Проблемы трансплантологии. 
Этические проблемы эвтаназии и трансплантологии

Выход трансплантации на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, а серьезной социокультурной проблемой.

Переливание крови, как обеспечение «переноса жизни», является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей. В настоящее время уже практически не существует каких-либо споров по поводу переливания крови больному или раненому, существуют пункты приема донорской крови, базы доноров и т. д. Почему же тогда находится столько противников пересадки человеческих органов от трупов или доноров, которые дали на это свое согласие и тем более замены человеческих органов на исксственные, созданные руками ученых, почки, печень или сердце ?

С 1937 по 1992 годы в России действовало Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали «интересы науки и общества». Еще в 1980 году историки медицины констатировали: «Широкое применение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины». Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти, что является естественным следствием натуралистически-прагматического понимания человека. Согласно этой позиции, со смертью человек теряет силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли, права и требований (тем более, если он, в силу определенных исторических условий, не получил возможность стать субъектом права и при жизни). В 1992 году законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствии с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вводит презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, то есть каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не выразил своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Второй моделью является так называемое «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» прелполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии. При этом специалисты считают, что принцип «презумпция согласия» является более эффективным, то есть более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, «что процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства». В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится «дефицит донорских органов». Состояние «дефицита донорских органов» — это хроническое несоответствие между их «спросом» и «предложением». В любой момент времени приблизительно 8000−10 000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать, определять и прокладывать «пути» к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости определения «момента смерти», что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним путем становится «ранняя констатация смерти мозга» и выявление «потенциальных доноров». Эти два пути определяют движение по направлению к прагматическому отношению к смерти человека. Оно связано с возможностью таких, например, последствий как утверждение прагматико-потребительного отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерческих сделок. С тенденциями коммерциализации трансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тканей человека, зафиксированный в статье 1 Закона РФ «О трансплантации», что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи на основании несложных расчетов приходят к выводу: «Приобретение и использование живых почек и роговиц значительно доходнее, чем промышленное предпринимательство». Формой противостояния коммерциализации трансплантации является запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов в Законе «О трансплантации» .

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальном уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Как любое новшество, трансплантация, сформировала вокруг себя две противоборствующие позиции: либеральную и консервативную.

Либеральная позиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. Как характерный пример либерального основания донорства может быть приведена концепция «физиологического коллективизма», разработанная в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство — это новая этическая и социальная норма, а переливание крови — один из способов «братания людей» (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества, как единого «социального организма». Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических правил и норм своей деятельности. Различные формы рекомендаций и правил, которые принимают специалисты-трансплантологи в границах либеральной позиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцентризма. Первый касается натуралистически-прагматического отношения человека, второй — конечности жизни (отрицания бессметрия души).

Расширение практики трансплантации либеральные идеологи связывают с преодолением мифического отношения к сердцу как вместилища души и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходного состояния». Они видят прямую связь между прогрессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традиционно-религиозной культуры с ее системой ритуалов и отношением к смерти. Они считают, что успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость. Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая «дарственную», то есть безвозмездность «анатомических даров», либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностнозначимого, нравственного статуса «дарения». Тем не менее либеральная биоэтика представлена и попытками объеденения «экономической выгоды» и «гуманности». Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран «третьего мира» нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: «Не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа (но не за орган)». «Разумность расходов» и гуманность целей трансплантации может не вызывать сомнений. Но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу «купли-продажи», включая и их превращенные формы («дарение») с неисбежностью умаляют ее этический смысл. Кантовский критерий этичности — рассмотрение человека как «цели», а не как «средства» — несоразмерен с подобной экономической разумностью и целесообразностью. Именно кантовский критерий этичности положен в основу статьи 1 Закона РФ «О трансплантации», где четко оговорено: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». В предисловии по руководству по трансплантологии академик В. И. Шумаков ставит задачу организации «научно обоснованной пропаганды донорства». Такая постановка задачи, сориентированная либерализмом, может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант «физиологического коллективизма». Стремление науки научными средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства — не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Обоснование донорства — это задача этики, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельствует все то же понятие «дарение органов», которое по сути дела представляет собой попытку трансформации традиционно-религиозной идеи жертвы.

Консервативная позиция менее всего склонна содействовать тому, чтобы современная российская наука вновь вставала на исхоженный советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознание получило возможность понять, что действительное различие между наукой и верой является условием их самоценности, и, во-вторых, насколько произвольно и упрощено их «воинственное» исключение друг друга.

В Православном Символе Веры утверждается вера в воскресение мертвых. Вопрос — включает ли «оживление костей» воссоздание целостности тела, которое стало жертвой трансплантологической практики, является исключительно предметом веры. И при этом главное, что какую бы научную форму ни принимал атеизм, он также обречен всего лишь на веру, правда атеистическую, в невозможность воскресения мертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизм не располагает и располагать не может. Путь противопоставления одной веры — другой — бесперспективен для сторонников и идеологов «научно-обоснованного донорства». Реальные же возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии. Известно, что все мировые религии сохраняют почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в натуралистически-материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношении. Оно проявляется, например, в такой рекомендации врачам и сестрам, которые находятся в состоянии «эмоционального раздвоения» в своем восприятии человека с диагнозом смерти мозга как определенной личности: «В таких случаях надо четко осознавать: при смерти мозга пациент перестает быть человеческой индивидуальностью» .

Христианская позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелов, исходит из того, что физическая смерть — не столько переход в новую жизнь, сколько «момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому — это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений.

В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Потеря уважения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет в конце концов потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Это проявляется в устойчивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерциализации медицины. Закон РФ «О трансплантации органов и тканей», запрещающает куплю-продажу человеческих органов, что как нельзя более убедительно свидетельствует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор «мотивов» для так называемых преднамеренных убийств.

Возможна ли оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте православия? Священник Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафима Саровского при Институте трансплантации, говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в этическом плане в отношении вопроса трансплантологи. Это определение, конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, то есть как стремление спасти человеческую жизнь оборачивается уничижением другой жизни — нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как хранилища запасных органов и т. д. Эти «явления» вопиют о том, что даже такая фундаментальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюдение свободы и добровольности, то есть ценностей, которые составляют суть самопожертвования. В православной этической традиции никогда не шла речь о том, что нельзя жертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, «нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих». Сама жертвенная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование как сознательное и добровольное действие человека исключает любое внушаемое воздействие и насилие. Определенным видом нравственного «насилия» может стать превращение человеческой способности к жертвенности в норму или правило, или новый критерий гуманности.