Проблема эвтаназии в современном обществе

Эвтаназия (эйтаназия, эутаназия) (от греч. eu — хорошо и thanatos — смерть) — намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Вопрос о допустимости эвтаназии остается дискуссионным.

В наше время, в эпоху социальных, экономических и политических кризисов, как никогда раньше, обостряются многие вопросы эвтаназии. Буквальный перевод слова «эвтаназия" — «добрая, легкая смерть».

Понятие «эвтаназия» довольно противоречиво истолковывается, да и сам термин преобразуется нередко до неузнаваемости (эутаназия, эйтаназия, эутоназия). Термин «эвтаназия» более приемлем как в научной, так и в художественной литературе. Чаще эвтаназию отождествляют с понятием «приятная, легкая смерть», реже — с убийством. Профессор Р. Н. Лебедева термин «эвтаназия» трактует следующим образом: «счастливая смерть без страданий и мучений» (1988, с.280), академик В. А. Неговский — «право врача на убийство с целью облегчения тяжких страдании» пли «убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним».

Принципиально важны нюансы эвтаназии. Она бывает активной (истинной, позитивной), пассивной; принудительной, добровольной, недобровольной; ассистированной. Вариабельна антиэвтаназия: дистаназия, гистаназия.

Р.Н. Лебедева эвтаназию именуем активной, когда «применяются средства и действия, прямо иди косвенно приводящие к смерти больных, находящихся в безнадежном состоянии, в связи с хроническими, заболеваниями, например, _ погибающих от злокачественных заболеваний» (1988, с.281). Понятие «ассистированная эвтаназия» относится к безнадежным пациентам, которые могут выразить желание добровольно уйти из жизни, но не способны сделать это сами из-за физической немощи или по другим причинам. В роли ассистента, помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют «пассивной», «негативной», когда воздерживаются от мер, способствующих поддержанию жизни больного.

Профессор Р. Н. Лебедева, один из лидеров реанимации в России, в своей практике широко использует термин «аитиэвтаназия», означающий применение всех возможных или хотя бы обычных мер, направленных на поддержание жизни. Специально еювыделяется понятие «гистаназия"> - «поддержание врачом жизни больного, признанного неизлечимым, хотя и чрезмерно не страдающего, с помощью чрезвычайных, иногда дорогих средств» (1988. с.281).

Многие ученые России и зарубежья, как и профессор теологии В. Е. Мей с соавторами, выделяют эвтаназию добровольную (пациент дает информированное согласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, не способного к даче информированного согласия) и принудительную (умерщвление лица, сохраняющего компетентность и не давшего информированного согласия) (1993).

В последние годы проблемами эвтаназии углубленно занимаются медики и философы, психологи и юристы, теологи и политики, биоэтики и др. И, таким образом, становится очевидным, что в сферу эвтаназии вовлекаются проблемы медико-биологические, этические, идеологические, религиозные, социальные, философские, психологические и др.

«Многие века, — утверждал около века назад А. Молль, — существовали антигуманные законы, разрешающие «умерщвлять слабых и уродливых детей и душить дряхлых стариков, чтобы их немощи не могли подать повода к насмешке и издевательству» (1903, с.45). И сегодня, на рубеже XXI века в ряде стран предлагается «умерщвлять» неизлечимо больных людей, постоянно испытывающих физическое страдание; больных в состоянии комы, не способных существовать без искусственного поддержания жизни; больных с необратимым повреждением мозга; новорожденных с тяжелыми врожденными аномалиями; хронических больных с необратимыми возрастными изменениями; больных, по каким-либо причинам сознательно отказывающихся от лечения, в ситуации, когда отказ от лечения неизбежно должен привести к смерти.

Чтобы глубже понять, осознать категоричность, весомость основных аргументов сторонников эвтаназии, считаю необходимым на них задержать ваше внимание. И сделать это объективно, без гнева, без злобы, без раздражения, без пристрастия (sineiraetstudio).

Великий режиссер Федерико Феллини, романтик и мечтатель мирового кино, был в коме. Последние 24 часа после того, как сделанная врачами римской клиники энцефалограмма была абсолютно ровной линией, Феллини перестали вводить уже ненужные лекарства. Но его организм еще продолжал бороться. Феллини еще дышал, хотя и с помощью аппарата искусственного дыхания. Только остановка сердца позволила врачам окончательно констатировать смерть (Цит. по: Швецов О., 1993).

В практике каждого врача нередко остро возникают проблемы: продолжать или прекращать реанимацию больного при гибели мозга? В частности, когда отключают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), кто должен отключать аппараты оживления? И многое другое. В. Петрова, как полномочный представитель медицины, пишет: «При проведении реанимации следует помнить, что за жизнь человека надо бороться лишь до тех пор, пока не погибнет мозг» (1991). По авторитетному суждению академика-реаниматолога В. А. Неговского, «длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания при смерти мозга у так называемого „живого трупа“ лишено смысла, так как „бескровная жизнь“ противоречит сути человеческого существования» (1986, с. 172). Вместе с тем А. П. Ермолаев делает принципиальное замечание, что и тогда, когда «врачи знают о полной бесперспективности медицинской помощи при смерти мозга, они не имеют ни морального, ни юридического права отключить аппарат искусственного обращения крови и дыхания, ибо в противном случае действие врачей может рассматриваться как эвтаназия (1983).

В нашей стране «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» получила законную силу в 1984 г. Глубоко эта проблема обсуждается А. Н. Орловым (1995), И. П. Назаровым (1997) и А. П. Зильбером (1998). К ним я вас и адресую.

Становится очевидным, что моральная и юридическая ответственность лиц, выносящих смертный приговор, т. е. выставляющих диагноз смерти мозга и прекращающих оживление, более чем серьезна. И должна решаться эта сверхзадача коллегиально. Один врач не вправе брать на себя эту величайшую ответственность. Что же касается состава комиссии, то здесь требования варьируют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, электрофизиолога, если он есть по штатному расписанию, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, установленных правовым законодательством. При этом учитываются клинические критерии и по возможности результаты электрофизиологических исследований, электроэнцефалографии — ЭЭГ, компьютерной томографии, ангиографии сосудов головного мозга и др. (Лебедева Р.Н., 1988).

Вопреки установкам Гиппократа, и сегодня, как и в минувшие века, ряд медиков, юристов, философов, писателей, этиков придерживается утверждения, что существует моральное и юридическое право на легкую смерть. Они более или менее активно отстаивают мнение, что не нужно при помощи чрезмерных, но неэффективных средств искусственно продлевать мучительную агонию обреченных. Повсеместно раздаются робкие и редкие голоса сторонников права на активную эвтаназию. Причем последние считают ее целесообразной не только по отношению к престарелым лицам, к новорожденным детям с тяжелыми умственными и физическими дефектами, к преступникам — убийцам.

Вы, коллега, наверное, замечаете, как все мы удивительно много говорим о своей узаконенной свободе реализации права на охрану нашего здоровья, права на труд, на отдых, на материальное обеспечение в старости, на судебную защиту. При этом пользуемся такими эпитетами в определении наших прав: неотъемлемые, гарантированные, всеобщие, равные, полные, демократические, гуманные, человеческие, строгие, справедливые и др. Подчеркиваем, что свои права мы должны заслужить, защищать, оспаривать, отстаивать, пользоваться, завоевывать и т. д. И как редко, застенчиво и с каким трудом отстаиваем гражданское, человеческое, личное, юридическое право на смерть.

Врач и писатель В. Вересаев рассказывает, что вдова его дяди четыре года не встает, полураздавленная параличом. Ее высшие духовные отправления «все умерли, недержание мочи и кала, все время из нее течет, вонь и мокрота. Дочь измучилась с нею до отчаяния». Эта страшная, угнетающая обстановка побуждает В. Вересаева требовать, «кричать, вопить: дайте мне право свободно распоряжаться собой! Примите мое завещание, исполните его» (1984, т.4, с.457).

В феврале 1939 года раковая опухоль у Зигмунда Фрейда, известного австрийского психиатра и психолога, была признана неоперабельной. В августе не стихающие ни днем, ни ночью мучительные боли вообще лишили Фрейда возможности работать. 21 сентября 1939 года Фрейд попросил Шора, своего друга и врача, прервать ему жизнь. Через два дня колебаний Шор дал Фрейду небольшую дозу морфия, но ее было достаточно для того, чтобы Фрейд уснул (Решетников М., 1992).

В пользу эвтаназии, чаше добровольной, пассивной, высказываются и законодатели ряда стран. Ведущие ученые биоэтики, глубоко изучившие законы США и Канады, замечают, что активная эвтаназия в этих странах считается уголовным преступлением, которое приравнивается к убийству, пассивная, добровольная — разрешается при многочисленных оговорках (Уолкер А.Э., 1988; Roy, 1989).

В дискуссии о праве на легкую смерть известный русский юрист А. Ф. Кони заявил: «Где нет возможности совершенно прекратить страдания, не прерывая нити жизни, допустимо с нравственной точки зрения участие врача в успокоении больного навеки» (1928, с. 10). Н. С. Маклейн (известный юрист нашего времени) во многом разделяет взгляд А. Ф. Кони (1984). В статье 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), поименованной «Отказ от медицинского вмешательства», больным предоставляется право отказа от лечения в тех случаях, когда оно лишь длит болезненный и необратимый процесс умирания. Очевидно, это вариант добровольной эвтаназии.

По мнению Н. В. Эльштейна, во все времена были больные, которые стремились к смерти, как к избавлению от тяжких мук, жестоких болей, связанных с болезнью. Но это только тогда, когда они не видели иного выхода (1985). Этому и история примером служит. Замечательный русский поэт Н. А. Некрасов, долго и мучительно умирая от рака, более века назад писал:

Я взываю к русскому народу:

Коли можешь, выручай.

Окуни меня и живую воду Или мертвой в меру дай.

Испытывая жестокие, длительные предсмертные муки, И. С. Тургенев и Франц Кафка умоляли друзей прервать им жизнь.

Весьма популярный французский писатель-моралист Андре Моруа (1885−1967), выступая на съезде французских медиков в 1967 году, утверждал твердо, без колебания, что когда больной, находясь в сознании, терпит жестокие муки, которым может положить конец смерть, — но смерть среди непрекращающихся страданий, — попытка искусственно продлить ему жизнь становится сомнительной и бесчеловечной (1979).

В этой ситуации смертельный укол (активная эвтаназия), по мнению крупного американского философа Дж. Рейгельса, более гуманен, поскольку сразу прекратит страдания больного (1993).

Достаточно широкие показания к эвтаназии, как к высшей мере сострадания, отстаивает известный детский хирург, публицист, профессор С. Я. Долецкий. Со свойственной ему полемичностью, энергией и эмоциональностью он спрашивает своих оппонентов: «Вы видели когда-нибудь мучения, страшные мучения и боли, которые приходится терпеть множеству больных раком, инсультникам, парализованным? Вы видели когда-нибудь мучения семьи, в которой кто-то из родственников полностью парализован? Какой смысл в продолжении жизни неизлечимых больных, уставших от боли, если они сами молят о смерти?» (1992).

Экономические, меркантильные, социальные показания к легкой смерти часто связывают с тем, что лечение требует огромных капиталовложений при страшном парадоксальном явлении нашего времени, — жизнь человека становится дешевой даже в благополучных, богатых странах, как США. «Жизнь отдельного человека, — утверждает американский профессор Теодор Розбери, — как бы часто ни повторялись лозунги об ее ценности, стала дешевой. Обесценивание человеческой жизни привело к парадоксальному призыву о праве больного на смерть» (Цит. по: Царегородцев Г. И., 1980, с. 29). Конечно, продолжая размышления Т. Розбери, наиболее дешевой была, есть и будет жизнь неизлечимых больных, дряхлых стариков, так называемых «убогих» — увечных, калек, неисцелимо немощных, безумных, малоумных, юродивых, дурачков, нищих" (Даль В.И., 1980, т.4, с.458).

В пользу эвтаназии по меркантильным мотивам все чаше выступают не только при курации умирающих, безнадежных больных и детей с врожденными уродствами, но и при решении судьбы здорового плода человеческого, пребывающего еще в чреве матери, и немощных стариков.

Конечно, экономический ущерб от курации убогих больных детей и стариков весьма ощутим. Это можно проследить на примере болезни Альцгеймера. Как известно, среди заболеваний, от которых умирают в цивилизованных странах Запада, 4-е место занимает болезнь Альцгеймера (в просторечии называемая старческим слабоумием). В ФРГ, например, в начале 1991 г. было зарегистрировано 300 тысяч больных (Ларин А.П., 1993). Они безвозмездно изъяли у общества огромные денежные, медицинские и социальные ресурсы.

Около 10 лет назад в Китае был принят Закон о праве на легкую смерть, работающий с некоторой «пробуксовкой» (Борич И., 1990).

В Японии решением Верховного суда определены условия, по которым эвтаназия расценивается как допустимое исключение из общих этических и правовых норм, классифицирующих убийство. За легализацию права на смерть, эвтаназию высказались официально министерство социальных дел Швеции (Щепин О.П. с соавт., 1993) и законодатели Северной Территории Австралии и Голландии (Власов В.В., 1998; Дурнов Л., 1998; Иванюшкин А. Я., 1998; Бартко А. Н. с соавт., 1999).

Согласно закону, при осуществлении активной эвтаназии, «врачи Голландии не должны нарушать ни одного из 5 условий: 1) психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; 2) больной действительно хочет умереть, и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; 3) решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; 4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; 5) врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой» (Цит. по: Иванюшкин А. Я., 1998, с. 75).

Аргументы в пользу морального и юридического права на смерть часто дополняются рядом нюансов. Так, сторонники этого закона, именуемого еще и «правом свободы выбора», считают, что эвтаназия морально оправдана в том случае, если действия индивида (больного) не приносят вреда другим. Обращают на себя внимание постоянно проводимые аналогии права на смерть с правом на собственность: человек может распоряжаться своей жизнью, поскольку он является ее «собственником».

На родине биоэтики, в США, активный общественный интерес к этой проблеме возник еще в середине 60-х годов, в связи с дефицитом такого вида медицинской помощи, как почечный диализ («искусственная почка»). Врачи отказывались сами решать, кому из пациентов лечение должно быть предоставлено, а кому отсрочено (что означало почти стопроцентное обречение на смерть). Такой выбор был возложен на специально созданную общественную комиссию. После' того, как эта категория больных обратилась в Конгресс США, последний выработал закон, гарантирующий обеспечение почечным диализом каждого нуждающегося в нем гражданина США. Однако, у этого решения были и есть противники: почему данная группа тяжелых больных пользуется таким преимуществом (затраты на проведение почечного диализа составляют в США ежегодно несколько миллиардов долларов) (Уиклер Д. etalt., 1989).

Позднее возникли еще более острые дискуссии такого же содержания, но уже по поводу размеров медицинской помощи, оказываемой престарелым. В 1978 году были опубликованы данные, согласно которым 30% всех средств государственной программы оказания медицинской помощи пожилым американцам (которая, в целом, ежегодно составляет более 100 миллиардов долларов) были потрачены на лечение тех пациентов, чья жизнь была продлена примерно на 30 дней. Некоторые авторитетные представители биомедицинской этики в США утверждают, что это несправедливо хотя бы потому, что в результате у общества не хватает достаточных средств для решения таких важных задач, как лечение рака, диабета и СПИДа, как иммунизация детей из малообеспеченных слоев населения, выхаживание недоношенных, обеспечение беременных качественным питанием и т. д. (Цит. по: Иванюшкин А. Я., 1998, с. 85).

Трудно себе представить, какой экономический урон несет российское общество, если убогих на Руси миллионы, так что слова, эмоции, иллюзии, законы лидеров нашей страны о запрещении эвтаназии гибнут, а факты остаются. А факты-то нас и сегодня особенно остро, жестко обязывают решать экономические задачи и строго учитывать финансовую дееспособность больного, и нередко наши возможности и решения бывают не в пользу больного.

Хотим мы, врачи России, или не хотим, но наше общество сегодня делится на «полноценных» и на «неполноценных», на богатых и бедных, на достойных жизни и недостойных. Не удивительно, что сегодня, как никогда раньше, агрессивно и энергично выступают «воинствующие» сторонники права на смерть по экономическим соображениям. Они утверждают, что нельзя сохранять жизнь неизлечимому больному или человеку с тяжелыми, необратимыми отклонениями от нормы физического или умственного здоровья. По их мнению, жизнь потенциального или реального «идиота» или тяжелого инвалида, больного, немощного старика дорого обходится государству, что наш нынешний кризис в экономике связан с неимоверными, чрезвычайными расходами на эту бессмысленную гуманитарную миссию.

Итак, все чаще убогим, да и не только убогим больным угрожает реальная опасность глубокой инвалидности или легкой и нелегкой смерти по экономическим мотивам. И чтобы нам, врачам, не совершать при отказе от оптимального лечения убогих пациентов аморальных, а то и уголовных деяний — выносить вердикт, по сути, смертный приговор, следует только коллегиально. И было бы высокой мудростью привлекать в состав комиссий биоэтика, юриста, священнослужителя.

В законодательстве многих стран эвтаназия уголовно наказуема. В июле 1993 г. Верховный Совет России принял «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно статье 45, эвтаназия в России запрещена: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, и том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».

Примечательно, что «Основам законодательства РФ» соответствует заявление Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московской патриархии «О современных тенденциях легализации эвтаназии в России». В заявлении сказано, что «эвтаназия в любой форме» неизбежно приведет:

• а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения;
• б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни;
• в) к умалению достоинства врача и извращению

смысла его профессионального долга;

• г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т. п.;
• д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий» (Цит. по: Православие и мы. Мед. газета. 1999,№ 78, с. 11).

Близкие мысли вы можете прочитать в «Декларации об эвтаназии Рамсеевского коллоквиума Института религии и общественной жизни в Нью-Йорке» (1992), «Декларации об эвтаназии» ВМА (1987) и др.

Не менее примечательно и то, что не только теологи, философы, биоэтики, социологи, как отечественные, так и зарубежные всякий раз подчеркивают, что у врачей нет, и не может быть права на эвтаназию, на «милосердное убийство» курируемых больных не только по юридическим, религиозным, но и по многим профессионально-моральным мотивам. На последних я задержу наше внимание.

Наиболее весомым аргументом против эвтаназии тяжелых больных служит то обстоятельство, что в клинической практике возможны «роковые ошибки» в диагнозе и в прогнозе исхода лечения (Смотрите мою монографию «Добросовестные заблуждения врача // Врачебные ошибки» (1993).

Общеизвестны «роковые ошибки» в диагностике смерти с последующим захоронением мнимо «умерших» (Эдгар По). Т. Демьяненко поведала, что великого поэта Петрарку уже собирались хоронить, а за 4 часа до погребения поэт начал дышать. Петрарка пришел в себя и 30 лет после прожил сонетами к любимой Лауре (1998). Хорошо известны истории: 1) А. Везалия (при аутопсии у мнимо умершего появились сокращения сердца); 2) A. Luis'a (с «трупом» девушки был совершен половой акт, при заколачивании крышки гроба девушка внезапно ожила, а через 9 месяцев родила здорового ребенка (Цит. по: Зильбер А. П., 1998, с. 117−118).

Хирургам известна трагическая ошибка самодиагностики и безысходного прогноза известного хирургаXIX века Эрнста Бергмана. Поставив себе диагноз неоперабельного рака кишечника, он отказался от операции. На вскрытии Бергмана выявили лишь «воспалительную» опухоль. Операция спасла бы Э. Бергману жизнь, прояви он мужество и большую мудрость (Орлов А.Н., 1985).

Диагностические и прогностические врачебные ошибки якобы неизлечимого заболевания возможны не только в онкологической практике. Еще в самом начале своей работы И. А. Шамов лечил мать своего коллеги, страдающую тяжелым пиелонефритом с признаками «неизлечимой» почечной недостаточности. Больная была выписана по настоянию родственников — «умереть в кругу семьи». А вскоре она выздоровела (1987).

Е. Сурикова напоминает профессору С. Я. Долецкому о его ошибке в прогнозе лечения не подлежащей терапии четырехлетней девочки-«калеки», автора статьи: «Сейчас мне 24 года, у меня растет дочь, я жду второго ребенка. Я здоровый человек, профессор», — заключает с гневом Е. Сурикова (1992).

Конечно, большую роль в выздоровлении безнадежных больных играют их ближайшие родственники. Пример. Известная ленинградская художница Татьяна Лебель 3 месяца была в коме после травмы, несовместимой с жизнью. По мнению Л. Дурнова, ее мать самоотверженной борьбой вернула дочь в жизнь (1998). Вы можете ознакомиться в Эрмитаже с выставкой картин, написанных Т. Лебель до и после реанимации.

Я убежден, что «в самых гиблых ситуациях» и «обреченные» больные могут помочь сами себе. Но для этого они должны с не меньшим терпением, чем врачи, медсестры, санитарки, бороться за жизнь и отвергать мысль о легкой смерти. Вместе с тем и врачей, и больных не должна покидать надежда на успех медицины завтрашнего дня. И я всякий раз без надежды надеюсь (contraspemspera).

Мы, врачи, игнорируя добрую смерть, эвтаназию, проводя интенсивную терапию, реанимацию, даем нередко возможность прожить больному день, неделю, месяц, год. Мало ли это? Думаю я, как Г. Цадаса, что каждый миг жизни дорог человеку, даже в глубокой старости. Послушайте, вам говорит старик, Видавший радости и горе тоже: «Как можно жизнь отдать, чей краткий миг. Любых богатств и золота дороже!» Об этом исповедь Ф. Блайберга, воспринимающего после пересадки сердца каждый день жизни как величайший дар Всевышнего: «Я же насладился несколькими месяцами счастливой жизни, взятой взаймы у другого, и даже если я умру на следующей неделе из-за отторжения сердца, то все равно считаю операцию удачной. И остается ли мне жить день, месяцы, годы, я буду брать их такими, какие они есть, и использовать их наилучшим образом до последнего биения сердца» (1969).

Много дают информации предсмертные просьбы английской королевы Елизаветы, Бальзака и др. продлить им жизнь хотя бы на несколько дней. Ну, а тем, у кого шансы на жизнь больше, чем у названных представителей рода человеческого, адресую слова Е. Бачурина:

Будь благодарен жизни за мгновенье, За каждый взлет, за каждое паденье, За каждый шаг, за каждый грош, За то, что все еще живешь, И не дошел черед до светопреставленья.

эвтаназия пациент смерть Литература ОРЛОВ А.Н. МИЛОСЕРДИЕ: Избранные лекции по деонтологии. — Красноярск, 1993.

БИОЭТИКА. Избранные лекции. Под редакцией А. Н. Орлова — Красноярск, 1987.

ОРЛОВ А.Н. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОЭТИКИ — Красноярск, 2000.