Взаимосвязь реабилитации и лечения

Нередко приходится встречаться с трудностями в истолковании взаимосвязей реабилитации с лечением и другими, традиционными и привычными формами врачебного труда.

Основное место среди немедикаментозных факторов занимают факторы физические — естественные (курортные, природные и искусственные). Лечение и реабилитация тесно связаны между собой, взаимно друг друга дополняют и не должны противопоставляться. Ошибочно воспринимать реабилитацию только как долечивание больного, так как методы реабилитации применяют с самых ранних стадий заболевания. Согласно терминологии, сформулированной во втором отчете Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации (1969) и принятой в большинстве стран, выделяют медицинскую (восстановительное лечение), профессиональную и социальную реабилитацию.

Не случайно в лечебных учреждениях — больницах, госпиталях, поликлиниках, санаториях — существуют отделения восстановительного лечения, которые собственно и заняты медицинской реабилитацией больных и реконвалесцентов. Можно заключить, что медицинская реабилитация и есть восстановительное лечение, это — синонимы, эти понятия невозможно не только противопоставлять, но и разделять. Оттенок различия существует лишь в том, что понятие лечения больше связывают с острой фазой заболеваний, а реабилитации — с их исходами: с фазами реконвалесценции острых заболеваний и ремиссии — хронических. Нетрудно видеть и органическую связь реабилитации с профилактикой. Реабилитация реконвалесцентов — предупреждение хронизации болезни, возникновения связанных с нею вторичных заболеваний. Акцент ставится на превентивном восстановительном лечении, на этапе предболезни, предупреждающем формирование нозологических форм с хроническим течением.

Мероприятия комплексной медицинской реабилитации осуществляются в системе этапов больничного (госпитального), санаторного, диспансерно-поликлинического. Решая общую задачу — восстановления здоровья с целью социальной интеграции больного, каждый из этапов вносит в решение этой задачи свой специфический вклад. Важным условием успешной, функционирования этапной реабилитационной системы являются раннее начало реабилитационных мероприятий, преемственная связь между этапами, обеспечиваемая непрерывностью информации, единство понимания патогенетической сущности нозологических форм и основной их синдромно-патогенетической терапии.

Реабилитационная программа строится на основе комплексной и индивидуализированной клинико-функциональной и синдромно-патогенетической оценки состояния организма больного и его реактивности. Программа включает в себя определение режима (госпитального, санаторного), комплекса двигательной активности, медикаментозной терапии, физио-, климатеи бальнеотерапии, методов традиционного лечения, психотерапии, диеты. Реабилитационная программа должна учитывать функциональный класс больного, возможные осложнения основного и сопутствующих заболеваний, степень тяжести и стадию их течения, реактивность больного, прогноз заболевания. Программа подлежит, корректировке и уточнению на каждом этапе реабилитационной системы. Важной частью программы является контроль эффективности, в ней должны быть сформулированы методы контроля, адекватные клиническим особенностям больного, и итоги ее оценки как текущей, так и итоговой, в том числе этапной.

Психотерапия — целенаправленное использование психических действий для лечения больных. Ее принято рассматривать как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности, условно-рефлекторные связи. В каждое лечебное воздействие необходимо включать и психотерапевтический компонент.

Психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения, и психологический аспект реабилитации; при некоторых заболеваниях и стояниях ей принадлежит ведущая роль (например, при неврозах), при других же заболеваниях (а их большинство) психотерапевтическим метод пользуются для облегчения состояния больного, для устранения невротических наслоений, отягощающих картину болезни. Наконец, психотерапия является хотя и не самодовлеющим методом, но важным компонентом лечения психосоматических заболеваний и особенно реабилитации их последствий. К психотерапии относится и «обучение» больных как вести себя в определенных ситуациях, связанных с болезнью, как управлять своими, вегетативными и эмоциональными реакциями, как вступить в партнерские отношения с лечащим врачом.

Психотерапевтическое воздействие оказывают на больного поведение врача, беседа о характере заболевания, его особенностях и течении, рекомендации режима и лечения, труда и отдыха. Но при этом поведение врача должно быть подчинено цели психотерапевтического воздействия, стремлению, создать у больного настроение разумного оптимизма. Врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить в ней те реакции, которые способствовали возникновению болезни или закреплению болезненных проявлений. Характерологические особенности больного и клинические проявление болезни определяют те задачи, которые стоят перед психотерапевтом и поэтому требуют индивидуального подхода в каждом отдельном случае. Психотерапевтическое воздействие определяется и этапом развития болезни. Так, если одних случаях целесообразна успокаивающая, щадящая терапия, то в других необходима терапия активизирующая, стимулирующая. Развитие психотерапии как научно обоснованного метода связано с именами В. А. Манассеина, С. П. Боткина, Г. А. Захарьина, Р. А. Лурия, которые высказали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных, в том числе внутренних, болезней. Огромный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И. П. Павлова и его школы. Раскрыв физиологические механизмы сна, переходных состояний и гипноза, И. П. Павлов дал им научное обоснование. Его учение о сигнальных системах, физиологической силе слова и внушения стали основой научной психотерапии.

Принято разделять психотерапию на общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания вокруг него охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. В этих случаях психотерапия служит вспомогательным средством и необходима в любом лечебном учреждении, в практике врача любой специальности.

Специальную, или частную, психотерапию применяют в клинике таких заболеваний, при которых психические методы составляют основное лечение, используемое врачом-специалистом.

Психотерапия способствует урегулированию нарушений динамики и более благоприятному течению нервных и психических процессов. Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного к сложившимся обстоятельствам, к своей болезни и болезненным проявлениям. При этом должна учитываться возможность перестройки побуждений больного, направленности его интересов и форм поведения. Психотерапия — лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее и на весь организм больного. Но психотерапия — это не только воздействие словом, хотя оно — важнейший компонент воздействия. Имеет значение все поведение врача, даже его мимика, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача. Убедительные слова врача не будут достигать желаемого эффекта, если они противоречат основным убеждениям.

Диспансерно-поликлинический этап является центральным этапом всей системы реабилитации пациента. На данном этапе формируется программа реабилитации, определяется режим труда и быта пациента, сроки плановой госпитализации, ведется перманентное наблюдение за состоянием здоровья, своевременно выявляются его нарушения, планируется и осуществляется система оздоровительных и профилактических мероприятий.

Организационной основой реабилитации на данном этапе является отделение (кабинет) восстановительного лечения (профилактики и реабилитации) поликлиники. Отделение (кабинет) обеспечивает больных всех комплексом современных методов восстановительного лечения: лечебной физкультурой, физио-, трудо-, психотерапией, массажем, а также медикаментозным лечением, направленным на частичное или полное восстановление нарушенных функций. В связи с этим отделение (кабинет) использует лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения поликлиники, включая рентгенологические, функциональные, лабораторные и другие, необходимые методы исследования. Под наблюдение отделения (кабинета) и для лечения в нем поступают больные из отделений восстановительного лечения больниц для заключительного этапа восстановительной терапии, проведения курсов противорецидивного или поддерживающего лечения.

Диспансерно-поликлинический этап, будучи центральным в этапной системе медицинской реабилитации, обеспечивает непрерывность, преемственность, этапность в осуществлении программы восстановительной терапии. В соответствии с этими задачами в функции отделения (кабинета) входит продолжение индивидуальной программы реабилитации, начатой на госпитальном этапе и осуществляемой в поликлинике на основе специфики ее лечебно-диагностических возможностей.

В зависимости от мощности поликлиники в состав отделения (кабинета) восстановительной терапии могут входить кабинеты и залы ЛФК. процедурный, физиотерапии, массажа, гидрокинезотерапии, механотерапии, иглорефлексотерапии, электросна, трудотерапии, респираторной терапии и другие, а также ингалятории.

Важное место в комплексе восстановительного поликлинического лечения занимает лечебная физкультура, которая включает лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, гидрокинезотерапию, занятия в бассейне, механотерапию и др. Для этого оборудуется зал ЛФК, оснащенный тренажерами, гимнастическими снарядами, а также кабинеты для массажа и др. Важным компонентом является физиотерапия, психотерапия, иглорефлексои мануальная терапия.

Основным методом работы поликлиники, в рамках которого осуществляется и поликлиническое восстановительное лечение, является диспансеризация.

Специальная диспансеризация распространяется на группы больных с хроническими заболеваниями. В результате комплексного углубленного исследования формируется сводный диагноз и определяется группа диспансерного наблюдения. На основе обследования осуществляется планирование лечебно-профилактических мероприятий, в которые входят определение режима труда и быта, рекомендации здорового образа жизни, плановые госпитализации, дополнительные обследования и их сроки, программы поддерживающей, противорецидивной или иной поликлинической терапии, контроль за эффективностью, сроки явки для контрольных осмотров и связанные с ними исследования, консультации специалистов; планируются программы реабилитационных мероприятий, выполняемых в домашних условиях и отделении (кабинете) профилактики и реабилитации поликлиники. Годовой цикл завершается подведением итога, этапной оценкой эффективности реабилитации и формулированием задач предстоящего обследования, определятся его объем, необходимые лабораторно-инструментальные и иные исследования, консультации специалистов сверх типового объема комплексного углубленного обследования.

Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней смертности людей особенно в молодом возрасте. Современная концепция ведения таких пациентов требует учитывать заболевание как «образ жизни», т. е. пациент должен знать о своей болезни как можно больше и активно участвовать в лечебном процессе. Для этого на базе лечебных учреждений создаются школы для обучения пациентов, страдающих диабетом. Цель этих школ помочь пациенту управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений, тем самым, повышая качество своей жизни.

С целью определить необходимость обучения для пациентов, страдающих сахарным диабетом, на базе эндокринологических отделений некоторых больниц проводятся анкетирования пациентов. Данные одного из таких анкетирований (количество участвующих в анкетировании составило 50 человек; из них 46% - женщины, 54% - мужчины) показали, что 80% считают, что обретенные знания о диабете повлияли бы на их лечение, 88% хотели бы пройти обучение, 42% не знают типа заболевания, 26% не понимают терминов «гипогликемия и кетоацидоз» и лишь 28% считают, что они достаточно осведомлены о своем заболевании. Таким образом, потребность в обучении пациентов, страдающих сахарным диабетом, существует.

Обучение приводит к улучшению качества и продолжительности жизни пациентов, а также позволяет снизить расходы на лечение, как медицинских учреждений, так и пациентов и общества в целом. Основные формы обучения могут быть: групповая — 7−10 человек (по показаниям врача) и индивидуальная. Занятия могут проводиться не только на базе стационара, но и амбулаторно. Программа обучения включает в себя теоретическую (лекционную) и практическую части.

В программе должны быть отражены следующие вопросы:

• · Понятие о сахарном диабете; типы диабета;
• · Диета при данном заболевании;
• · Лечение сахарного диабета;
• · Острые осложнения сахарного диабета и лечение;
• · Поздние осложнения сахарного диабета и их профилактика:
• · Самоконтроль, методы самоконтроля;
• · Полезная и допустимая физическая нагрузка, ее влияние на организм и течение сахарного диабета;
• · Обязательно должно проводиться контрольное занятие.

Направленность программного обучения должна быть строго практической и отвечать принципу «разумной достаточности». Успех общения определяется формированием мотивации (т.е. осознанным стремлением пациента обучаться), учетом целого ряда психологических, социальных факторов, возрастом пациента, так как это существенно влияет на результаты лечения и обучения. Иногда при невозможности обучения пациента цикл обучения могут проходить родственники, проживающие с ним.

Особое внимание при обучении должно уделяться самоконтролю. Самоконтроль — это учет пациентом, страдающим сахарным диабетом и прошедшим обучение, субъективных ощущений: гликемии, глюкозурии и других показателей, а также соблюдение им режимов питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Результаты проведенного самоконтроля пациент заносит в дневник, который медицинская сестра и врач обязаны проверять, так как это стимулирует процесс обучения у пациента.

В настоящее время мировой медициной признано, что одним из самых прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических неинфекционных заболеваний, является организация системы обучения пациентов. Особое внимание хочется уделить деятельности медсестры в школе диабета: под руководством врача она разрабатывает планы занятий, согласно программе обучения проводит лекционные и практические занятия с пациентами по вопросам, согласованным с врачом.

В процессе обучения пациента медсестра учитывает его индивидуальные особенности, а также особенности семьи, и представления больного о своем заболевании и лечении. Медицинская сестра проводит обучение пациентов с впервые выявленным диабетом, предоставляет информацию об особенностях диеты, расчёте ее калорийности, обучает технике введения инсулина с помощью инсулиновых шприцов и индивидуальных шприц-ручек. Она рассказывает, в какие места и сколько раз вводить инсулин и как он действует. Обучение пациентов самоконтролю, что включает измерение уровня сахара в крови с помощью глюкометра и уровня сахара и ацетона в моче с помощью тест-полосок, тоже входит в обязанности медсестры Она помогает правильно вести дневник самоконтроля, даёт рекомендации, как управлять обострениями, объясняет, какие факторы могут влиять на лечебный процесс, проводит контроль уровня знаний и выполнения рекомендаций и назначений. При необходимости медсестра осуществляет коррекцию полученных знаний. Совместно с врачом медицинская сестра разрабатывает памятки и методические пособия для пациентов. реабилитация сахарный диабет диспансерный Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека. Одно из занятий курса Школы сахарного диабета обязательно должно быть посвящено полезной и допустимой физической нагрузке и ее влиянию на течение сахарного диабета. Совместно с инструктором ЛФК медицинская сестра разрабатывает комплекс лечебной гимнастики и принимает активное участие в обучении ему пациентов.

Основные задачи при лечении диабета средствами ЛФК:

• · регуляция содержания глюкозы в крови;
• · предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;
• · поддержание нормальной массы тела;
• · улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• · расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;
• · улучшение психоэмоционального состояния пациента;
• · обеспечение высокого качества жизни.

Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубить течение заболевания и привести к таким осложнениям, как гипои гипергликемия, кровоизлияния в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокий риск образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны ССС (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основное средство ЛФК при диабете — оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УТТ, ЛГ, гидрокинезотерапию и др.

Исходное положении при занятиях ЛГ — лежа на спине; по мере улучшения общего состояния и.п. могут быть сидя и стоя.

Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение СД, его декомпенсация; микрои макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь ПБ и III степени, гипертонические кризы; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения ПБ степени и выше; ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов; ЧСС в покое более 100−110 уд/мин; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету; острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры; тромбофлебит; плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5−6 ммоль/л от исходного).

Относительные противопоказания к физической тренировке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и нежелание заниматься ЛФК.

Лечебная гимнастика для стоп. Отдельная важнейшая составляющая занятий ЛФК с больными диабетом — ЛГ для стоп. Диабетическая стопа — одно из наиболее тяжелых и инвалидизируюших осложнений диабета, требующее крайне дорогостоящего, как правило, стационарного лечения и, несмотря на это, очень часто заканчивающееся ампутацией.

Процесс развития диабетической стопы — результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения, в этом направлении существенна роль ЛГ.

Физические упражнения для стопы — важнейшее средство профилактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике.

• 1. Исходное положение — сидя на стуле. Стопы опираются на пол (на первых процедурах ЛГ упражнения 1−5 можно делать в и.п. лежа на спине). Приподнять ногу, согнутую в колене, оторвав стопу от пола. Выпрямить ногу. Потянуть пальцы стопы на себя. Опустить ногу на пол. Упражнение проводится попеременно для правой и левой ноги.
• 2. То же, но с оттягиванием пальцев стопы от себя.
• 3. То же, что и 1-е упражнение, но обеими ногами одновременно.
• 4. То же, что и 3-е упражнение: пока ноги вытянуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно; при подошвенном сгибании движение выполняется с умеренным напряжением, так как иногда возникают судороги икроножной мышцы.
• 5. То же, что и 1-е упражнение, но движения в голеностопном суставе выполнять по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т. п.). Необходимо избегать перекидывания ноги на ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполнение упражнений (это существенно ухудшает кровоток в голени и стопе).
• 6. И.п. — стопа на полу. Попеременно (или одновременно) сгибание и разгибание пальцев правой и левой ноги, не отрывая ногу от пола.
• 7. И.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.
• 8. И.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.
• 9. И.п. — то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.
• 10. Разведение пальцев с задержкой на 5−6 с и возвращение в исходное положение.
• 11. Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.
• 12. Пальцами стопы собрать кусок ткани или лист бумаги (газеты) в комок, затем ногами же разгладить его. Упражнение можно проводить в разных формах: захватывание пальцами стопы нескольких мелких предметов, рассыпанных по полу, собирание пальцами в складки куска ткани и т. п.
• 13. Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами от массажера для ног (или массажный мячик-ежик). Движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффективнее улучшается кровои лимфоток.
• 14. Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.
• 15. Ходьба на наружной стороне стоп.
• 16. Ходьба с поджатыми пальцами.

Упражнения 11−16 помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени служат для профилактики плоскостопия, быстро прогрессирующего у больных диабетом из-за ослабления мышц нижней конечности.

Все упражнения выполняют по 10−12 раз в умеренном темпе. Комплекс повторяют 2−3 раза в день.

Массаж при диабете. Задача массажа: улучшение кровои лимфообращения в ногах, профилактика остеопороза, диабетической артропатии, дегенеративных изменений в мягких тканях стоп, улучшение проводимости периферических нервов, улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженных суставов, уменьшение боли и утомляемости при ходьбе, улучшение общего обмена веществ, психоэмоционального и общего состояния больного. Область массажа: Основная масса локальных нарушений при диабете выявляется на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делают на пояснично-крестцовую область. Так как сахарный диабет — общее заболевание, обычно сопровождающееся ожирением, в комплексной терапии используют общий массаж. Массаж непосредственно ног (особенно стоп) проводится только в начальной стадии заболевания.

Массаж: при диабете можно проводить в двух вариантах.

• * Общий массаж, на фоне которого проводится проработка соответствующей сегментарной зоны, затем массаж пораженной конечности с частотой до двух раз в неделю, продолжительность 30−40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентированно проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.
• * Более локальный массаж, включающий воздействие на сегментарную зону, обычно пояснично-крестцовую; при отсутствии местных трофических нарушений
• * массаж суставов и мягких тканей конечности. Такой массаж длительностью 10−15 мин можно проводить ежедневно. Курс лечения — 10−15 процедур.

При поражении нижних конечностей массаж проводят в положении лежа на спине, боку или сидя на табурете. Начинают с пояснично-крестцовой области, используя все приемы массажа. Если выявлены сегментарные зоны, то лучший эффект обеспечивают процедуры по методике сегментарного массажа. Затем переходят к массажу нижней конечности по отсасывающей методике, при этом более удобно положение пациента лежа на спине или на боку.

Применяют все приемы массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) с незначительной интенсивностью. Из приемов вибрации используют непрерывистую стабильную и лабильную. Для активации обменных процессов большое внимание уделяют разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатывают места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства. Из-за плохого кровоснабжения эти участки наиболее сильно страдают при ангиопатиях. Массаж является и некоторой профилактикой остеопороза.

Для эффективной работы взаимоотношения врач-медицинская сестра-пациент должны строится по принципу единой команды, причем в центре внимания находится непосредственно пациент. Решающую роль в долговременной эффективности обучающих мероприятий играют педагогические и психологические аспекты. Успех обучения определяется формировании мотивации пациентов, чем занимается медсестра под руководством врача; используются обратная связь, тренировка и повторение. При формировании мотивации решающее влияние оказывают профессионализм медицинского персонала во время занятий (как именно они вовлекают слушателей на занятиях в тренировку навыков самоконтроля, как объясняют новое, как учитывают индивидуальные проблемы пациентов), поэтому для медицинской сестры важен постоянный профессиональный рост, самоусоврешенствование.

Также важна для обучения обратная связь, т. е. проверка, насколько правильно пациенты усвоили материал. Во время занятий ведется непрерывный контроль усвоения материала, достижение целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие должно начинаться с повторения материала предыдущего занятия, его должны излагать сами пациенты, отвечая на вопросы медицинской сестры.

Оптимальный вариант обучения в Школах сахарного диабета следующий: начало обучения пациента во время пребывания его в стационаре, продолжение на амбулаторном этапе с подключением дистанционных методов обучения и контроля и обязательным закреплением результатов при длительном мониторинге.

Необходимо объяснить пациентам важность ведения дневника самоконтроля. По окончания обучения можно рекомендовать выдавать пациентам свидетельства об окончании курса.