Организационно-правовой механизм системы здравоохранения

Анализ ситуации и перспектив развития методологической основы отечественного здравоохранения в новых социально-политических и экономических условиях является предметом многих исследований ведущих отечественных и зарубежных специалистов. Необходимо отметить, что за последние годы общая социально-политическая ситуация в стране стабилизировалась, что вызвало необходимость разработки принципиально новых методов управления как в экономике, так и в секторе здравоохранения.

Управление системой здравоохранения в СССР в дореформенный период строилось в соответствии с общими принципами централизованного управления. Регулирование правоотношений всех служб, участвующих в охране здоровья населения и в системе здравоохранения, осуществлялось только на основе директивно-распорядительных документов, что соответствовало характеру административно-командной системы планирования и управления в народном хозяйстве.

В конце 1980;х гг. советское правительство предпринимает попытку повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в рамках реализации эксперимента нового хозяйственного механизма, основу которого составляло повышение самостоятельности руководителей территориальных органов управления медицинскими учреждениями в принятии управленческих решений, в том числе в управлении бюджетом.

С 1991 по 1993 г. политическая жизнь страны характеризовалась стихийной децентрализацией во всех хозяйственных сферах, их направленностью на выполнение и решение узковедомственных проблем. Однако отсутствие законодательного разграничения полномочий и координации действий властных структур разного уровня привело к тому, что территориальные и муниципальные образования стали строить свою собственную замкнутую систему охраны здоровья.

Значительно ослабевали важнейшие функции органов управления — стратегическое и текущее планирование, организация медицинской помощи. Ухудшалось взаимодействие между отдельными уровнями оказания медицинской помощи, действующая сеть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) не соответствовала реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

В период с 1992 по 1994 г. осуществлялось активное реформирование законодательной базы в новых социально-экономических условиях. Принятые Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закон о медицинском страховании граждан Российской Федерации впервые определили механизм законодательных правоотношений систем, структур, ведомств, участвующих в охране здоровья населения. В соответствии со сложившимся к настоящему времени законодательством управление системой здравоохранения в Российской Федерации строится в соответствии с общими принципами государственного управления и местного самоуправления. Основами законодательства Российской Федераций об охране здоровья граждан юридически закреплены уровни управления здравоохранением и области их компетенции. В соответствии с действующим законодательством управление здравоохранением осуществляется на следующих уровнях: федеральном, региональном, местного самоуправления.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением других субъектов Российской Федерации, РАМН. В государственную систему включены так же находящиеся в государственной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и др.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебномедицинской экспертизы, образовательные учреждения.

Несмотря на муниципальную подчиненность, их деятельность также регламентируется Министерством здравоохранения и социального развития, министерствами здравоохранения республик и органами местного самоуправления.

Отдельно в данной классификации выделяют частную систему здравоохранения: ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Финансирование в этой системе осуществляется за счет частных предприятий, организаций, учреждений, а также физических лиц.

В России к настоящему времени сложилась законодательно оформленная схема распределения предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной сфере между уровнями власти как основа для проведения социальной региональной политики. Эта схема опирается на Конституцию РФ, систему федеральных законов, регулирующих правоотношения как непосредственно в социальной сфере, так и в других областях, прежде всего в бюджетной и налоговой. Главная особенность этой схемы состоит в том, что федеральный уровень управления может делегировать свои полномочия на административно-территориальный уровень относительно той части собственности, которая находится на этой территории. Иными словами, главной объективной причиной децентрализации управления, в том числе и в области здравоохранения, является перераспределение предметов ведения (собственности) и объемов финансирования в пользу региональных структур.

Таким образом, с одной стороны, политика децентрализации в социальной сфере отразила характер государственной региональной политики, формирующейся под воздействием созревающих экономических и политических требований территорий. С другой стороны, наличие множества сторон, участвующих в формировании и проведении государственной политики в области здравоохранения, нередко приводит к рассогласованности усилий, стремлению преследовать частные интересы в ущерб интересам государства.

К другим проблемам управления региональным здравоохранением в России следует отнести:

• — разрыв административной вертикали управления здравоохранением, ставший следствием принятия законодательства о местном самоуправлении;
• — недостаточность у регионального органа управления здравоохранением экономических рычагов воздействия на муниципальные органы управления;
• — отсутствие механизма совместного управления здравоохранением региональным и муниципальными органами власти затрудняет процесс реализации стратегических задач развития здравоохранения;
• — отсутствие информационно-аналитической системы для осуществления мониторинга состояния здоровья населения и эффективности функционирования системы здравоохранения области;
• — разобщенность форм контроля эффективности деятельности ЛПУ;
• — отсутствие системы мониторинга удовлетворенности пациентов объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг;
• — отсутствие координации в вопросах организации медицинского обслуживания между ведомствами, имеющими собственную сеть медицинских учреждений и региональными органами управления здравоохранением;
• — отсутствие эффективных механизмов контроля качества медицинской помощи, оказываемой частными медицинскими организациями.

Таким образом, появление новых и нерешенность имеющихся проблем вызывают необходимость совершенствования методов управления медицинскими учреждениями как на федеральном, так и на территориальном уровне. Развитие методов организации в сфере здравоохранения в значительной мере идет по западному пути, на основе перенесения действующих методов, применяемых зарубежными странами (США, Великобритания, Нидерланды и Германия и др.) на российскую действительность. Перед учеными и практиками, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной стороны, необходимо проанализировать качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинские работники, ЛПУ) и потребителями (пациенты, клиенты), с другой — разумно распорядиться мировым опытом в области управления, применить современные формы регулирования и методы управления. Рассмотрим основные модели, появившиеся в российской практике управления медицинскими учреждениями за последнее время.

Большую популярность получил так называемый системный подход в здравоохранении, при котором здравоохранение рассматривается не как конгломерат составляющих его элементов, компонентов, а как целостная, сложная и динамическая система. Методология системного анализа, возникшая в конце 1950;х гг. в США, применяется для:

• — конструирования системы;
• — оптимизации функционирования системы;
• — научного обоснования вариантов оптимальных управленческих решений;
• — оценки эффективности деятельности системы.

В рамках системного подхода в теории здравоохранения существует метод имитационного моделирования (в США он был разработан в конце 80-х гг. ХХ в.). Его разновидностью применительно к российскому опыту стал метод структурного ситуационного экономического моделирования в области здравоохранения, который выделяет несколько этапов построения модели объекта:

• — формулировка комплекса задач исследуемого объекта;
• — построение концептуальной модели объекта;
• — построение математической модели объекта;
• — проверка работы (верификация) имитационной модели;
• — оценка пригодности имитационной модели.

Однако, сложность процессов математического моделирования и присущие системному подходу недостатки (чрезмерная абстрактность, субъективность анализа) не позволяют в полной мере использовать методы системного анализа в такой сложной системе, как здравоохранение.

Принципы рассмотренной ранее концепции управляемой медицинской помощи (УМП) в начале ХХI в. нашли свое применение и в России в рамках метода управления интегрированными системами в здравоохранении. Принимая общую концепцию западного прообраза, российская методика управления медицинскими учреждениями имеет отличительную особенность: построение информационной системы, объединяющей ряд подсистем, каждая из которых позволяет решать ряд управленческих вопросов на определенном уровне. Основой для работы информационной системы являются детальные данные о составе и реальной стоимости лечения каждого пациента. Эти данные суммируются по каждому кабинету, лечащему врачу, каждому лечебному учреждению, профилям лечения, страховым компаниям и источникам финансирования. Такой подход позволяет выработать стандарты лечения, приемлемые для того или иного региона и постоянно контролировать соответствие реального лечения принятым стандартам. Наиболее полно возможности интегрированной системы управления медпомощью проявляются в управлении развитием системы здравоохранения.

Абсолютно новым и практически не разработанным ни в России, ни за рубежом подходом к управлению организациями здравоохранения на региональном уровне является кластерный подход. Согласно теории М. Портера, кластер — это группа географически соседствующих взаимосвязанных компаний (поставщики, производители) и связанных с ними организаций (образовательные заведения, органы государственного управления, инфраструктурные компании), действующих в определенной сфере и взаимодополняющих друг друга.

Таким образом, кластер включает в себя:

• — «верхнюю часть айсберга» — корневую отрасль (в здравоохранении — это ЛПУ и другие медицинские организации);
• — средний уровень: поставщики сырья и материалов (предприятия, выпускающие медицинские препараты и оборудование и т. д.), прочие снабжающие отрасли (ВПК, промышленность, транспорт и связь и др.), поставщики специализированных услуг, смежные отрасли;
• — обеспечивающую часть: финансовые институты, поставщики инфраструктуры, учебные и научно-исследовательские институты н (апример, СГМУ, ГИДУВ, медицинский колледж).

Цель кластера — усиление конкурентных преимуществ как отдельных участников, так и кластера, а в долгосрочной перспективе и региона в целом. В частности, в области здравоохранения организация кластера может преследовать такие цели, как более тесное сотрудничество общества, власти и бизнеса для обеспечения охраны здоровья населения региона, управление развитием системы охраны здоровья в регионе, развитие региональной инфраструктуры как в самой отрасли здравоохранения, так и в обеспечивающих ее отраслях, доступ к инновациям и технологиям в здравоохранении и т. д.

Особенность организации кластера — участники входят в него не полностью, а лишь определенной частью, предназначенной для выполнения поставленной цели (в этом его отличие от системного подхода). С другой стороны, кластер может включать в себя совершенно отличные друг от друга структуры из разных отраслей (отличие от отраслевого подхода).

Анализ тенденций развития системы управления здравоохранением позволяет прийти к выводу, что система здравоохранения, в первую очередь регионального уровня, находится в состоянии формирования кластера. Однако этот процесс слабо осознаваем, а потому не принят на вооружение в теории и практике экономики и организации здравоохранения.

Наиболее явно кластерный подход проявляется в системе организации дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). К числу участников кластера ДЛО можно отнести: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральный фонд ОМС, региональные фонды ОМС, предприятия-производители лекарственных препаратов (в том числе зарубежные), Пенсионный фонд РФ и его филиалы, страховые медицинские организации (были на первых этапах становления системы ДЛО), органы исполнительной власти области и муниципальных образований, органы управления здравоохранением, фармацией, уполномоченные фармацевтические организации, аптечные склады, аптеки, медицинские организации всех форм собственности. Зона общего интереса — обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих льготы в соответствии с действующим федеральным законодательством.

Существует ряд условий, которые могут как способствовать, так и препятствовать развитию кластерного подхода в российском здравоохранении. К позитивным условиям возможно отнести следующие условия:

• — существование медико-технологической и научных инфраструктур;
• — психологическая готовность к кооперации.

Сдерживающими факторами для развития кластеров могут быть: низкое качество бизнесклимата в сфере здравоохранения, низкий уровень развития ассоциативных структур, которые не справляются с задачей выработки и продвижения приоритетов и интересов регионального здравоохранения; краткосрочный горизонт планирования. Реальные выгоды от развития кластера появляются только через 5−7 лет, поэтому наличие устойчивой стратегии рассматривается как один из наиболее важных факторов его эффективного развития.

Для успешной реализации кластерного подхода региональные стратегии и стратегии развития отдельных кластеров, в частности здравоохранения, должны быть взаимно согласованы. При разработке региональной стратегии надо учесть, какие ключевые точки роста существуют в регионе и что могут сделать различные группы интересов для развития этих ключевых точек роста. В современных условиях речь идет не столько о том, что необходимость развития кластера здравоохранения должна быть прописана в региональной стратегии, а о том, что должен существовать консенсус между деловыми и административными элитами региона о необходимости развития кластера.

Наконец, внедрение кластеров в здравоохранении требует наличия формальной институциональной структуры, координирующей развитие кластера, созданной с участием входящих в кластер организаций. Кроме того, кластеры требуют от своих участников доверия по отношению друг к другу и более длительного горизонта планирования. И с тем и с другим в большинстве случаев существуют проблемы. В этом случае определенной адаптацией кластерного подхода в системе здравоохранения, по мнению авторов, является создание кластеров при содействии органов государственной власти с использованием классических методов управления, т. е. кластерные и традиционные подходы к управлению в сфере здравоохранения могут эффективно дополнять друг друга.

Таким образом, совершенствование методов управления учреждениями здравоохранения в период реформирования системы должно основываться на принципах интеграции традиционных и современных методов и форм управления, адекватных сути рыночных социально-экономических преобразований, способствовать объединению разрозненных участников системы охраны здоровья населения.