Прогноз заболевания. 
Прогрессирующая стенокардия

Для выздоровления — неблагоприятный.

Для жизни — сомнительный.

Эпикриз

Больной Сивцов Валерий Валентинович, 1963 года рождения, находится на стационарном лечении с 04. 03. 2014 г. в кардиологическом отделении МРКБ с клиническим диагнозом:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004 г., 2010 г., 2013 г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

Осложнения основного заболевания: Стеноз аортального клапана (вероятно атеросклеротического генеза); нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК. ;

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

Поступил с жалобами на интенсивные, загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие волнообразно, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при минимальной физической нагрузке и в покое, на короткое время, купирующиеся приёмом нитратов в течение 1−2 минут; ощущение «перебоев в работе сердца» при эмоциональных нагрузках; одышку при незначительной физической нагрузке; головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; общую слабость.

Из анамнеза выяснено: на протяжении этих лет проходил плановое лечение (название препаратов назвать затрудняется). Амбулаторно принимал кардикет, эналаприл, аспиринБольным себя считает с 2002 года, когда после перенесённого сильного стресса появились загрудинные боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, одышка при обычной нагрузке. Боль купировалась нитроглицерином. Через месяц перенёс инфаркт миокарда. После госпитализации по поводу ИМ состояние улучшилось, боли и одышка возникали только при чрезмерных нагрузках и имели непродолжительный и мало интенсивный характер.

В 2004 году больной перенёс ещё один инфаркт миокарда, после чего состояние его резко ухудшилось. Всё чаще стали появляться интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку, появляющиеся при незначительной физической нагрузке, на короткое время и купирующиеся приемом нитроглицерина; одышка при обычной физической нагрузке. Стали беспокоить перебои в работе сердца.

В 2010 году больной перенёс третий инфаркт миокарда. После чего интенсивные, загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку стали появляться в покое, также купировались нитроглицерином; одышка при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца стали возникать всё чаще.

03. 03. 2014 с 23 часов приступы давящих, сжимающих болей за грудиной участились, возросла потребность в нитратах, при болях нитроглицерин.

Больный вызвал БСМП и госпитализирован в РКБ № 1 с диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2002г., 2004 г., 2010 г., 2013 г.) кардиосклероз. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (по анамнезу). ХСН, IIА стадия, III ФК. Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV».

Объективно при поступлении: небольшой акроцианоз. Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, цианотичного цвета, умеренно влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС — 75 в мин. АД — 140/90 мм. рт. ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, без болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Проведено обследование: Общий анализ крови (от 04. 03. 14): гемоглобин (Hb) — 95 г/л; СОЭ — 30 мм/ч; лейкоциты — 7,3_*10⁹ /л, эозинофилы — 0%; нейтрофилы: сегментоядерные — 69%; палочкоядерные — 0%; лимфоциты — 24%; моноциты — 7%.

Заключение

: анемия, СОЭ ускорена.

Общий анализ мочи (от 05. 03. 14): Цвет — желтый; Прозрачность — прозрачная; Удельный вес — м/м; Реакция — щелочная; Белок — отр.; Эпителий плоский — 0−1 в п/з; Лейкоциты — 0−1 в п/з.

Заключение

: Анализ мочи в пределах нормы.

Анализ крови на RW и ВИЧ (от 04. 03. 14): Заключение: RW — отрицательный; ВИЧ — отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 04. 03. 14): Заключение: яйца гельминтов отсутствуют.

Анализ крови на сахар (от 04. 03. 14): сахар=4,34ммоль/л.

Заключение

: сахар крови в норме.

Биохимический анализ крови (от 04. 03. 14):

креатинин — 111 ммоль/л, холестерин — 5,31 ммоль/л; триглицериды — 2,08ммоль/л; ЛПНП — 3,3 ммоль/л; ЛПВП — 0,96 ммоль/л, общие липиды — 6,8 г/л, АСТ- 12Е/л, АЛТ — 18Е/л.

Заключение

: Незначительная гиперхолестеринемия, остальные показатели в пределах норм.

Анализ крови на электролиты (от 04. 03. 14): К — 4,1 ммоль/л, Na — 140 ммоль/л, CL-102 ммоль/л.

Заключение

: Анализ крови в пределах нормы.

ЭКГ (от 04. 03. 14):

Заключение

: Ритм синусовый, ЧР — 82 ударов в минуту. Рубец с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхо-КС (от 07. 03. 14):

Заключение

: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка (ФВ — 43%). Нарушение локальной сократимости (акинез, дискенез базального заднебокового, заднего, среднего задне-бокового, заднего, верхушечно-заднего сегментов). Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального, митрального клапанов с незначительной регургитацией. Стеноз аортального клапана. Диастолическая дисфункция 1 типа. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

Тропониновый тест (от 04. 03. 14): отрицательный.

Проведено лечение: аторвастатин 20 мг вечером после ужина; метопролол 25 мг 2 р/день, утром и вечером; тромб АСС 100 мг 1 р/день, вечером после ужина; варфарин 2,5 мг 1р/день, вечером после ужина; рибоксин 10мл — 2%, в/в, капельно 1 р/день; калия хлорид 20 мл-3%+магния сульфат 10мл-25% в/в, капельно, 1 р/день; кардиомагнил 750 мг 1 р/день, вечером; кардикет 40 мг 2 р/день, утром и вечером; нитроглицерин 1 мг, под язык во время возникновения болей; каптоприл 25 мг 3 р/день; диувер 5 мг утром.

После проведённого лечения состояние больного улучшилось.

Рекомендации:

• 1. Диета (ограничение употребления соли и воды, а также продуктов с высоким содержанием холестерина. Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами).
• 2. Избегать физические и психо-эмоциональные перегрузки.
• 3. Продолжать курс медикаментозной терапии назначенной в стационаре:
  • — кардикет-ретард 40 мг 2раза в день, утром и вечером.
  • — изокет-спрей при болях в сердце 2 дозы под язык.
  • — метопролол 25 мг 2 раза в день, утром и вечером.
  • — лизиноприл 5 мг 2 раза в день, утром и вечером.
  • — диувер 5 мг утром.
  • — тромбо АСС 100 мг вечером.
  • — аторвастатин 10 мг вечером после ужина.
• 4. Метаболическая терапия 2 раза в год.
• 5. Соблюдение режима труда и отдыха.
• 6. Наблюдение у участкового терапевта или кардиолога.