Основные заболевания прямой кишки

Геморрой Это заболевание каудального отдела прямой кишки и анального канала, основой которого является гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, приводящее к образованию геморроидальных узлов.

Геморроем страдает более 10% взрослого населения.

Этиология. Геморроидальный узел представляет собой кавернозную ткань прямой кишки с явлениями гиперплазии.

Кавернозная ткань в виде небольших телец имеется в дистальном отделе прямой кишки практически у всех людей. В большинстве случаев кавернозные тельца группируются в определенных участках подслизистого слоя, чаще всего проецируются в зонах соответственно 3, 7 и 11 часам циферблата (при положении тела на спине).

Патогенез. Гиперплазия кавернозной ткани происходит вследствие затрудненного оттока крови по отводящим венам. Улитковые артерии впадают в кавернозные тельца не разделяясь на капилляры, поэтому при нарушенном оттоке крови может возникать переполнение и перерастяжение кавернозных структур, а хроническое нарушение оттока способствует гиперплазии кавернозной ткани, что манифестируется геморроидальными узлами соответственно на 3, 7 и 11 часах циферблата (рис. 6.6.).

Застою крови в геморроидальных венах способствуют хронические запоры, тяжелый физический труд, беременность и др. факторы.

Геморроидальные узлы чаще всего располагаются под слизистой прямой кишки (внутренний геморрой), реже под кожей анального канала (наружный), у 40% больных наблюдается сочетание внутреннего геморроя с наружным. Наружный геморрой в изолированном виде явление крайне редкое.

Клиника В начале болезни отмечаются неприятные ощущения в области заднего прохода, чувство неполного опорожнения после акта дефекации.

Кровотечение — главный симптом геморроя, оно возникает в момент или в конце акта дефекации, кровь алого цвета, иногда пульсирующей струйкой.

В зависимости от интенсивности кровотечения геморрой делят на типовой и кровоточащий. При типовом геморрое кровопотеря во время акта дефекации не превышает 10…15 мл и она периодически прекращается. При кровоточащем геморрое кровопотеря во время акта дефекации может достигать 50…100 мл и более, что приводит к развитию хронической анемии.

Зуд в области заднего прохода связан с мацерацией кожи и воспалением переходной складки.

Боль при геморрое появляется в тех случаях, когда возникает воспаление и тромбоз геморроидальных узлов. Особенно интенсивная боль в этих случаях бывает во время акта дефекации и при ущемлении выпавших тромбированных узлов, которые могут некротизироваться.

Выпадение внутренних узлов через задний проход без ущемления их — симптом запущенности процесса.

При I стадии выпадение узлов имеет место только во время акта дефекации, а затем они самостоятельно вправляются.

При II стадии геморроидальные узлы, выпавшие во время акта дефекации, самостоятельно не вправляются, но, будучи вправленные рукой, удерживаются в прямой кишке.

При III стадии узлы выпадают не только во время акта дефекации, но и при небольшом физическом напряжении брюшной стенки, кашле, вздутии живота, будучи вправленные рукой в прямую кишку, они не удерживаются в ее просвет.

Диагностика Пальцевое исследование прямой кишки — повышенная складчатость слизистой.

Осмотр прямой кишки с помощью аноскопа и ректороманоскопа.

Ирригоскопия Колоноскопия Лечение Консервативное лечение показано при неосложненном геморрое I стадии: устранение запоров, режим труда и отдыха, диета с увеличением растительной клетчатки, фрукты, назначение послабляющих средств. Геморроидальные свечи с вяжущими средствами, анальгетиками, красавкой.

При воспалении и тромбозе геморроидальных узлов применяются примочки с раствором фурацилина, свечи с анальгетиками, левомецитином, гепарином, ксероформом, новокаиновые блокады с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная), антибиотики, антисептики (внутрь, парентерально).

При II и III стадии геморроя применяется плановое оперативное лечение: иссечение трех групп геморроидальных узлов с перевязкой сосудистой ножки и ушиванием дефекта слизистой (рис. 6.7).

Срочные оперативные вмешательства проводятся в тех случаях, когда у больных имеется кровоточащий геморрой, сопровождающийся выраженной анемией.

Трещина заднего прохода Трещина заднего прохода — это линейный надрыв кожи в области переходной складки и слизистой анального канала с последующим хроническим продуктивным воспалением.

Этиология. Причиной трещины чаще всего является разрыв кожи и слизистой во время акта дефекации у больных, страдающих запором, проктитом, геморроем.

Патогенез Мягкие края трещины вследствие возникшего воспаления инфильтрируются, становятся плотными. Края и дно трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. В области внутреннего края трещины развивается гипергрануляция (избыточная ткань) — анальный бугорок. Редко подобный бугорок образуется и у наружного края трещины. Со временем трещина превращается в трофическую язву, в которой процессы альтерации уравновешивают процессы регенерации.

А Б.

В Рис. 6.7. Геморроидэктомия

А — ушивание раны после удаления узла Б — отсечение узла В — вид заднепроходного отверстия после окончания операции.

Клиника.

У большинства больных (80…85%) трещина располагается в области задней комиссуры (соответствует 6 часам).

Основным симптомом трещины заднего прохода является весьма интенсивная, режущая боль во время акта дефекации, которая может продолжаться в течение нескольких часов после дефекации, постепенно затихая. Боли иррадиируют в крестец, промежность, внутренние поверхности бедер.

Вторым главным симптомом трещины является кровотечение, кровь появляется только во время акта дефекации, небольшое количество, в виде прожилки на поверхности кала.

Диагностика Осмотр заднего прохода Аноскопия Пальцевое исследование Лечение Во всех случаях вначале применяют консервативное лечение Слабительные, клизмы Анальгетики, свечи, сидячие ванночки Физиопроцедуры.

Блокады: спирт-новокаиновые, с кортикостероидами (под основание трещины) 1 раз в 3…4 дня 4−5 процедур.

При неэффективности консервативного лечения производится операция: иссечение трещины (операция Габриэля), растяжение сфинктера заднего прохода (дивульсия) или задняя (боковая подслизистая) дозированная сфинктеротомия.

Выпадение прямой кишки Выпадение прямой кишки — это выхождение кишки за пределы заднего прохода.

Этиология Предрасполагающими факторами являются:

слабость мышц тазового дна;

удлинение и повышение подвижности сигмовидной кишки;

увеличение глубины дугласова пространства;

уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Патогенез Реализующие (производящие) факторы:

повышение внутрибрюшного давления;

хронические запоры;

дистрофия, тяжелый полигиповитаминоз;

тяжелые роды с разрывом промежности;

травмы с поврежением фиксирующего аппарата прямой кишки.

Патоморфологические изменения при выпадении прямой кишки В зависимости от характера выпадения выделяют 4 группы больных.

гр. — выпадение заднего прохода (prolapsus ani, рис. 6.8 А) гр. — выпадение прямой кишки (prolapsus recti, рис 6.8 Б) гр. — выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti, рис 6.8 В) гр. — выпадение прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки (prolapsus coli invaginati, рис. 6.8 Г).

А Б.

В Г Рис. 6.8. Характер выпадения прямой кишки:

А — выпадение заднего прохода;

Б — выпадение прямой кишки;

В — выпадение заднего прохода и прямой кишки;

Г — выпадение прямой кишки и вышележащих отделов.

Клиника В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии выпадения:

I стадия — выпадение прямой кишки только при акте дефекации, затем она самостоятельно вправляется и удерживается в естественном состоянии.

II стадия — выпадение прямой кишки происходит как во время акта дефекации, так и при физическом напряжении, приводящем к повышению внутрибрюшного давления. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой и она удерживается в естественном состоянии (рис. 6.9).

III стадия — выпадение кишки при незначительном физическом напряжении: ходьбе, кашле, вертикальном положении больного. После ручного вправления она вновь быстро выпадает (рис. 6.10).

III стадия выпадения прямой кишки — неудержимое выпадение, обусловлено различной степенью недостаточности функции сфинктера заднего прохода.

I степень недостаточности — недержание газов;

II степень недостаточности — недержание газов и жидкого кала;

III степень недостаточности — недержание плотного кала.

При частом или постоянном выпадении прямой кишки развивается проктит (ректит): слизистая кишки отечна, легко кровоточит, иногда появляются эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом.

В редких случаях, когда тонус сфинктера заднего прохода сохранен, и в этих условиях происходит выпадение прямой кишки, возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией.

Лечение У детей возможно консервативное лечение: поддержание регулярного стула с помощью мягких слабительных, устранение кашля, очистительные клизмы.

У взрослых наиболее эффективным оперативным вмешательством является операция Зеренина-Кюммеля: фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (4…5 швов) и ушивания тазовой брюшины в поперечном направлении.

В тех случаях, когда имеется недостаточность сфинктера заднего прохода производится сфиктеропластика.

Весьма эффективным методом восстановления функции сфинктера при I-III степени недостаточности является модифицированная операция И. Л. Фаермана: трансплантация нежной мышцы бедра вокруг прямой кишки в виде спирали с фиксацией свободного конца ее к копчику (И.Я. Макшанов, Г. Г. Мармыш, а.с. № 1 627 144, СССР, 1987; рис. 6.11).

Парапроктит Это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Парапроктит составляет около 30% всех заболеваний прямой кишки.

Острый парапроктит.

Этиология — внедрение микроорганизмов в параректальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто принимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:

грамотрицательные палочки;

грамположительные кокки;

неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);

смешанная флора;

крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.

Патогенез Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:

через протоки анальных желез;

нагноение анальных желез;

повреждение слизистой;

лимфогенным путем.

Острый и хронический парапроктит — стадии одного процесса.

Патоморфология Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.

Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис. 6.12):

подкожный;

подслизистый;

седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

позадипрямокишечный (ретроректальный).

А Б Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.

А. 1 — подкожный абсцесс;

• 2 — подслизистый абсцесс;
• 3 — ишиоректальный парапроктит;
• 4, 5 — пельвиоректальные гнойники.

Б. 6 — ретроректальный абсцесс.

Клиника Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.

Подкожный парапроктит — наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.

При пальцевом исследовании прямой кишки — инфильтрация одной из стенок в области анального канала.

Ишиоректальный парапроктит — вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда — дизурические расстройства.

На 3…5 день появляется гиперемия кожи справа (слева) от анального отверстия.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ишиоректальной клетчатке (справа или слева) пальпируется резко болезненный инфильтрат, иногда, через прямую кишку определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться в кишку и чрезкожно в любом месте вокруг анального отверстия и даже на промежности или ягодичной области.

Подслизистый парапроктит — сравнительно редкая патология. Боли в области прямой кишки, усиливающиеся при пальпации. Температура тела субфебрильная, умеренный эндотоксикоз.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание слизистой в просвет кишки с инфильтратом в окружающих тканях. Самопроизвольное вскрытие подобного гнойника в просвет кишки приводит, как правило, к выздоровлению.

Ретроректальный парапроктит поражает параректальную клетчатку, располагающуюся между прямой кишкой и крестцом. Характеризуется выраженным эндотоксикозом, интенсивными болями в прямой кишке, крестце, усиливающиеся во время акта дефекации, в положении сидя.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резко болезненный инфильтрат на задней стенке, иногда может определяться флюктуация.

Пельвиоректальный парапроктит — это наиболее тяжелая, но к счастью достаточно редкая форма парапроктита. Процесс располагается под брюшиной тазового дна.

Клиническая картина в течение 2…3 суток характеризуется явлениями тяжелого эндотоксикоза. Затем появляются боли внизу живота, над лоном, расстройства стула и дизурические расстройства.

При пальцевом исследовании пальпируется кончиком пальца болезненный инфильтрат. На УЗИ: параректальный и паравезикальный инфильтрат.

В дальнейшем происходит чаще всего прорыв в ишиоректальное пространство и постановка диагноза облегчается. Иногда процесс распространяется на паравезикальную клетчатку с формированием флегмоны тазового дна и забрюшинной клетчатки.

Ректороманоскопия информативна при пельвиоректальном парапроктите, поскольку при этом можно выявить гиперемию, кровоточивость слизистой и инфильтрацию стенки прямой кишки.

Исследование с помощью УЗИ и компьютерной томографии позволяет определить локализацию, распространенность гнойного (гнилостного) процесса в малом тазу.

Лечение При остром парапроктите в стадию серозно-воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

новокаиновая блокада с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная, короткий блок);

антибактериальная терапия;

обезболивание (анальгетики);

детоксикация;

противовоспалительные средства;

физиотерапия.

В гнойно-некротическую стадию производится вскрытие, санация и дренирование абсцесса под общим обезболиванием.

Исходы острого парапроктита Выздоровление.

Развитие рецидивирующего парапроктита с периодическими обострениями процесса.

Формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит).

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) Хронический парапроктит, как правило, один из исходов острого парапроктита, характеризуется наличием свищевого хода, который может быть в пределах кожи и клетчаточного пространства — наружный неполный свищ, слизистой и клетчаточного пространства — внутренний неполный свищ и соединяющий просвет кишки с отверстием в коже — полный свищ.

Классификация Полные свищи прямой кишки.

А. Интрасфинктерные — подкожно-слизистые. Наружное свищевое отверстие локализуется, как правило, в области заднего прохода (2…4 см от переходной складки), чаще всего одиночное. При пальцевом исследовании в подслизистом слое пальпируется свищевой ход. Зонд, введенный в наружное отверстие свища, свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие. Синька, введенная в свищевой ход, проникает в просвет кишки, окрашивая марлевую салфетку, предварительно введенную в прямую кишку. Функция сфинктера не нарушена.

Транссфинктерные (чрессфинктерные) свищи характеризуются достаточно обильным гнойным отделяемым. Весьма часто (примерно у 50% больных) транссфинктерный свищ имеет несколько свищевых отверстий на коже. Определяются рубцовые ткани в области свищей, а иногда инфильтраты, свидетельствующие о наличии гнойных полостей.

Пальцевое исследование, осмотр ректальным зеркалом позволяют определить локализацию внутреннего отверстия. Метиленовый синий свободно проходит в прямую кишку, однако зондом не всегда удается пройти из наружного отверстия в просвет кишки, поскольку ход свища бывает извилистым.

Функция сфинктера обычно существенно не страдает, свищ проходит через сфинктер ближе к слизистой прямой кишки.

Экстрасфинктерный свищ прямой кишки характеризуется наличием разветвленных свищевых ходов, расположенных снаружи от сфинктера прямой кишки.

Больные отмечают обильное гнойное отделяемое, особенно в периоды обострения, а также периодическое отделение газов и жидкого кала. Метиленовый синий свободно проникает в прямую кишку, но зонд, как правило, провести в просвет кишки не удается в связи с извилистостью свищевого хода, множества слепых карманов.

Функция сфинктера у 25% больных бывает несколько сниженной.

Наибольшую информацию при параректальных свищах дает фистулография.

Лечение, как правило, оперативное.

При интрасфинктерных свищах производится рассечение или иссечение свища.

При транссфинктерных свищах могут производиться:

иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны;

иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости;

иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием, вскрытием и дренированием гнойной полости.

Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки:

иссечение свища с ушиванием (ликвидацией) его внутреннего отверстия, задняя дозированная сфинктеротомия;

иссечение свища с ушиванием сфинктера и пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала;

иссечение свища с проведением лигатуры.

Анальный зуд Анальный зуд — патологическое состояние, сопровождающееся упорным зудом в области заднего прохода.

Этиология.

Анальный зуд — полиэтиологическое заболевание.

Первичный анальный зуд связан с нейрогенными расстройствами.

Вторичный анальный зуд является симптомом целого ряда заболеваний: геморрой, анальная трещина, глистная инвазия, воспалительные и грибковые поражения кожи, запоры, поносы и т. д.

Клиника.

Основной симптом — зуд в области заднего прохода. При осмотре могут наблюдаться расчесы, некоторая гиперемия кожи. При постановке диагноза важное значение имеет установление причины зуда, поскольку это решает проблему лечения.

Лечение.

При вторичном зуде устранение провоцирующего фактора (лечение основного заболевания) сравнительно быстро приводит к излечению.

При первичном (эссенциальном) зуде лечение начинается с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, лечебные микроклизмы с димексидом, колларголом, кожные мази.

Инъекционные методы лечения:

обкалывание вокруг заднего прохода 0,2% водным раствором метиленового синего раствор новокаина 0,25…0,5% с 10% спирта — спиртновокаиновая блокада перианальной складки, копчикового сплетения.

Оперативные методы лечения:

Операция Болла — пересечение нервных стволов перианальной зоны двумя полулунными разрезами.

Опухоли прямой кишки Доброкачественные Доброкачественные опухоли прямой кишки совершенно аналогичны опухолям ободочной кишки.

1. Полипы:

железистые (аденоматозные);

гиперпластические;

ворсинчатые.

2. Ворсинчатые опухоли.

Злокачественные опухоли прямой кишки Самой частой злокачественной опухолью является рак.

Предрасполагающими факторами рака прямой кишки являются:

полипы аденоматозные;

полипы ворсинчатые семейный полипоз;

ворсинчатая опухоль;

неспецифический язвенный колит;

проктиты.

Локализация опухоли Проктосигмоидальный отдел Ампулярный отдел Рак анального канала.

В подавляющем большинстве рак прямой кишки представляет собой аденокарциному, реже слизистый. Рак анального канала — это плоскоклеточный рак.

Стадии развития рака прямой кишки.

Iа стадия — небольшая подвижная опухоль слизистой кишки без метастазов — T₁N₀M₀

Iб стадия — опухоль занимает не более полуокружности, прорастает в мышечный слой, метастазов нет — T₂N₀M₀

II стадия — T₃₋₄N₀M₀ — опухоль занимает не более полуокружности, прорастает мышечный слой, имеются лимфогенные метастазы.

III стадия — T₁₋₄N₁M₀ — опухоль, занимает более полуокружности, прорастает серозную оболочку, имеются множественные лимфогенные метастазы.

IV стадия — T₁₋₄N₀₋₄M₁ ;

— T₁₋₄N_4*M₁ — опухоль различных размеров, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы и гематогенный метастаз, где N_4* — метастазы в юксторегионарные лимфоузлы.

Клиника рака прямой кишки Общие симптомы, характерные для рака прямой кишки можно объединить в 3 группы:

патологические выделения из прямой кишки (слизь, кровь, гной);

расстройства функции кишечника (запоры, поносы, их чередование, лентовидный кал, тенезмы, признаки кишечной непроходимости, недержание стула, газов);

боль и другие неприятные ощущения в прямой кишке или смежных органах (боль в заднем проходе, болезненное и частое мочеиспускание, кровянистые выделения из половых путей у женщин и др.).

Рак анального канала протекает с явлениями нарастающего запора. Больные, как правило, при туалете заднего прохода прощупывают опухоль.

Рак ампулярного отдела на ранних стадиях протекает как геморрой, в поздней стадии — как язвенный проктит (распад опухоли).

Рак проктосигмоидного отдела манифестируется явлениями прогрессирующей хронической толстокишечной непроходимости.

Диагностика Осмотр заднего прохода Пальцевое исследование прямой кишки Ректороманоскопия с биопсией (рис 6.13).

Ирригоскопия Колоноскопия с биопсией Гистологическое исследование биопсийного материала.

Лечение рака прямой кишки Лечение рака прямой кишки оперативное.

Характер оперативных вмешательств, выполняемых при раке прямой кишки:

Передняя резекция прямой кишки с наложением сигмопроктоанастомоза конец в конец. Эта операция возможна, если опухоль располагается на 10−12 см и выше заднего прохода.

При такой же локализации опухоли, но у пожилых людей с повышенным риском выполняется операция Гартмана с формированием концевой сигмостомы.

При опухолях, располагающихся на 7−8 см выше заднего прохода производится брюшно-анальная резекция (операция Бебкока-Нисневича) с низведением сигмовидной кишки на место прямой.

При опухолях, расположенных ниже 6 см от заднего прохода выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлсса) с формированием одноствольной концевой сигмостомы (противоестественного заднего прохода).

При запущенном раке прямой кишки накладывается сигмостома.

Внимание! При опухолях ампулярной зоны и анального канала производится предоперационная рентгенотерапия.