Ультразвуковой метод исследования

В 1880 году братья Кюри открыли пьезоэлектрический эффект — переход электрической энергии в ультразвук и обратно, а в 1928 году русский физик С.Я. Соколов на базе промышленного дефектоскопа разработал метод ультразвукового исследования (УЗИ).

Ультразвуковое исследование основано на фиксации на специальном регистрирующем устройстве отраженных от изучаемого объекта ультразвуковых колебаний, созданных и направленных на этот объект высокочастотным генератором — датчиком. В качестве регистрирующего устройства используется электронно-лучевая трубка. Сигналы на трубке возникают тогда, когда ультразвуковые волны попадают на границу, разделяющие две среды с различной акустической плотностью.

Ультразвук используют в радиологии для решения двух основных задач: формирования секционных изображений и измерения скорости тока крови. Методику ультразвуковой визуализации называют доплеровской сонографией или доплеровской флуометрией) ультрасонографией, а технологию измерения скорости потока крови называют допплерографией (допплеровской сонографией или допплеровской флуометрией).

Ультрасонография (УС) — один из наиболее широко распространенных в лучевой диагностике метод исследования. Она осуществляется путем пропускания через тело пациента узконаправленного ультразвукового луча от датчика. Ультразвук отражается от различных тканей и возвращается в виде эха, которое создает основу для формирования секционного ультразвукового изображения.

Допплерография основана на общем физическом явлении, согласно которому частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником. Это — проявление допплеровского эффекта. хирургический патология ультразвуковой биопсия При допплеровском исследовании кровеносных сосудов через тело пропускается генерируемый допплеровским датчиком направленный ультразвуковой луч. При пересечении им сосуда или сердечной камеры небольшая часть ультразвуковых волн отражается от эритроцитов крови.

Современные ультразвуковые установки, так называемые дуплексные сканеры, позволяют выполнить ультрасонографию в режиме реального времени благодаря сложному движению излучателя волн — поступательному и колебательному, а также импульсную допплеровскую сонографию. Дальнейшее развитие дуплексного сканирования — цветная визуализация кровотока. При этом цвета накладываются на изображение, полученное в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови. Неподвижные ткани показываются оттенками серой шкалы, а сосуды — цветной (оттенками голубого, красного, желтого, зеленого цвета).

УЗИ широко применяется в клинической практике для выявления патологических процессов в полости черепа (смещение срединных структур головного мозга — М-ЭХО), в печени, желчном пузыре и желчных протоках, в поджелудочной железе, почках, щитовидной и молочной железе, в мочевом пузыре, предстательной железе, матке и ее придатках. С помощью допплеровской сонографии удается обнаружить участки окклюзии в сосудах конечностей и в брюшной аорте. Противопоказаний к применению этого метода исследования практически не существует.

При ультразвуковом исследовании оказывается возможным:

определить положение органа в брюшной полости и забрюшинном пространстве, установить его размеры и конфигурацию;

выявить плотность патологического очага в органе и плотность ткани самого органа;

обнаружить смещение хода магистрального кровеносного сосуда и определить место сужения его просвета;

установить наличие скопления жидкости в брюшной полости, в мягких тканях;

произвести пункцию полостного образования с последующей аспирацией его содержимого и дренирования полости;

выполнить пункцию опухолевого образования для микроскопического исследования его тканей.

Поскольку УЗИ является достаточно безопасным методом исследования, широкое внедрение его в практику работы поликлинической службы позволило значительно улучшить диагностику многих хирургических заболеваний на догоспитальном этапе.

Преимущества.

• · безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
• · высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочных железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей и образований, расположенных вблизи грудной стенки);
• · дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера);
• · оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого;
• · обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления;
• · визуализация регионарных лимфатических узлов;
• · проведение прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе под объективным визуальным контролем, многократное динамическое исследование в процессе лечения.

Недостатки.

• · отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);
• · малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);
• · субъективность интерпретации полученного изображения;
• · нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удается визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).

Эндоскопический метод исследования.

Эндоскопия (от греч. endon — внутри и skopen — рассматривать) — метод исследования полых органов или полостей тела человека осветительными приборами. Прибор вводится в полость органа через естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела через разрез тканей, расположенный над этой полостью.

Начало эндоскопической диагностики связано с именем Bozzini, который в 1807 г. предложил прибор для осмотра начального отдела пищевода. В 1853 г. Desormeaux создает эндоскоп для осмотра пищевода, в 1865 г. им же сконструирован прибор, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и прямой кишки, а в 1868 г. Kussmaul впервые ввел в желудок человека полую металлическую трубку, что явилось началом гастроскопии. В 1881 г. Miculich сконструировал первый металлический гастроскоп. В 1901 г. Kelling, а в 1902 г. Д. Отт вводят в клиническую практику метод прямого оптического исследования органов брюшной полости. Однако наиболее широкое развитие эндоскопическое исследование получило в 1958 г., когда Hirschowitz, Curtiss, Peters и Pollard сконструировали гибкий эндоскоп, который позволил обследовать полостные органы без большого риска их повреждения. В этом эндоскопе была использована принципиально новая оптическая система — передача изображения по стеклянным волокнам (световодам), соединенным в волоконный жгут. Благодаря исключительной гибкости этих жгутов применение их для эндоскопии значительно увеличило диагностические возможности эндоскопического метода исследования и сделало его более безопасным.

Преимущество эндоскопического метода исследования перед другими методами диагностики заключается в том, что с его помощью оказывается возможным четко видеть патологический процесс, расположенный в обследуемой области.

В зависимости от того, какой орган предполагается обследовать с помощью эндоскопического исследования, используются специально для него сконструированные эндоскопы и дается название методу исследования.

Ларингоскопия — это метод непосредственного осмотра глотки и входа в гортань и последующее выполнение манипуляций. Прямую ларингоскопию проводят с помощью ларингоскопа, непрямую — посредством изогнутого зеркала или специального оптического ларингоскопа.

Бронхоскопия — это исследование просвета и слизистой оболочки бронхов и трахеи с помощью бронхоскопа, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций.

Торакоскопия (плевроскопия) представляет собой непосредственный осмотр полости плевры, а также выполнение хирургических манипуляций с использованием эндоскопического прибора — торакоскопа.

Медиастиноскопия — это визуальное и пальпаторное исследование органов средостения с биопсией лимфатических узлов. Это исследование осуществляется посредством оперативного доступа к средостению у основания шеи с последующим манипулированием медиастиноскопом.

Хотя средостение не имеет естественной полости и его осмотр производится через созданный раневой канал, однако с развитием пульмонологии медиастиноскопия сформировалась в новый, самостоятельный диагностический метод, который относят к разделу эндоскопии.

Медиастиноскопия используется в особо трудных случаях при распознавании медиастинальной кисты, опухоли перикарда, внутригрудного зоба, тимомы и др. Она облегчает решение вопроса об объеме хирургического вмешательства.

Эзофагоскопией называется метод исследования слизистой оболочки и просвета пищевода с выполнением диагностических и лечебных манипуляций под контролем оптико-механического прибора — эзофагоскопа.

Эзофагоскопия дополняет рентгенологическое исследование пищевода. Она дает возможность уточнить характер и локализацию опухоли, форму рубцового сужения после ожога, наличие инородного тела, дивертикула пищевода и др. Под контролем эзофагоскопии проводится биопсия, извлечение инородных тел и бужирование рубцовых сужений пищевода.

Визуальное исследование полости желудка и различные диагностические и лечебные манипуляции, проводимые под контролем оптико-механического прибора — гастроскопа, называют гастроскопией.

Гастроскопия назначается при подозрении на новообразование желудка, злокачественное перерождение язвы или полипа, для уточнения диагноза язвенной болезни и др. В последние годы некоторые отечественные и зарубежные специалисты используют гастроскопию волоконным гастроскопом для распознавания и остановки острых гастродуоденальных кровотечений, диатермокоагуляции полипов и др.

Визуальное изучение слизистой оболочки желудка и биопсия являются существенным дополнением к рентгенологическому и лабораторному методам исследования и способствуют улучшению диагностики заболеваний.

Дуоденоскопия — это визуальное исследование полости двенадцатиперстной кишки с выполнением диагностических и лечебных манипуляций при помощи волоконного дуоденоскопа.

Создание совершенных эндоскопических приборов позволило проводить осмотр двенадцатиперстной кишки на всем ее протяжении, исследовать большой сосочек канюлированием, выполнять рентгеноконтрастную холангиопан-креатографию. Дуоденоскопия дает возможность уточнять диагноз, выполнять лечебные манипуляции в полости двенадцатиперстной кишки и осуществлять контроль за динамикой заболевания (заживлением язвы и др.). Дуоденоскопия показана при механической желтухе, подозрении на опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктуре желчных протоков, при холецисто-панкреатите, трудно диагностируемых дуоденальных язвах, дискинезии двенадцатиперстной кишки и др.

Энтероскопия—это исследование просвета и слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки при помощи прибора с волоконной оптикой.

Эндоскопия кишок дополняет их рентгенологическое и лабораторное исследование и должна производиться по показаниям после полного обследования пищеварительного канала. Эндоскопия тонкой кишки показана при подозрении на новообразование, при кишечном кровотечении, причина которого не установлена, при подозрении на болезнь Крона и др.

Энтероскопия позволяет сделать биопсию, а также снимок патологического очага.

Холедохоскопия (или операционная холангиоскопия) — это метод непосредственного осмотра просвета и слизистой оболочки общих желчного и печеночного протоков, а также выполнение хирургических манипуляций под контролем осветительно-оптического прибора — холедохоскопа.

Холедохоскопия показана при необходимости ревизии внепеченочных протоков, и прежде всего общего желчного протока, во время операции. Применяется при его расширении, наличии в нем мелких конкрементов, замазки, рубцово-стенотических изменений, препятствия в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при подозрении на новообразование желчевыводящих путей и поджелудочной железы, при наличии желтухи неясной этиологии, желчных свищей и др.

Холедохоскопия дает возможность под контролем зрения удалять ущемившиеся в печеночно-поджелудочной ампуле камни, не прибегая к более расширенному трансдуоденальному оперативному вмешательству, брать био-псийный материал для экспресс-диагностики опухолей и др.

Осмотр органов брюшной полости и диагностические манипуляции с помощью эндоскопического прибора — лапароскопа называют лапароскопией (паритонеоскопией).

Лапароскопия показана в особо трудных случаях, когда с помощью физических, рентгенологических и лабораторных методов исследования не удается провести дифференциальный диагноз некоторых заболеваний: паренхиматозной желтухи с механической, цирроза печени с новообразованием, ракового поражения сальника и брюшины с туберкулезным перитонитом, различных опухолей органов брюшной полости с паразитарными заболеваниями, опухолями матки и придатков и др. Метод представляет ценность для ранней диагностики повреждений полых и паренхиматозных органов. Под контролем лапароскопа можно осуществить биопсию и пункцию печени, спленопортографию и др.

Колоноскопия — это эндоскопический метод исследования полости и слизистой оболочки толстой кишки при помощи колоноскопа.

В течение длительного времени распознавание заболеваний толстой кишки проводилось в основном рентгенологически. С помощью жесткого ректороманоскопа осматривали лишь прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной. Колоноскопия дополняет данные рентгенологического и лабораторного исследования. Показана при повторных кишечных кровотечениях, не связанных с заболеванием прямой кишки, при подозрении на опухоль толстой кишки, наличие в ней полипов, хронических язв, неспецифических воспалительных процессов.

Цистоскопия — это метод непосредственного осмотра полости и слизистой оболочки мочевого пузыря осветительно-оптическим прибором — цистоскопом. Исследование просвета мочеиспускательного канала осуществляется с помощью уретроскопа. Большая заслуга по внедрению метода инструментального исследования мочевых путей у нас в стране принадлежит С. П. Федорову.

Цистоскопия показана при боли по ходу мочевых путей, дизурии и патологических изменениях в моче (гематурия, пиурия и др.). С помощью этого метода обнаруживаются конкременты, инородные тела, диагностируются опухоли, туберкулез мочевого пузыря, пороки развития. Можно определить проходимость верхних мочевых путей, исследовать экскреторную функцию почек (хромоцистоскопия), провести катетеризацию мочеточников для раздельного забора мочи, а также для рентгеноконтрастного исследования мочевых путей.

Наряду с большим диагностическим значением цистоскопии с помощью специальных операционных приборов можно проводить некоторые эндовезикальные лечебные манипуляции (электрокоагуляцию полипов, дробление камней мочевого пузыря, извлечение камней из мочеточников и др.).

Артроскопия — это метод визуального исследования полости коленного сустава при помощи артроскопа.

Артроскопия применяется для уточнения диагноза при подозрении на повреждение внутренних связок коленного сустава (крестообразных, коллатеральных и др.), на отрыв медиального и латерального менисков, а также для дифференциации банального и специфического (в том числе и туберкулезного) синовиита, артроза, болезни Кенига и др.

Вентрикулоскопия (энцефалоскопия) — это визуальное исследование полости желудочков головного мозга при помощи осветительно-оптического прибора — вентрикулоскопа. Применяется, прежде всего при подозрении на новообразование в области желудочков головного мозга Использование при эндоскопии фотои киноаппаратов, а также видеомониторов позволяет значительно повысить диагностическую ценность этого исследования. Эндоскопическое исследование должен выполнять специалист, хорошо знающий устройство прибора, его диагностические возможности и хорошо владеющий техникой исследования.

Капсульная эндоскопия.

Этот современный минимально-инвазивный метод исследования дает возможность визуализировать все отделы желудочно-кишечного тракта. Процедура проводится с помощью специальной энтерокапсулы, которая содержит в себе мини-видеокамеру. Этот прибор имеет размеры таблетки, включающей в себя батарейку, передатчик, светодиоды, заключенные в пластмассовую капсулу. Обследование кишечника может назначаться в случае наличия у пациента болей в животе неясного генеза, скрытых кровотечениях, подозрении на опухоли, врожденную патологию. С помощью капсульной эндоскопии можно диагностировать такие заболевания как рак кишечника, рак желудка.

Подготовка к процедуре включает воздержание от пищи на период около 8 часов. После фиксации на теле пациента специального записывающего устройства, ему предлагают проглотить капсулу. Передвижение прибора по желудочно-кишечному тракту осуществляется при помощи перистальтических волн. Исследование проводится в течение 8 часов, когда видеокамера передает изображение на записывающее устройство. Затем при помощи компьютерных программ доктор анализирует полученное изображение, делая выводы о состоянии кишечного тракта пациента. Капсула выводится из пищеварительного тракта естественным путем.

Преимуществом капсульной эндоскопии является легкость выполнения. Процедура не нарушает обычный ритм жизни пациента. Капсульная эндоскопия является не травматичным и высокоинформативным методом исследования, позволяющим осмотреть весь кишечник.

Эндоскопические исследования нередко сочетаются с рентгенологическим исследованием органов, имеющих сообщение с обследуемым с помощью эндоскопии органом. Так при дуоденоскопии можно выполнить ретроградную холангио-панкреатикографию.

В настоящее время в стационарах и поликлиниках созданы специальные отделения эндоскопической диагностики, которые помогают врачу получать объективную информацию о патологическом процессе.

Следует отметить, что эндоскопическое исследование, особенно исследование полостей тела, требует строгого соблюдения правил асептики.

Внедрение в широкую клиническую практику метода эндоскопии позволило значительно повысить уровень диагностики хирургических заболеваний.

Биопсия.

Биопсия (от греч. bios — жизнь и ops, opsis — глаз, зрение) — прижизненное взятие тканей различных органов для микроскопического исследования с целью выявления патологического процесса.

Практическая ценность биопсии огромна, так как она позволяет с большой точностью диагностировать морфологию патологического процесса на любой стадии его развития, что имеет особенно большое значение при опухолевых заболеваниях.

В хирургии существует правило — всякая ткань или орган, удаленные из организма человека должны подвергнуться микроскопическому исследованию. Благодаря этому удается выявить патологический процесс (особенно злокачественный) в органах, которые внешне не казались пораженными этим процессом.

Биопсия позволяет говорить о радикальности произведенных хирургических вмешательств, когда на периферии от опухолевого процесса опухолевых клеток не обнаруживают (опухоль удалена в пределах здоровых тканей). За последние годы в связи с успешным развитием хирургии почти не осталось органов и тканей, не доступных для биопсии.

В клинической практике применяют аспирационную и операционную биопсии.

Аспирационная биопсия основана на микроскопическом исследовании жидкостей, полученных из полостей органов (бронхи, желудок, мочевой пузырь и т. д.) и тканей (абсцессы, кисты).

Операционная биопсия выполняется с помощью оперативных вмешательств — удаление органа, иссечение (эксцизии) части ткани органа и путем пункции ткани органа. Пункционная биопсия выполняется с помощью иглы с большим внутренним диаметром (типа иглы Дюфо), насаженной на шприц с хорошо притертым поршнем. После прокола ткани в шприце создают отрицательное давление и столбик ткани, оказавшийся в просвете иглы, отрывается от основной массы ткани органа. Этот столбик ткани и подвергается микроскопическому исследованию. К эксцизионной биопсии следует относить такие способы получения биопсийного материала, при которых производят иссечение части ткани органа с помощью скальпеля или отсечения (откусывания ее с помощью специальных щипцов). Последний способ применяется при проведении эндоскопического исследования, когда патологический процесс обнаруживают в полости органа или в полости тела.

Как было указано выше, каждый удаленный из организма орган должен быть подвергнут микроскопическому исследованию как для подтверждения предполагаемого диагноза, так и для возможного обнаружения скрыто протекающего патологического процесса.

Все операционные биопсии должны выполняться с соблюдением строгой асептики и с применением мероприятий, предупреждающих развитие осложнений, главным из которых является кровотечение.

Особенно большое значение метод биопсии имеет в хирургии опухолей. Обнаружение в ткани органа клеток злокачественной опухоли заставляет хирурга установить стадию опухолевого процесса для выбора способа лечения больного — радикального хирургического вмешательства или консервативной химио — или лучевой терапии, которые проводят соответственно клеточному составу опухоли.

Учитывая большое диагностическое значение биопсии в хирургии опухолей и то, что от данных микроскопического исследования ткани зависит характер лечения больного, необходима высокая квалификация патоморфолога. В противном случае могут быть получены как ложно — положительные, так и ложно-отрицательные заключения.