Очерки медицины

ОЧЕРКИ МЕДИЦИНЫ

• Предисловие
• 1.0 Функциональные системы организма
• 2.0 Система дыхания (СД)
• 2.1 Дыхательная недостаточность
• 2.2 Классификация ДН
• 3.0 Система кровообращения (СК)
• 3.1 Состав СК и определения
• 3.2 Органы, механизмы и факторы гемодинамики
• 3.3 Характеристика факторов гемодинамики
• 3.4 Варианты и параметры факторов гемодинамики
• 3.5 Недостаточность кровообращения (НК)
• 3.6 Классификация ХНК
• 3.7 Гипердинамия сердца (ГДС)
• 3.8 Гиподинамия сердца (гдс)
• 3.10 Патологическая нормотензия
• 3.11 Артериальная гипотензия
• 3.12 Шок
• 3.13 Кровь
• 4.0 Система питания (СП)
• 5.0 Система выделения (СВ)
• 6.0 Система защиты
• 7.0 Информационная система (ИС)
• 8.0 Костно-мышечно-суставная система (КМС)
• 9.0 Репродуктивная система (РС)
• 10.0 Система нейрогуморальной регуляции (НГР)
• 11.0 Медицина беременных
• 11.1 Функциональное состояние материнского организма
• 11.2 Бронхиальная астма (БА) (у беременных)
• 11.3 Система кровообращения беременных
• 11.4 Варианты и параметры гемодинамики у беременных второй половины
• 11.5 Особенности состава крови у беременных
• 11.6 Кровопотеря в родах
• 11.7 Гестозы
• 11.8 Гемодинамика при угрозе преждевременных родов
• Литература
• Приложения
• Темы научных работ

Предисловие

В брошюре изложены некоторые медицинские идеи и предложения. Настоящая медицина является «органной», так как организм человека исследуется и лечится по органам большим количеством соответствующих «узких» специалистов. Однако возможен «системный» подход к медицине. Для обеспечения жизнедеятельности организма имеется девять взаимозависимых функциональных систем. Предлагается метод определения состояния этих систем с пятибальной оценкой и понятие о фазах компенсации и декомпенсации. Излагается метод определения вариантов гемодинамики, что позволяет целенаправленно проводить коррекцию отклонения их от нормы. Исходя из «системного» подхода к медицине предлагается классификация недостаточности кровообращения. В некоторых случаях кроме относительных показателей крови целесообразно определять их абсолютные величины, методика определения которых предлагается. Предложены некоторые идеи и практические предложения «Медицины беременных»: определение объёма и степени кровопотери, прогнозирование гестозов и угроз прерывания беременности по изменениям гемодинамики. Предложены и другие идеи не совпадающие с общепринятыми. Но нет ничего хуже для науки как слепо следовать авторитетам и переписывать истины. Сказать что-то новое не только право, но и обязанность каждого.

И в заключении пожелание коллективу учёных Волгоградского медицинского университета издать сборники: «Системная медицина» и «» Медицина беременных"

1.0 Функциональные системы организма

Организм — совокупность живых клеток (Кл), жизнедеятельность которых обеспечивают девять взаимозависимых функциональных систем:

дыхания (Д);

кровообращения (К);

питания (П);

выделения (В);

защиты (З);

репродуктивная (Р), (во время беременности — маточно-плацентарно-плодовая (МПП);

информационная (И) (органы чувств);

костно-мышечно-суставная (КМС);

нейро-гормональная (НГ), регулирующая деятельность всех систем.

Человека окружают положительные факторы внешней среды, обеспечивающие здоровье и жизнь, и отрицательные — причины болезней и смерти. Однако при определенных условиях, при различной степени выраженности, и положительные факторы могут быть отрицательными.

Здоровье — состояние психического и физического равновесия организма с окружающей средой. Условно можно выделить следующие функциональные классы здоровья (Ф.К. З):

4−5 кл. — здоровые, функции систем не нарушены, декомпенсация возможна только при резко выраженных нагрузках;

3−4 кл. — практически здоровые, имеющие последствия болезней и травм, декомпенсация наступает при выраженных нагрузках;

2−3 кл. — больные, декомпенсация наступает при умеренных нагрузках;

1−2 кл. — больные, декомпенсация наступает при минимальных нагрузках;

0−1 кл. — больные, декомпенсация в покое.

Отрицательные факторы внешней среды по степени выраженности нагрузок (Н) могут быть:

0−1 ст. — минимальные;

1−2 ст. — умеренные;

3−4 ст. — выраженные;

4−5 ст. — резко выраженные;

> 5 ст. — несовместимые с жизнью.

Болезнь — состояние нарушенного равновесия организма с окружающей средой, проявляющееся отклонением от нормы деятельности функциональных систем. Болезнь может быть вызвана недостаточной реакцией защитных сил организма на действия отрицательных факторов внешней среды (гипореактивные болезни), или реакцией организма, превышающей необходимую защиту (гиперреактивные болезни).

Причинами болезней являются два отрицательных фактора внешней среды: травмы и инфекции.

Травмы:

психические,

механические,

физические,

химические,

нарушения питания,

смешанные.

Инфекции:

бактерии;

вирусы;

простейшие;

грибы;

прочие.

По причинам можно выделить три группы болезней:

травматические;

инфекционные;

смешанные, наиболее частые, т.к., вероятно, редко бывают инфекционные болезни без предварительных травм (рис. 1.1).

Для определения функционального класса здоровья (ФКЗ) и степени функционального состояния систем организма могут применяться различные нагрузки (Н): механические, гипоксические, медикаментозные и др.

Цель функциональных систем организма — сохранение его гомеостаза и обеспечение метаболических потребностей организма при действии различных факторов окружающей среды. При действии отрицательных факторов сначала возникают реакции, обеспечивающие жизнедеятельность клеток организма (фаза компенсации). При увеличении действия отрицательного фактора (по силе и времени) и в зависимости от класса здоровья наступает момент, когда компенсаторные реакции не обеспечивают метаболические потребности организма — наступает фаза декомпесации (функциональная недостаточность). Общее определение недостаточности для всех функциональных систем: необеспечение функциональными системами потребностей организма (декомпенсация) или это обеспечение достигается патологическими компенсаторными реакциями данной и других функциональных систем (фаза компенсации).

Компенсация — уравновешивание нарушений. Компенсаторная реакция является физиологической, если соответствует нагрузке и патологической, если превышает ее. Декомпенсация — нарушение уравновешенного.

Показатели компенсации и декомпенсации различны. Для систем дыхания и кровообращения показателями компенсации могут быть число дыханий, число сердечных сокращений, минутный объем крови, а декомпенсации — содержание кислорода крови, поглощение O₂ крови. Сказанное представлено на рис. 1.2.

На стороне ad квадрата abcd — нагрузка, например, механическая в ваттах («шкала нагрузок»), на стороне ab — степени функциональной недостаточности в фазе компенсации от 0 до 5 степени («шкала функциональной недостаточности в фазе компенсации»). На стороне bc показатели компенсаторных реакций (например, число сердечных сокращений, число дыханий, минутные объёмы дыхания и кровообращения и др.). На стороне cd — степени декомпенсации (например, по содержанию кислорода крови). Функциональный класс здоровья определяется по начинающемся снижению кислорода крови на диагонали ac, которая делит квадрат на фазы компенсации и декомпенсации. В норме, при функциональной недостаточности 0 — 1ст., нагрузка соответствует степени компенсаторной реакции: нагрузка первой степени компенсаторная реакция первой степени и т. д.

Если нагрузка первой степени, а компенсаторная реакция второй степени, то имеется функциональная недостаточность (дыхания или кровообращения) в фазе компенсации 2,5 ст. Если при нагрузке первой степени наступает декомпенсация (содержание кислорода крови падает ниже нормы), то мы имеем фазу декомпенсации 4 степени и класс здоровья 4 степени.

2.0 Система дыхания (СД)

Дыхание — процесс обеспечения клеток организма газообменом (доставка кислорода и выделение углекислоты.

Система дыхания включает:

1. Органы дыхания (верхние дыхательные пути, трахею, бронхи, лёгкие, альвеолы).

2. Грудная клетка и диафрагма.

3. Транспортная функция сердечнососудистой системы и крови.

4. Альвеолярно-капиллярные и капиллярно-клеточные мембраны.

5. Система нейрогуморальной регуляции процесса дыхания.

2.1 Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) — необеспечение организма необходимым газообменом в соответствии с его потребностями (фаза декомпенсации) или это обеспечение достигается патологическими компенсаторными реакциями системы дыхания и других функциональных систем (фаза компенсации). ДН может быть острой и хронической, общей и региональной.

2.2 Классификация ДН

По причинам: травматическая, инфекционная, смешанная.

По патогенезу:

атмосферная (нарушенный состава газов атмосферы),

церебральная (нарушение нейрогуморальной регуляции),

торако-диафрагмальная (полиомиелит, полиневрит, миастения, ботулизм, отравления, перелом рёбер, деформация грудной клетки, поражение диафрагмы),

вентиляционная;

обструктивная (бронхиты, бронхиальная астма),

рестриктивная (пневмония, фиброзы, отёк лёгких, аттелектаз, парез

кишечника),

диффузионная (отравления, эмфизема лёгких, пневмокониоз с нарушением

функций альвеолярно-капиллярных мембран;

гемическая: снижение кислородной ёмкости крови, например, при анемии острой или хронической,

гемодинамическая (недостаточность кровообращения.

По стадиям:

1 стадия — без органических поражений системы дыхания;

2 стадия — с органическими поражениями органов дыхания;

3 стадия — с органическими поражениями органов дыхания и других функциональных систем.

По фазам: — компенсация,

декомпенсация.

По степени каждая фаза делится на 5 степеней (0−5 ст.).

Основные показатели СД являются: в фазе компенсации — число дыханий и сердечных сокращений в одну минуту; в фазе декомпенсации — содержание в крови кислорода и углекислоты. Примерный метод определения состояния СД представлен на рис. 1.2.

На стороне ab — степени ДН в фазе компенсации от 0 до 5 ст., на стороне cd — степени декомпенсации от 0 до 5 ст. и показатели содержания кислорода крови в %., на стороне bc — показатели функционального состояния системы дыхания, на стороне ad — показатели физической нагрузки в ваттах. В норме при отсутствии ДН при увеличении физической нагрузки до 2 ст. соответственно увеличиваются показатели (ЧД, ЧСС, МОД, МОК). Если при нагрузке 2 ст. компенсаторная реакция 4 ст., то ДН в фазе компенсации 2.5 ст. А если при этой же нагрузке падает содержание кислорода крови, то наступает декомпенсация системы дыхания. (Табл.2.1).

Табл.2.1

Показатели степени декомпенсации

Приведённые показатели примерные, не проверены опытом.

3.0 Система кровообращения (СК)

3.1 Состав СК и определения

СК — сердце, сосуды, кровь, нейрогормональные механизмы, регулирующие гемодинамику.

Гемодинамика — движение крови по сосудам.

Нормальная гемодинамика — нормальные величины механизмов и факторов гемодинамики в соответствии с метаболическими потребностями организма.

Патологическая гемодинамика — отклонение от нормы механизмов и факторов гемодинамики.

Тип гемодинамики — характерные для данного организма параметры механизмов и факторов гемодинамики.

Вариант гемодинамики — показатели гемодинамики в момент обследования.

3.2 Органы, механизмы и факторы гемодинамики

1. Кора головного мозга, влияющая на деятельность всех функциональных систем организма, в том числе на острое, кратковременное, или длительное изменение гемодинамики в виде различных её вариантов. Нарушение нормальной деятельности коры головного мозга возможно под влиянием травм (психических, токсических), воспалений и их последствий, вызывающих острую или хроническую ишемию и гипоксию мозга.

2. Нарушения гемодинамики возможны и без участия КГМ при нарушении функций подкорковых образований (аорта, предсердия, полые вены с барохеморецепторными механизмами), гормоны гипофиза, надпочечники, почки, щитовидная железа, половые гормоны, простогландиновая и кининовая системы, диффузионные нарушения капиллярно-клеточных мембран.

В 1972 г. Гайтон все механизмы регуляции гемодинамики разделил по скоростям реагирования на быстрые, средние и медленные. Через барохеморецепторы, действующие на силу сердечных сокращений, ударный объем сердца, число сердечных сокращений, тонус сосудов, — обеспечивается быстрое (сек) изменение гемодинамики, а через механизмы: почечный, коры надпочечников и другие, изменяющие количество и качество крови, обеспечивается медленное и длительное изменение гемодинамики.

Основная цель гемодинамики — поддержание необходимой, в зависимости от метаболических потребностей организма (МПО), насосной функции сердца (НФС), мерой которой является мощность потока крови (МПК). МПК обеспечивают непосредственно два фактора: минутный объем крови (МОК) и среднее артериальное давление (САД). САД зависит от МОК и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). МОК равен произведению ударного объема крови (УО) на число сердечных сокращений в минуту (ЧСС). ОПСС состоит из тонуса артерий (ТА) и вязкости крови (ВК).

НФС зависит от сердечных и несердечных факторов. Сердечный фактор НФС — инотропная функция сердца (ИФС), которую определяют объемная скорость выброса (ОСВ) и САД. ОСВ равна УО, умноженному на время изгнания крови из левого желудочка (Е). МПК зависит также от центрального венозного давления (ЦВД), которое зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК) и тонуса вен. Регуляцию гемодинамики осуществляет нейрогормональная система. (Рис. 3.1).

гемодинамика гиподинамия орган кровообращение

3.3 Характеристика факторов гемодинамики

Ударный объем (УО) — количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за одно сокращение. Величина УО зависит от веса тела и роста, поэтому используется ударный индекс (УИ), равный УО делённому на площадь поверхности тела (ППТм²) которая определяется уравнением Дюбуа, или при помощи таблицы (Рис. 3.2).

Определение площади поверхности тела (м²)

Табл.3.1

В норме УИ = 35−65 мл/м². Для определения УО в настоящее время используются реографический или эхокардиографический методы.

Число сердечных сокращений (ЧСС) — в норме? 64−80 ударов в мин. ЧСС наиболее быстрый фактор изменения гемодинамики, в частности минутного объёма крови (МОК).

МОК = УОЧЧСС.

Минутный объем крови (МОК) (в практике применяется сердечный индекс (СИ) равный МОК/ППТ). СИ в норме равен 2,8−4,2 л/мин/ м² — нормокинезия, СИ > 4,2 — гиперкинезия, СИ < 2.8 — гипокинезия.

Должный МОК = основной обмен/422 (Савицкий Н. Н.) или 0,1 л/мин/кг веса тела. Определение СИ — см. табл.3.3.

Табл.3.2

Определение сердечного индекса (л/мин/м²) МОК, л/мин

ППТ, м²

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) состоит из тонуса артерий (ТА) и вязкости крови (ВК). Норма ОПСС = 1600−2857 дин•с•см^-5/ м²

нормовазорезистивность, ОПСС > 2857 — гипервазорезистивность, ОПСС < 1600 — гиповазорезистивность.

Тонус артерий (ТА) — один из основных факторов быстрой регуляции гемодинамики.

Вязкость крови (ВК) — медленный регулятор гемодинамики.

Норма ВК = 4,3−5,3 м•Па•с (муж.); 3,9−5,9 м•Па•с (жен.).

Сопротивление крови увеличивается при снижении температуры, гиповолемии, гиперкоагуляции, снижении скорости движения крови, так как при этом форменные элементы крови располагаются пристеночно, увеличивается их адгезия и агрегация. Сопротивление крови уменьшается при повышении температуры, гиперволемии, гипокоагуляции, увеличении скорости движения крови, так как при этом имеется осевое расположение форменных элементов. При повышении сопротивления крови за счет ее вязкости увеличивается ОПСС и САД, т. е. может быть высокое артериальное давление при вазонормотонии или даже при вазодилатации. В такой ситуации вазодилататоры могут быть неэффективными при высоком АД, а необходимы меры, уменьшающие вязкость крови.

Центральное венозное давление (ЦВД) зависит от тонуса вен, ОЦК, работы сердца. ЦВД колеблется от 0 до 8 мм. рт. ст. или 3% от САД. Объем венозной системы может изменяться в 20−30 раз больше, чем артериальной. В вертикальном положении объем вен ниже сердца увеличивается на 500 мл. Кровь к сердцу по венам движется благодаря тонусу вен, клапанам вен, сокращению скелетных мышц, «присасывающему» эффекту правого предсердия.

Тонус вен (ТВ) — напряжение стенки сосуда, фактор, быстро изменяющий венозное давление, следовательно, МОК и САД.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) — фактор медленно, но длительно изменяющий венозное давление и САД. В норме ОЦК? 66,2 мл/кг веса тела.

Емкость крови сосудистого русла:

вены — 75%;

крупные артерии — 16%;

капилляры — 6%;

резистивные сосуды — 3%.

Среднее артериальное давление (САД) — результат действия всех механизмов и факторов гемодинамики. САД = 1/3 пульсового давления + диастолическое давление. Норма САД = 84 — 100 мм. рт. ст. САД зависит от СИ и ОПСС. По физическому закону гидродинамики (формула Пуазейля, 1839 г.)

Q = Pрr⁴/8зl

для гемодинамики:

Q — объем крови в мин. — СИ (л/мин/м²);

P — давление крови — САД (мм. рт. ст.);

рr⁴/8зl — периферическое сопротивление — ОПСС (дин•с· см^-5).

Следовательно, САД = СИ • ОПСС.

1333 • САД = 1000/60 • СИ • ОПСС.

1333 — перевод мм. рт. ст. в дин., 1000/60 — перевод л/мин в мл/сек.

САД = СИ • ОПСС / 80 (1)

Насосная функция сердца (НФС) — способность сердца обеспечить движение крови по сосудам в зависимости от метаболических потребностей организма (МПО), при этом может быть:

нормофункция — нормальное обеспечение МПО;

гиперфункция — обеспечение превышает потребности;

гипофункция (сердечная недостаточность) — не обеспечиваются МПО.

Мерой НФС является мощность потока крови (МПК).

МПК = СИ • САД, при переводе в Вт/м² МПК = 0,222 • СИ • САД (Вт/мин/м²) (2) Норма МПК = от 0,522 до 0,932 (Вт/мин/м²)

МПК может быть:

нормальной — нормодинамия (МПК = 0,522 — 0,932)

повышенной — гипердинамия (МПК > 0,932)

пониженной — гиподинамия (МПК < 0,522)

МПО условно можно определить как минимальные, умеренные, выраженные.

Соотношения НФС, МПК, МПО представлены на рис. 3.2.

Варианты 4, 8, 12 отражают нормофункцию организма, т. е. МПК обеспечивает МПО. Другие варианты характеризуют дисфункцию: гиперфункция — вар.1,2,3,6,7,11; гипофункция — вар.5,9,10,13,14,15.

Возможна гиперфункция с гипердинамией при минимальных МПО (вар.1), например, гипертонический криз в покое; или гипофункция (сердечная недостаточность) при гипердинамии сердца, но выраженных МПО (вар.5).

Инотропная функция сердца (ИФС) ИФС — это мощность ударного потока крови, равная объемной скорости выброса (ОСВ) умноженной на САД.

ИФС (Вт/уд/м²) = ОСВ • САД ОСВ = УИ / Е, УИ (мл/уд/м²) — ударный индекс равен 35−65 9СР.50 МЛ. /М2.

Е (сек.) — время изгнания левого желудочка, Е по ЭхоКГ равно 0,285−0,325 (ср.0,294) сек.

Колебания ОСВ в норме 108−245мл/сек/м2. (средний ОСВ = 170 мл/ сек/м²)

После перевода в ВТ ИФС = 222. ОСВмл/сек Х САДмм. рт. ст.,

в норме = 0,20 — 0,054 ВТ/м2. (сред.0,037ВТ/м2.

Норма (ИФС) = от 0,027 до 0,055 Вт/уд/м²

ИФС = МПК/0,294. ЧСС (рис. 3.3)

На графике видно, что при постоянной МПК при увеличении ЧСС мощность ИФС уменьшается, а при постоянной ИФС МПК увеличивается за счёт увеличения ЧСС.

Наиболее эффективный путь увеличения МПК это увеличение ИФС, менее эффективный — увеличение ЧСС, но в некоторых случаях необходимый, например, при гиповолемии.

Используя формулы (1), (2), взаимосвязь факторов гемодинамики (САД, СИ, ОПСС, МПК) можно представить графически (Рис. 3.4).

Как видно из графика 3.4 по четырём факторам гемодинамики возможны 25 вариантов гемодинамики (Табл.3.3), а с учётом ОЦК количество вариантов значительно увеличивается.

3.4 Варианты и параметры факторов гемодинамики

Табл.3.3

Варианты и параметры факторов гемодинамики

Табл.3.4

Степени нарушений показателей гемодинамики

При назначении лекарственных средств (Табл.3.5) необходимо учитывать варианты гемодинамики и гемодинамический фактор, вызывающий данный патологический вариант. Например, гипокинетическая гипотензия с вазоконстрикцией может быть при:

сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом и рефлекторной вазоконстрикцией, в таком случае показаны кардиотонические средства;

гиповолемии с вазоконстрикцией, в таком случае показана гемодилюция.

Гиперкинетическая гипертензия с вазодилатацией может быть при повышенной активности симпатоадреналиновой системы (показаны в-блокаторы), повышенном венозном давлении (показаны диуретики при гиперволемии, нитраты при повышенном тонусе вен).

Табл.3.5

Применение лекарственных средств при различных вариантах гемодинамики

+ показаны; + - применение возможно; - не показаны.

Результаты исследования гемодинамики в практической работе можно представить в виде следующей таблицы:

Табл.3.6

Анализ показателей гемодинамики

Врач ___________________

В заключении указать степень нарушения факторов гемодинамики (Табл.3.4).

3.5 Недостаточность кровообращения (НК)

НК — необеспечение системой кровообращения (СК) метаболических потребностей организма (декомпенсация) или это обеспечение достигается патологическими компенсаторными реакциями системы кровообращения и других функциональных систем.

НК может быть:

острой и хронической;

сердечной и несердечной;

сердечной: систолической и диастолической, левожелудочковой и

правожелудочковой;

несердечной: сосудистой, гемической, дискуляторной;

общей (центральной) и региональной («органной»).

Симптомы хронической недостаточности кровообращения (ХНК) условно можно разделить на клинические, гемодинамические, метаболические.

Клинические симптомы ХНК:

снижение физической работоспособности — один из ранних симптомов НК, объективно его можно определить при помощи проб с физической нагрузкой (6 минутная ходьба, велоэргометр, тредмил);

одышка — усиленная работа органов дыхания, направленная на достижение нормального газового состава крови. Одышка может быть без ощущения нехватки воздуха — физиологическая одышка (одышка в фазу компенсации) и одышка с ощущением нехватки воздуха — патологическая одышка (одышка в фазу декомпенсации), неврологическая одышка — «неудовлетворенность вдохом» ;

сердцебиение — ощущение ударов собственного сердца: учащенное, нормальной частоты, редкое, перебои;

отеки — патологическое накопление жидкости в тканях и полостях.

Виды и причины отеков:

1. Нарушение нейрогормональных механизмов, участвующих в регуляции водного обмена: антидиуретический гормон, альдостерон, натрий, белок и др.

2. Гидродинамические: недостаточность кровообращения, нарушения венозного оттока и лимфооттока.

3. Экзогенные: избыточное поступление в организм солей натрия и воды.

4. Диффузионные (повреждение тканевых мембран): гломерулонефриты, нефропатии, аллергии, воспаления, отравления.

5. Онкотические (гипопротеинемические): алиментарные — «голодные отёки», недостаточное образования белка в организме (гепатопатии и др.), повышенная потеря белка (нефропатии, энтеропатии).

6. Смешанные.

Гемодинамические симптомы НК можно условно разделить на сердечные и несердечные.

Сердечные симптомы НК:

гипоинотропия — основная причина гипофункции сердца вследствие поражения миокарда, клапанов сердца, нарушений ритма (НР).

гиперинотропия (ГИ), как причина гипердинамии и гиперфункции сердца с последующей гипертрофией, дилатацией и НК.

Несердечные симптомы НК:

сосудистые:

артериальная вазоконстрикция (АВК) и артериальная вазодилатация (АВД) с нагрузкой сопротивлением и объёмом и последующей гипертрофией и дилатацией миокарда (ГиД); венозная вазоконстрикция (ИИК) и венозная вазодилатация (ВВД) с нарушением насосной функции сердца.

гемические:

нарушения объема крови: ОЦК — гиперволемия (ГВ), гиповолемия (гв);

нагрузка сопротивлением вследсвие гиперкоагуляции (ГК), тромбозы;

нарушение питания миокарда (ишемия, анемия, гипопротеинемия и др.);

дисрегуляторные: нарушения ЦНС, вегето-сосудистые и гормональные нарушения (Рис. 3.5).

Метаболические симптомы НК: гипоксемия, гиперкалния, гипоксия, нарушения кислотно-щелочного состояния

При оценке ХНК необходимо определять стадии, фазы и степени.

Стадии ХНК (С):

С1 — без видимых органических изменений системы кровообращения (СК).

С2 — с органическими изменениями СК.

С3 — с органическими изменениями СК и других систем.

По фазам: компенсация и декомпенсация.

По степени: каждая фаза делится на пять степеней — 0−5ст.

Основные показатели НК: в фазе компенсации: ЧСС в мин., минутный объём крови, среднее артериальное давление; в фазе декомпенсации: гипоксемия, гиперкапния.

Примерный метод определения фаз и степеней НК представлен на графике (Рис. 3.6.)

Осложнения НК: дистрофические и склеротические изменения органов.

На стороне ad нагрузка в ВТ, на стороне ab степени недостаточности кровообращения в фазе компенсации, на стороне bc показатели функционального состояния системы кровообращения, на стороне cdстепени декомпенсации по содержанию кислорода крови, функциональный класс здоровья (ФКЗ) определяется по началу снижения кислорода крови на диагонали bc.

В норме физическая нагрузка в ваттах на стороне adсоответствует показателям кровообращения на стороне bc. Если при нагрузке, например в 20 вт мы имеем показатели 3 ст. на стороне bc, то имеется НК в фазе компенсации 1.7 ст.

Если при этой же нагрузке падает содержание кислорода крови, то имеется начальная степень декомпенсации, а ФКЗ 2ст.

3.6 Классификация ХНК

Табл.3.7

Многообразие причин, симптомов, вариантов НК требует индивидуальный подход к лечению больного. Но во всех случаях декомпенсации требуется психический и физический покой, диетотерапия, кислородотерапия.

Табл.3.8

Лекарственная терапия в зависимости от факторов гемодинамики.

3.7 Гипердинамия сердца (ГДС)

ГДС — работа сердца с высокой мощностью потока крови (МПК > 0,93 Вт), которая приводит к его гипертрофии и дилатации с последующей сердечной недостаточностью (варианты с гипердинамией сердца, Табл.3.2).

Причины ГДС: чрезмерная физическая нагрузка, нейрогуморальная дисфункция с выбросом большого количества кардиоактивных веществ, увеличенная нагрузка объемом, сопротивлением, объемом и сопротивлением. Ранняя диагностика и определение варианта ГДС позволяет своевременно и целенаправленно проводить лечение, предупреждая сердечную недостаточность.

3.8 Гиподинамия сердца (гдс)

Длительная гиподинамия — работа сердца с МПК < 0,52 вт/м² приводит к слабости миокарда, неспособное адекватно реагировать даже на нормальные нагрузки. Птица, выпущенная из клетки, погибает на лету.

Артериальная гипертензия (АГ)

АГ — симптом различных заболеваний. АГ с невыясненной причиной определяется как гипертоническая болезнь. В формировании АГ участвуют многие нейрогуморальные механизмы и гемодинамические факторы: сердечный, сосудистый, гемический, нейро-гормональный. (Рис. 3.7).

Варианты и параметры АГ см. табл.3.3 (1−8).

Классификация АГ

По причинам: — инфекционная,

травматическая,

смешанная.

По факторам гемодинамики: — сердечная,

сосудистая,

гемическая,

дисрегуляторная,

смешанная.

По стадиям: — 1ст. — отсутствуют органические изменения сердца и сосудов;

2ст. — гипертрофия сердца и изменения сосудов;

3ст. — нарушения мозгового кровообращения, ИБС, нарушение функции почек.

По степени САД: — 1ст. — 100 — 112 мм. рт. ст.

2ст. — 113 — 125 — «;

3ст. — 126 — 138 — «;

4ст. — 139 — 150 — «;

5 ст. > 150 — «- (кризовое течение).

Лечение АГ должно проводиться с учётом приведённой классификации. Так, при одном и том же АД, но при гиперкинетической гипертензии с вазоконстрикцией и гиподинамией сердца (вариант N1, табл.3.2), показаны артериальные вазодилататоры кардиотоники, противопоказаны, противопоказаны в-блокаторы. При гиперкинетической гипертензии с вазодилатацией и гипердинамией сердца показаны в-блокаторы, седативные средства, не показаны артериальные вазодилататоры. Определение ВД, ОЦК решает вопрос о применении диуретиков и нитратов. АГ один из симптомов нарушения гемодинамики, поэтому при лечении необходимо стремится не только к нормализации артериального давления, а к нормализации гемодинамики.

Гипертонический криз (ГК)

ГК — резкий подъём артериального давления с острыми нарушениями жизнедеятельности организма. Гемодинамическими составляющими ГК являются сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, насосная функция сердца. В зависимости от величины и соотношения этих факторов возможны семь вариантов ГК. (Рис. 3.4, табл.3.9)

Табл.3.9

Гемодинамические варианты и параметры ГК

Первые три варианта ГК (1к, 2к, 3к) с выраженной вазоконстрикцией и гипокинезией клинически характеризуются как «норадреналиновый» (криз второго типа). Особенностями этого криза являются: продолжительность его от нескольких часов до 2−3 суток, возможны нарушения мозгового кровообращения, левожелудочковая недостаточность с отеком легких. Основными препаратами для купирования этих вариантов ГК являются артериальные вазодилататоры (нифедипины, клофелин, иАПФ). Учитывая, что причиной вазоконстрикции может быть не только артериальный вазоспазм, но и повышенная вязкость крови, — возможно применение антикоагулянтов. Варианты 7к, 8к — гиперкинетический криз с гипердинамией сердца клинически характеризуется как «адреналовый» (1 типа). При этих вариантах показаны в-блокаторы, нитраты, диуретики, седативные средства. Варианты 5к, 6к можно отнести к «смешанным» ГК, когда возможно применение препаратов различных гипотензивных групп (табл.3.10).

Табл.3.10

Лекарственные препараты при ГК

3.10 Патологическая нормотензия

Нарушения гемодинамики с клиническими проявлениями может быть и при нормальном артериальном давлении. На графике 3.4 (табл.3.2) представлены патологические варианты нормального артериального давления. Вариант № 13 является нормальным вариантом гемодинамики, к нему можно отнести и варианты № 12 и № 14 ввиду незначительности отклонений от нормы. Варианты №№ 9, 10, 11 характеризуются гипокинезией и высоким ОПСС, поэтому могут быть показаны артериальные вазодилататоры, кардиотонические средства. Варианты №№ 15, 16, 17 характеризуются артериальной вазодилатацией и гиперкинезией сердца, поэтому могут быть полезны вазотонические и седативные средства, возможно в-блокаторы.

3.11 Артериальная гипотензия

По четырем факторам гемодинамики (СИ, САД, ОПСС, МПК) имеется восемь вариантов артериальной гипотензии (гр.3.4, табл.3.2). Варианты №№ 18,19 с низким сердечным выбросом и гиподинамией, если имеются клинические проявления, требуют применения кардиотонических средств и (или) восполнение ОЦК, возможно применеие вазодилататоров. При вариантах №№ 21, 22, 23 возможно применение и кардиотонических и вазотонических средств. При вариантах №№ 24, 25 с вазодилатацией показаны артериальные вазотоники.

3.12 Шок

Шок — резкое падение артериального давления с острыми нарушениями процессов жизнедеятельности организма. По факторам гемодинамики: СИ, САД, ОПСС, МПК можно определить семь вариантов шока (Рис. 3.4, табл.3.11).

Табл.3.11

Гемодинамические варианты и параметры шока (САД < 56)

Первые три варианта шока (18ш, 19ш, 20ш) характеризуются низким сердечным выбросом и гиподинамией. Клинически это может быть или «кардиогенный шок» вследствие низкого сердечного выброса (инфаркт миокарда, миокардит, пороки сердца, аритмии), или «обструктивный шок» (ТЭЛА, напряженный пневмоторакс), или «гиповолемический шок» (кровотечение, диаррея, рвота и др.). Варианты шока с высоким сердечным выбросом и выраженной дилатацией сосудов (23ш, 24ш, 25ш) — клинически это «сосудистый шок», «анафилактический шок», «токсический шок». Вариант 21ш — «смешанный шок». Таким образом, для эффективной борьбы с шоком необходимо учитывать его гемодинамический вариант, применяя преимущественно или сердечные, или сосудистые средства, или восполнение ОЦК, или комбинацию этих средств.

3.13 Кровь

Кровь — носитель факторов дыхания, питания, защиты, выделения продуктов обмена, фактор гемодинамики. Основные факторы крови: объем циркулирующей крови (ОЦК), эритроциты (Эр), гемоглобин (Hb), общий белок крови (ОБК), лейкоциты (Л), тромбоциты (Тр), фибриноген (Фг), железо (Fe), продукты обмена и другие механизмы и факторы жизнедеятельности организма. (табл.3.12).

Табл.3.12

Нормальные относительные показатели крови и примерные степени отклонений от нормы

Относительные показатели факторов крови при некоторых заболеваниях с гидремией (гестозы, недостаточность кровообращения) становятся недостоверными. В этих случаях целесообразно определять абсолютное количество указанных факторов, для чего необходимо определить фактический ОЦК (ФОЦК), ФОЦК можно приблизительно определить по гематокриту (см. формулы или табл.3.12).

ФОЦК, мл/кг = К/ФHt

ФОЦК, мл = К•P/ФHt,

К муж. = 29,13; К жен. = 25,82

P — вес тела в кг;

Ht — гематокрит, мл/мл.

Табл.3.13

Должный ОЦК = 66,2 мл/кг В норме гематокрит: муж. — 40 — 48%

жен — 36 — 42%.

Должные абсолютные величины ОЦК, ОБК, Эр, Hb, Тр, Л, Фг, Fe в зависимости от массы тела

Табл.3.14

Табл.3.14 (продолжение)

Табл.3.15

Степени нарушений показателей крови (% фактического абсолютного количества к должному абсолютному количеству)

Указанные показатели факторов крови с оценкой степени отклонений от нормы представить в виде «Гемограммы» (табл.12.5).

Анализ гемограммы Табл.3.16

Ф. И.О. ______________________________________________________

Д-з: _________________________________________________________

Вес ___ Ht ___ Б ___ Эр ___ Hb ___ Тр ___ Л ___ Фг ___ Дата _______

Определяя Ht и ОЦК, важно учитывать их соотношения. При определении этих показателей как увеличенные, нормальные или сниженные возможны девять вариантов, 8 из которых (кроме5) требуют соответствующей коррекции.

1. Гиперволемическая гипергемоконцентрация.

2. — «- нормогемоконцентрация.

3. — «- гипогемоконцентрация.

4. Нормоволемическая гипергемоконцентрация.

5. =" - нормогемоконцентрация.

6 — «- гипогемоконцентрация.

7. Гиповолемическая гипергемоконцентрацияэ

8. — «- нормогемоконцентрация.

9. — «- гипогемоконцентрация.

Дыхательная функция крови (ДФК) Для обеспечения дыхания клеток организма, кроме прочих условий, необходимо достаточное количество гемоглобина крови, носителем которого являются эритроциты. Количество эритроцитов и гемоглобина, их соотношение, определяют дыхательную функцию крови, которая может быть нормальной или сниженной. Сниженная ДФК может быть компенсированной или декомпенсированной. Компенсированная ДФК — обеспечение клеток организма процессом дыхания (снабжение кислородом и удаление углекислоты) за счёт компенсаторных реакций: выброс крови в сосудистое русло из депо крови, увеличение ЧД и ЧСС, МОК и МОК. Декомпенсированная ДФК — необеспечение клеток организма процессом дыхания. Потребности (ВД) и возможности (ВД) организма дыханием могут быть нормальными, повышенными или пониженными (Рис. 3.8).

Варианты 3, 5, 7, — нормальное обеспечение дыханием, варианты 1, 2, 4 — компенсаторные возможности дыхания повышены, варианты 6, 8, 9 — компенсаторные возможности дыхания снижены. Определение фаз и степеней ДН см. рис. 1.2.

АНЕМИЯ

Основной причиной снижения дыхательной функции крови является анемия. Анемия — снижение количества Эр. и (или) Hb крови. Относительная анемия — снижение концентрации Эр и (или) Hb в литре крови. Абсолютная анемия — снижение абсолютного количества Эр и (или) Hb в циркулирующей крови. Компенсированная анемия — анемия, при которой обеспечивается компенсаторными механизмами процесс дыхания. Декоменсированная анемия — Анемия, при которой не обеспечивается процесс дыхания компенсаторными механизмами. При определении относительных показателей (количество Эр и Hb в литре) анемия может быть ложной вследствие гидремии. Судить об истинной (абсолютной) анемии можно только после определения абсолютного количества Эр и Hb, для чего необходимо определить фактический ОЦК (Табл.3.12), количество Эр и Hb в литре. Должный ОЦК равен приблизительно 66,2 мл/кг веса тела. Определив фактическое абсолютное количество Эр. и Hb и сравнив их с должными показателями (табл.3.13) можно определить степень отклонения от нормы (Табл.3.14).

Классификация анемий

Причины:

инфекция;

травма;

смешанная;

Патогенез:

постгеморрагическая (анемия от потери Эр и (или) Hb);

гипо (а) пластическая (анемия от нарушения образов Эр и (или) Hb);

гемолитическая (анемия от разрушения Эр);

абсолютное количество Эр:

гиперэритроцитемия нормоэритроцитемия гипоэритроцитемия.

абсолютное количество Hb:

гипергемоглобинемия;

нормогемоглобинемия;

гипогемоглобинемия;

содержание Hb в эритроците:

гиперхромные;

нормохромные;

гипохромные;

фазу и степень выраженности:

компенсация (0 — 5 ст.);

декомпенсация (0 — 5 ст.).

Лечению подлежат истинные анемии в соответствии с их характеристикой.

КРОВОПОТЕРЯ

Объем кровопотери (Ок) можно приблизительно определить с помощью гематокрита при условии восстановления ОЦК (Табл.3.17).

Ок, мл/кг = К· (Ht_к — Ht_и) /Ht_и²

Ок, мл = К· (Ht_к — Ht_и) · P/Ht_и²

Ок, % = (Ht_к — Ht_и) · 100/Ht_и

К (коэффициент): муж. = 2910; К жен. = 2580, Ht_к — гематокрит после кровопотери, Ht_и — гематокрит исходный, P — вес тела.

Определение объема и степени кровопотери (в % к исходному ОЦК)

Табл.3.17

Ht_к — гематокрит после кровопотери, Ht_и — гематокрит исходный

0 — 9% - допустимая;

10 — 19% - умеренная (2 ст.);

20 — 29% - выраженная (3 ст.); С

30 — 39% - тяжелая (4 ст.);

40% и более — критическая (5 ст.).

Пример: больной вес = 80 кг, Ht 42% имеет ОЦК 5,5 л (табл.3.12); после операции Ht 36%, кровопотеря 14% (умеренная 2 ст.) от исходного ОЦК (табл.3.12) составляет 5,5 · 0,14 = 770 мл. Переливание крови показано при декомпенсированной анемии.

4.0 Система питания (СП)

Питание — совокупность процессов, обеспечивающая каждую клетку необходимыми питательными веществами (белки, жиры, углеводы, ферменты, микроэлементы и др.) для выполнения ими своих специфических функций.

Структура СП: система пищеварения, кровь, капиллярно клеточные мембраны, система регуляции образования и доставки элементов питания.

Недостаточность питания: — необеспечение жизнедеятельности клеток питательными веществами (декомпенсация питания) или это обеспечение достигается за счет использования веществ организма с потерей массы тела (компенсация питания).

Причины НП:

экзогенные: недостаточное поступление в организм питательных веществ;

эндогенные: травмы и инфекции, вызывающие поражение систем организма с нарушением нейрогормональной регуляции, органов пищеварения, крови с недостаточным производством необходимых аминокислот, ферментов, гормонов и др.

Показателями нарушения питания могут быть индекс массы тела (ИМТ), общий белок крови. Примерное определение степени нарушения питания (ожирение, дефицит массы тела) Рис. 4.1.

ИМТ = (вес, кг) / (рост, м) ИМТ = от 23 до 25 — норма, ИМТ > 25 — ожирение, ИМТ < 23 — дефицит веса

Табл.4.1

Степени нарушения питания