Клиническая фармакология (КФ) и сравнительная характеристика противотуберкулезных препаратов. 
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней микобактерий туберкулеза (МБТ) к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; уровень создаваемой бактериостатической концентрации препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБТ; свойство препаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку. Препараты способствуют разрушению МБТ, подавляют их репликацию, что приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного. Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов (в частности, изониазида и рифампицина), способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. При уменьшении бактериальной популяции применение таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, позволяет добиться и стерилизующего эффекта, т. е. подавить и медленно размножающиеся МБТ.

Следует также иметь в виду, что противотуберкулезные препараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфо-бронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно.

Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

Для лечения туберкулеза используют стандартные режимы терапии, рекомендованные ВОЗ, длительностью от 6 до 9 мес, включающие комбинации 2—5 противотуберкулезных препаратов. Пациенты должны принимать препараты под наблюдением медицинского персонала. Эти режимы терапии подтвердили свою высокую эффективность и предупреждают формирование лекарственной устойчивости у М.tuberculosis.

В отношении М. tuberculosisактивны множество препаратов различного происхождения, химической структуры и механизма действия. В основу современной классификации противотуберкулезных препаратов (ПТП) положены эффективность и переносимость.

Существуют ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) и второго ряда (этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацин, офлоксацин).

Классификация Международного союза борьбы с туберкулезом основана на распределении препаратов по эффективности:

препараты высокой эффективности — изониазид, рифампицин;

препараты средней эффективности — стрептомицин, канамицин, флоримицин (Виомицин), циклосерин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид;

препараты низкой эффективности — ПАСК, тиоацетазон.

Классификации ПТП пока не содержат новых ЛС, включенных в стандарты химиотерапии многих стран (капреомицин, амикацин, рифабутин и фторхинолоны).

Для лечения впервые выявленного туберкулеза используют изониазид и рифампицин, а комбинации с ними пиразинамида, стрептомицина и этамбутола позволяют добиться излечения большинства пациентов. Созданы комбинированные ПТП, представляющие собой различные сочетания препаратов 1-го ряда. Опыт их применения в России пока недостаточен.

Препараты второго ряда, или резервные, применяют для лечения полирезистентного туберкулеза. Форма и тяжесть туберкулеза, характер предыдущего лечения, чувствительность М. tuberculosis и переносимость ПТП пациентом определяют выбор препаратов и длительность их применения.

В связи с рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии, были предложены комбинации препаратов первого ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида. Эти препараты оптимальны для амбулаторного лечения и для пациентов с низкой комплаентностью.

Целесообразность сочетания рифампицина, изониазида и пиразинамида объясняется обеспечением бактерицидного и стерилизующего эффектов в зоне туберкулезного воспаления в начальной фазе краткосрочной химиотерапии.

При приеме комбинированных ПТП необходимо помнить о возможности суммирования НЛР.

Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, пожилым людям. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени и зрением, уровнем мочевой кислоты в плазме крови.