Задание. 
Усвоение схемы ООД на практическом занятии

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, провести ВТЭ, составить план диспансерного наблюдения, дальнейшей реабилитации больного. Все это предполагает определенную последовательность действий. В виде схемы она представлена в настоящем разделе.

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

• 1 этап. Первичный опрос и осмотр больного, в результате которых необходимо определить: есть ли у больного острый или хронический пиелонефрит на основании выявленных симптомов.
• 2 этап. Выставить предварительный диагноз.
• 3 этап. Определить объем дополнительных методов исследования.
• 4 этап. Провести дифференциальную диагностику.
• 5 этап. Выставить обоснованно окончательно развернутый диагноз.
• 6 этап. Определить объем необходимой терапии.
• 7 этап. Провести врачебно-трудовую экспертизу.
• 8 этап. Составить план диспансерного наблюдения.
• 9 этап. Провести первичную и вторичную профилактику.

Итак, перед Вами план действия. Рассмотрим каждый из этапов подробнее.

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

В ходе этого этапа Вы должны определить, есть ли у больного:

• 1. Резкое и значительное повышение температуры тела (до 39−40⁰С, иногда и выше)
• 2. Расстройства мочеотделения (дизурия, поллакиурия)
• 3. Потрясающий озноб, обильное потоотделение
• 4. Артралгии, миалгии
• 5. Нарастание симптомов общей интоксикации — слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты
• 6. Боль в области поясницы (тупая до значительной интенсивности)
• 7. признаки дегидратации, сухой обложенный язык, умеренное вздутие живота
• 8. повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения
• 9. болезненностьпри надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого
• 10. биманульная пальпация поясничной и подреберной областей определяет локальную болезненность в пояснице и напряжение мыщц передней брюшной стенки
• 11. учащение пульса
• 2 этап. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, позволяющих установить наличие у больного патологических синдромов, анамнеза, дающего возможность этиофакторы заболевания, опираясь на данные физикального исследования выставить предварительный диагноз «острый или хронический пиелонефрит». Для проведения дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза необходим следующий этап.

3 этап. Определение объема дополнительных методов исследования.

Необходимо провести у больного следующие исследования для постановки диагноза острого или хронического пиелонефрита.

• 1. ОАМ (бактериурия, лейкоцитурия, олигурия и высокая плотность мочи, незначительная протеинурия, цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых, иногда-лейкоцитарных цилиндров, макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза)
• 2. ОАК (лейкоцитоз (нередко-гиперлейкоцитоз, превышающий 20•10⁹/л и даже 30•10⁹/л лейкоцитов, со сдвигом лейкоцитарной формылы влево, появление юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, возможна анэозинофилия, снижение гемоглобина, повышение СОЭ)
• 3. Хромоцистоскопия (оценивае т степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника)
• 4. Обзорная и экскреторная урография (позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, выявляет признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки (на вдохе и выдохе))
• 5. УЗИ (расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень).
• 4 этап. Дифференциальная диагностика.

Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с сепсисом, гриппом, пневмонией, малярией, некоторыми кишечными инфекциями, сальмонеллезом. Хронический пиелонефрит с туберкулезом почек.

5 этап. Постановка окончательного развернутого диагноза.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных исследований, диф. диагностики выставляем окончательный диагноз.

Пример формулировки диагноза:

• · Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.
• 6 этап. Определение объема необходимой терапии.

Комплексное лечение больного включает в себя:

• · Этиотропная терапия
• · Антибактериальная терапия
• · Гипотензивные препараты
• · Фитотерапию
• · Спазмолитические препараты
• · Физиолечение
• · Общеукрепляющие мероприятия (рациональное питание, здоровый образ жизни, занятия ЛФК, закаливание и т. д.)
• · Санаторно-курортное лечение

Проведение врачебно-трудовой экспертизы.

8 этап. Составление плана диспансерного наблюдения больного.

Все больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием каждые 6 месяцев. Стационарное лечение проводят при обострении заболевания, признаках ухудшения функций почек. Необходим контроль АД, концентрационной способности почек, величины клубочковой фильтрации, концентрации продуктов азотистого обмена и электролитов крови, показателей общего анализа мочи.

• 9 этап. Проведение первичной и вторичной профилактики.
• · Соблюдение здорового образа жизни
• · Общеукрепляющие меры (достаточная физическая активность уже с детского возраста)
• · Диета при отсутствии АГ и ХПН близка к физиологической, при АГ — диета с ограничением поваренной соли, при ХПН — с ограничением количества белка, больные должны получать достаточное количество жидкости- 1,5−2 л ежедневно, исключение составляют больные с нарушением оттока мочи и признаками застойной сердечной недостаточности.