из эпителия не только двенадцатиперстной кишки, но и стенки желчного пузыря. Кроме того, при холецистите в порции В можно найти микролиты (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллы холестерина, комочки желчных кислот и билирубината кальция, коричневые пленки — отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Существенное значение для топической диагностики поражений желчных путей имеет цитологическая дифференцировка эпителия в дуоденальном содержимом. В желчи различают 3 вида цилиндрического эпителия:

• 1. Мелкий эпителий внутрипеченочных ходов.
• 2. Удлиненный эпителий общего желчного протока.
• 3. Широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желудка.

Дифференцировка эпителия желчных путей оптимальна при фазово-контрастной микроскопии желчи.

Присутствие лямблий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т. е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо «хронический холецистит», либо «дискинезия желчных путей», а как сопутствующий — «кишечный лямблиоз».

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, R-белков, С — реактивного протеина, щелочной фосфатазы, S-нуклеотидазы, мало нового диальдегида, но снижение уровней — лизоцима, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает гепатобилисцинтиграфия, компьютерная томография.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита.

• — диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;
• — уплотнение и/или слоистость стенок органа;
• — уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);
• — негомогенная полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах вообще считают УЗИ-диагностику решающей в выявлении характера патологии ЖП, и даже не приводят трактовку, например, микроскопического изучения желчи.

Как уже говорилось, дискинезия желчных путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчных путей неизбежно приводит к дисбактериозу, а тот, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков развития желчных путей иногда производят холецистографию. При рентгенологическом исследовании после дачи желтка и билитраста у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедлено. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускорено.