Обезболивание, трансфузионная терапия

Вопрос о виде обезболивания на месте происшествия и в машине скорой помощи решают в зависимости от 2 факторов: локализации травмы и тяжести состояния пострадавшего.

Как мы уже говорили, после быстрой ориентировки в состоянии больного необходимо произвести первичную диагностику. Для этого прежде всего исключают (или диагностируют) травму жизненно важных органов — головного мозга, органов грудной и брюшной полостей. При наличии этих травм, сопровождающихся, как правило, общим тяжелым состоянием, инъекционные методы обезболивания не применяются. Общая установка в таких ситуациях — быстрейшая транспортировка для оказания хирургической помощи. Поэтому уже в ходе транспортировки проводят ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в отношении 1:1 (только при отсутствии возбуждения после первых вдохов смеси).

Введение

промедола, морфия, ГОМК или других анальгетиков недопустимо, так как они «затушевывают» клиническую картину травмы внутренних органов и нередко угнетают дыхание. При травме конечностей и отсутствии повреждения внутренних органов фельдшер проводит местную анестезию в зоне перелома (переломов). Для этого в машине или сумке должны быть шприцы в стерильных укладках и ампулированный 0,5% раствор новокаина по 5 или 10 мл. При этом важно помнить, что при среднетяжелом и тяжелом шоке (АД ниже 80 мм рт. ст.) общее количество новокаина должно быть вдвое меньше, чем обычно. То же правило — при обезболивании пострадавших пожилого возраста.

Для проведения местной анестезии в области перелома осторожно (!) срезают одежду или делают в ней окно. Строго соблюдают правила асептики — руки медика и кожа больного обрабатываются спиртом или йодом (или и тем и другим). Следят за асептикой при манипуляции со шприцем, иглой и ампулами. Нам пришлось, к сожалению, не раз наблюдать глубокие нагноения в зоне перелома после местной анестезии, проводимой в машине, скорой помощи. При отсутствии условий для правильного проведения анестезии ее делать нельзя.

В область перелома голени, бедра, плеча или предплечья обычно вводят 10−20 мл 0,5% раствора новокаина. Уровень для его введения — зону перелома — находят по наибольшей болезненности при осторожной (!) пальпации, а также по виду деформации, но без вызывания патологической подвижности. При медленном введении новокаина конец иглы продвигают до кости; обнаружение в шприце крови при протягивании поршня свидетельствует о близости перелома. Весь раствор сравнительно медленно (10- 15 с) вводят в ткани. При струйном поступлении крови в шприц (во время потягивания шприца) можно заподозрить попадание иглы в крупный кровеносный сосуд; введение новокаина в него недопустимо, так как это может вызвать тяжелый коллапс. В таком случае направление иглы меняют. При наличии нескольких крупных переломов их обезболивают по очереди, но общий объем 0,5% раствора новокаина не должен превышать 40- 50 мл. Для общего обезболивания при отсутствии шока используют однократное введение промедола, анальгина. После проведения анестезии приступают к шинированию переломов.

Цель иммобилизации — уменьшить подвижность отломков в области перелома. При хорошо наложенной шине мягкие ткани перестают травмироваться острыми костными отломками, кровотечение из поврежденных сосудов уменьшается. Все это является очень важной профилактикой, шока. И наоборот, нам приходилось наблюдать пострадавших, доставленных на попутном транспорте без иммобилизации. Даже при травмах средней тяжести у них нередко развивалась картина тяжелого шока. При этом нельзя думать, что короткое расстояние до больницы делает иммобилизацию ненужной. Это грубая ошибка! Люди по-разному реагируют на боль, и иному человеку достаточно 2−3 мин сильной боли для развития обморока или коллапса. Как правило, для иммобилизации используют стандартные, выпускаемые промышленностью проволочные лестничные шины Крамера, которые сгибаются и моделируются по рельефу конечности. Кроме того, выпускаются шины из пластмассы, армированной проволокой, из фанеры с шарнирным соединением, а также деревянные шины для переломов бедра — шины Дитерихса. При отсутствии стандартных используют импровизированные шины, а если нет и их, то при переломе костей руки последнюю прибинтовывают или подвязывают к туловищу, а поврежденную ногу фиксируют к неповрежденной. Для иммобилизации перелома кости между 2 суставами последние должны быть обездвижены. Так, при переломе костей голени шины должны фиксировать стопу (так будет обездвижен голеностопный сустав) и голень и обязательно доходить до верхней трети бедра, обездвиживая коленный сустав. При переломе бедра существует отступление от этого правила — фиксируют 3 сустава. При переломах плеча также фиксируют 3 сустава — лучезапястный, локтевой и плечевой. При подозрении на наличие внутрисуставного перелома фиксируют оба сегмента — выше и ниже пораженного сустава. Особой осторожности и четкости требует шинирование открытых переломов. Над имеющейся раной в одежде вырезают окно, йодом обрабатывают кожу вокруг раны и накладывают на нее стерильную повязку. При наличии костных отломков, торчащих из раны, ни в коем случае нельзя исправлять положение конечности с целью погружения отломков в рану — при этом происходит дополнительное инфицирование раны и усиливается кровотечение из нее. При фиксации к конечности шина не должна давить на костные выступы, поэтому в таких местах между шиной и телом нужно проложить куски ваты или какой-либо материи. Лучше, когда вся шина покрыта мягкой материей или ватой и забинтована. Только после приведения шин в готовность приступают к иммобилизации.

Для шинирования переломов плеча или предплечья шину надо предварительно согнуть, т. е. приспособить для наложения на согнутую в локтевом суставе руку. С точки зрения пластичности для перелома плеча лучше всего подходит лестничная шина длиной около 100 см. Ее сгибают так, чтобы шина начиналась от противоположной перелому лопатки, проходила поверх задней поверхности плечевого сустава на стороне перелома, затем — по задней поверхности сломанного плеча, .локтевого сустава и предплечья, согнутого под углом 90°, вплоть до кисти. Па пострадавшем подгонять шину нельзя. Для этого можно использовать здорового примерно сходной комплекции. После наложения шины ее прибинтовывают или привязывают к руке отдельными завязками начиная с кисти. Бинтование шины к руке доводят до уровня локтевого сустава, а затем шину с рукой просто прибинтовывают к грудной клетке. Попытки довести бинтование шины к руке до плечевого сустава неизбежно вызовет у пострадавшего боль при отведении руки от туловища. При фиксации шины бинт должен ложиться без перетяжек; его можно перекручивать только над шиной. Это делают, чтобы не вызвать сдавления тканей в зоне перелома и увеличения посттравматического отека. Предплечье пораженной руки после шинирования укладывают на косынку. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы плеча.

При переломах предплечья руку также фиксируют согнутой под прямым углом в локтевом суставе. Шину располагают по задней поверхности плеча и предплечья с захватом кисти. При наличии коротких шин их можно положить по ладонной и тыльной сторонам предплечья и плотно (но без сдавления!) фиксировать к руке. Локтевой сустав остается вынужденно свободным, поэтому, после того как руку уложили на косынку, ее прибинтовывают к туловищу. Так же поступают, если из-за коротких шин иммобилизация перелома плеча явно недостаточна.

При переломе в лучезапястном суставе, при травмах кисти руки фиксируют к шине, проходящей по ладонной стороне предплечья от локтевого сустава, по ладони и выступающей немного за пальцы. Ширина шины 8- 10 см. Между ладонью и шиной размещают сложенную в виде кома вату так, чтобы пальцы находились в полусогнутом положении. При фиксации шины надо оставлять свободными для наблюдения кончики пальцев. Данное правило актуально и для других видов переломов конечностей. По цвету и температуре свободных от повязки пальцев можно вовремя распознать грозные симптомы нарушения кровообращения в конечности (пальцы становятся холодными, синюшными, нечувствительными к прикосновению или уколу). При переломах бедра накладывают минимум 2 прочные шины (или шину Дитерихса) — по внутренней и наружной сторонам ноги. Обе начинаются от пятки, наружная доходит до подмышки, внутренняя — до паха.

Для фиксации шин редко применяют бинтование, менее болезненно использование завязок. Их должно быть не менее 8−10 на следующих уровнях: область стопы (здесь в виде исключения лучше воспользоваться бинтами), голеностопный сустав, середина голени, коленный сустав, середина бедра, паховая область, т. е. верхняя треть бедра, область таза, пояса и грудной клетки — здесь до 2 завязок. Узлы от завязок располагаются на поверхности шин. Практически само наложение шин проводят так: пострадавший лежит на спине; 5 приготовленных завязок подводят концами под коленный сустав и осторожно распределяют от конечности на указанных выше уровнях.

Затем прикладывают защищенные чем-либо мягким шины (мягкие прослойки можно приложить к телу и предварительно).

Один человек придерживает шины, второй завязывает завязки и бинтует стопу. Внутрисуставные переломы в коленном суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы бедра. При переломах в верхней трети голени принцип наложения шин такой же, как и при переломах бедра.

Остальные переломы голени, переломы лодыжек, костей стопы иммобилизуют задней или боковыми шинами от пальцев до верхней трети бедра. Конечно, в этих случаях, как и. при всех других переломах, обувь и одежду не снимают.

При вывихах в суставах (чаще всего встречается вывих в плечевом суставе) нельзя пытаться придать конечности правильное положение для желаемого устранения вывиха.

Это, во-первых, вызывает резкую боль, а во-вторых, крайне опасно, так как одновременно с вывихом может иметь место внутрисуставной перелом и при попытке вправить вывих отломки смещаются, травмируя окружающие ткани.

При вывихах в суставах необходимо накладывать шины в таком положении конечности, которое она имеет при осмотре. Применение современных шин значительно упрощает иммобилизацию и повышает ее надежность.

Ошибки при наложении шин следующие:

• — применение слишком коротких шин, в результате чего не достигается полной иммобилизации;
• — наложение шин без мягких прокладок, что может приводить к пролежням;
• — недостаточная или чрезмерно тугая фиксация шин к поврежденной конечности;
• — недостаточное утепление конечности в зимнее время.