Особенности хирургического лечения больных факотопической глаукомой с использованием интраокулярной коррекции афакии

Решение проблемы повышения эффективности хирургического лечения больных факотопической глаукомой до настоящего времени остаётся актуальным. Как зарубежные, так и отечественные офтальмохирурги стараются найти оптимальные методы хирургического лечения данной категории больных.

Необходимость поиска новых методов лечения больных с факотопической глаукомой определяется их значительным количеством. Группу страдающих этой патологией пациентов составляют как лица трудоспособного возраста, так пожилые люди и дети. Реабилитация больных всех этих возрастных групп является не только медицинской, но и социальной проблемой. Факотопическая глаукома — наиболее частое осложнение, развивающееся при подвывихе хрусталика (Л.Д. Данчева 1971, Г. С. Семенова 1972, Н А. Пучковская 1982, В. К. Скрипка 1977, С. Ф. Васильева 1977, Е. И. Юпоцевая 1979, М. М. Краснов 1980;2000, Г. Е. Венгер с соавт., 1987;1990, М. Б. Вургафт 1990, Р. А. Гундорова с соавт., 1975;1993, А. П. Нестеров, Е. А Егоров 2001, Bairaquer 1972, 1974, Jones 1987, Moster 1993, Samuelson 1996, 1999). Частота развития факотопической глаукомы зависит от этиологии. Факотопическая глаукома после травм развивается по результатам отдельных исследователей до 87,7% случаев, на фоне псевдоэксфолиативного синдрома от 9,6 до 55% случаев, при врожденной патологии по данным разных авторов достигает 6,8−50%.

Хирургическое лечение больных факотопической глаукомой представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблему практической офтальмологии. Несмотря на успехи в медикаментозном лечении больных глаукомой, связанные с разработкой новых типов лекарственных препаратов, в подавляющем большинстве случаев лечение пациентов факотопической глаукомой невозможно без хирургического вмешательства. Медикаментозные средства часто бывают недостаточно эффективны для лечения этой патологии и используются только как вспомогательные средства (Л.Д. Данчева 1971, Г. А. Петропавловская 1975, З. М. Скрипниченко 1977, Н, П. Паштаев 1986, Г. Е. Венгер с соавт., 1990). Хирургические методики лечения глауком постоянно совершенствуются и обновляются (М.М. Краснов с соавт., 1980;2000, Е. А. Егоров, А. Э. Бабушкин 1988, А. А. Рябцева 1996, Wyse, Meyer et al.

1998, Samuelson 1999).

Диагноз факотопической глаукомы, как правило, определяет показания к хирургическому лечению. Факотопическая глаукома характеризуется особенно упорным течением по причине наличия подвывихнутого хрусталика, быстрой окклюзией вновь сформированных операцией путей оттока внутриглазной жидкости из глаза. Эффективность повторных антиглаукоматозных операций при факотопической глаукоме не отличается от предшествующих в лучшую сторону. Особенность лечения больных факотопической глаукомой состоит в необходимости параллельного с хирургическим лечением глаукомы хирургического лечения подвывиха хрусталика различной степени. По данным разных авторов данная патология составляет до 9,6% от числа пациентов оперирующихся по поводу катаракты (Б.Л. Радзиховский, К. С. Титенко 1974, Р. А Гундорова с соавт., 1975;1986, Э. В. Егорова с соавт., 1976, Drolsum et al. 1998). Имеются единичные сообщения в литературе о применении аргонового лазера для фиксации хрусталика к радужке при контузионном подвывихе (О.В Светлова, А. А. Куглеев 1996). Однако данный метод в подавляющем большинстве случаев не приводит к улучшению зрения и является вспомогательным. На сегодняшний день полноценная и всесторонняя реабилитации пациента с катарактой почти всегда обеспечивается интраокулярной коррекцией афакии (М.В. Зайкова 1976, Т. И. Брошевский 1978, М. М. Краснов с соавт., 1980;2000, Н. П. Паыггаев 1986, В. М. Малов 1988, Э. В. Егорова с соавт., 1987; 1996, С. Н. Федоров 1990, Федоров С. Н. с соавт., 1991;2000, Ю. Н Кондратенко с соавт., 1991, В. М. Малов 1991, Е. Б. Брошевская 1997, B.C. Журавлев, В. В. Мулатов 1996, И. Э Иошин, А. В. Виговский с соавт., 2000, Binkhorst 1970, 1981, Barraquer 1972, 1974, Turut 1980, Shields 1982, 1986, Koch 1990, Ellant 1992, Osher 1993, Blumenthal, Glovinsky 1995, Samuelson 19 961 999, Gimbel et al., 1997, Drolsum 1998).

Ранее единственно возможной операцией при подвывихе хрусталика была его интракапсулярная экстракция. Современная микрохирургия глаукомы и подвывиха хрусталика основана на новых технологиях проведения операции, использовании высококачественного микрохирургического инструментария и шовного материала, вискоэластиков, дренажей, новых моделей интраокулярных линз из современных материалов. Все это позволяет хирургам применять новейшие методики микрохирургии глаукомы, а так же экстракции подвывихнутого хрусталика часто с сохранением задней капсулы хрусталика, с целью профилактики выпадения стекловидного тела и использования капсул хрусталика для компартментализации* отделов глаза и фиксации интраокулярной линзы. Современная демографическая ситуация в России с тенденцией к увеличению числа людей пожилого и старческого возраста, а так же долгожителей позволяет предположить увеличение количества больных с подвывихом хрусталика. Compartment (Eng.) — отделение, купе.

Учитывая пожилой, часто старческий или напротив — юный возраст пациентов с факотопической глаукомой, нередко многоэтапное хирургическое лечение, психологический стресс от каждой операции, часто необходимость повторных госпитализаций и дорогостоящих расходных материалов и медикаментов, проблема поиска новых эффективных методов для лечения пациентов с вторичной факотопической глаукомой и подвывихом хрусталика остается актуальной и социально-значимой.

Проблема лечения больных факотопической глаукомой и ее медико-социальная значимость особенно актуальна в регионе Северного Кавказа по причине большого количества долгожителей и предрасположенности к данному заболеванию кавказцев (Savage 1998).

Проблема интраокулярной коррекции у больных факотопической глаукомой, так же остается нерешенной. Необходима разработка комплексной методики лечения пациентов с данной патологией, включающая разработку тактики, новые комбинированные методы хирургического лечения, определение этапности, четких показаний и противопоказаний и сроков проведения операций.

Целью настоящей работы явилась разработка комплекса мероприятий повышающих эффективность хирургического лечения больных факотопической глаукомой с использованием интраокулярной коррекции афакии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Создать рабочую классификацию факотопической глаукомы в целях выбора тактики хирургического лечения больных факотопической глаукомой.

2. Создать алгоритм хирургического лечения больных факотопической глаукомой.

3. Изучить эффективность 2-х этапной технологии хирургического лечения больных факотопической глаукомой.

4. Разработать методику комбинированной антиглаукоматозной операции проникающего типа одномоментно с экстракцией подвывихнутого хрусталика и имплантацией ИОЛ, определить показания и противопоказания к проведению данной операции.

5. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику оперативного удаления подвывихнутого хрусталика с максимально возможным сохранением его капсул с целью профилактики интра и послеоперационных осложнений и стабильной фиксации ИОЛ.

6. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения после предложенной комбинированной операции с традиционными методами лечения больных факотопической глаукомой.

Научная новизна исследования.

• Предложен комплекс мероприятий, состоящий из алгоритма дифференцированной хирургической тактики лечения больных на основе разработанной классификации факотопической глаукомы, применения предложенной комбинированной операции, использования усовершенствованной технологии удаления сублюксированного хрусталика, дифференцированного использования интраокулярных линз.

• Разработана методика антиглаукоматозной операции проникающего типа с одномоментной экстракцией подвывихнутого хрусталика и имплантацией ИОЛ, определены показания и противопоказания к ней, проанализированы отдалённые результаты.

• Предложена технология хирургического лечения подвывихнутого хрусталика, направленная на максимально возможное сохранение капсул хрусталика при его экстракции с целью профилактики интра и послеоперационных осложнений и стабильной фиксации ИОЛ.

• На основе сравнительного анализа результатов предложенной комбинированной операции с традиционными методами лечения доказаны эффективность и преимущества новой операции. Исследованы зрительные функции глаз, их гидродинамика, в различные сроки после выполнения анализируемых операций.

Практическая значимость.

Разработан комплекс мероприятий повышающих эффективность хирургического лечения больных факотопической глаукомой с использованием интраокулярной коррекции афакии на основе предложенной классификации факотопической глаукомы и дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения больных факотопической глаукомой.

Разработана методика тоннельной трабекулэктомии с аллодренированием одномоментно с экстракцией сублюксированного хрусталика с имплантацией ИОЛ тоннельным доступом, определены показания и противопоказания к данной операции.

Усовершенствованная технология хирургического лечения подвывихнутого хрусталика позволила расширить показания к интраокулярной коррекции у пациентов с факотопической глаукомой, необходимой для полноценной медицинской и социальной реабилитации пациентов с данным заболеванием.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Евро-Азиатской конференции в г. Екатеринбурге (МНТК «Микрохирургия глаза» (Апрель, 2001), на региональной конференции офтальмологов (г. Нальчик, Сентябрь, 2002), в виде стендового доклада на конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (г. Москва, ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Ноябрь 2002 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы 24 июня 2002 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. 1 статья направлена в центральную печать. Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения. Получены приоритетные справки на 2 изобретения на патент Российской Федерации.

Внедрение в практику.

Предложенный алгоритм, тактика лечения больных факотопической глаукомой на основе предложенной классификации факотопической глаукомы, разработанные методики операций внедрены в глазной клинике «Ленар» (г. Нальчик), Самарской клинической офтальмологической больнице им. Т. И. Брошевского, а так же в клинике НИИ Глазных болезней РАМН г. Москва.

Структура и объем диссертации

.

выводы.

1. Разработан комплекс мероприятий, состоящий из алгоритма хирургической тактики лечения больных факотопической глаукомой, технологических и технических приемов проведения операций, который позволил достичь нормализации внутриглазного давления у 93,9% больных факотопической глаукомой, без выполнения дополнительных антиглаукоматозных операций, по сравнению с 81,1% пациентов, оперированных с применением традиционных методов.

2. Предложена классификация факотопической глаукомы, позволяющая определить критерии к дифференцированному и патогенетически обоснованному лечению больных факотопической глаукомой.

3. Разработанная комбинированная операция трабекулэктомии с аллодренированием и экстракцией подвывихнутого хрусталика с имплантацией ИОЛ тоннельным доступом является эффективным средством лечения больных факотопической глаукомой. Определены показания и противопоказания к ней.

4. Усовершенствована технология хирургии сублюксированного хрусталика способствующая сохранению капсул хрусталика в ходе операции, стабильной фиксации ИОЛ, профилактике интра и послеоперационных осложнений.

5. Сравнительный анализ результатов лечения больных показал, что разработанная комбинированная операция характеризуется более стабильным гипотензивным эффектом, меньшей травматичностью, позволяет уменьшить число операционных осложнений с 13,5% до 9,1%, сократить число послеоперационных осложнений, обеспечивает высокие функциональные результаты. Средняя острота зрения с коррекцией отдаленном периоде наблюдения составила 0,71+0,04 против 0,61±0,04 и 0,58+0,03 при двухэтапном хирургическом лечении. Предложенный метод во многих случаях позволяет исключить многоэтапное хирургическое лечение, психологический стресс больного от каждой операции, часто с необходимостью повторных госпитализаций больных.

Практические рекомендации по тактике лечения больных факотопической глаукомой.

Результаты исследований позволили, основываясь на классификации факотопической глаукомы, сформулировать, рекомендации по тактике хирургического лечения больных факотопической глаукомой.

Планируя операцию у больных факотопической глаукомой, следует рассмотреть возможность выполнения комбинированной операции (тоннельной трабекулэктомии с аллодренированием и удаления сублюксированного хрусталика с имплантацией ИОЛ или другого вида комбинированной операции). При невозможности проведения комбинированной операции по тем или иным причинам мы рекомендуем следующую тактику лечения больных:

1. При возникновении у больных факотопической глаукомой острых состояний с развитием механической блокады угла передней камеры смещенным хрусталиком, зрачкового или иридохрусталикового блока, рекомендуется удаление первопричины блока — подвывихнутого или вывихнутого хрусталика. По показаниям антиглаукоматозную операцию следует выполнять вторым этапом.

2. Больным факотопической глаукомой протекающей с преобладанием пигментно-дисперстного синдрома (по типу пигментной глаукомы) при выборе двухэтапного способа хирургического лечения, первым этапом следует выполнить экстракцию подвывихнутого хрусталика с имплантацией ИОЛ, а антиглаукоматозную операцию — вторым этапом. Очевидно, что в таких случаях выполнение первым этапом даже проникающей антиглаукоматозной операции не ведет к стабильной и длительной нормализации офтальмотонуса по причине механической блокады зоны фильтрации клетками пигментного эпителия.

3. Пациентам с посттравматической факотопической глаукомой, с нарушением целостности капсулы хрусталика или течении вторичной глаукомы с преобладанием факотопически факолитического типа, при выборе двухэтапного метода хирургического лечения, первым этапом показана операция экстракции подвывихнутого хрусталика, так как это может привести к компенсации внутриглазного давления (без или на фоне применения гипотензивных препаратов). Антиглаукоматозную операцию у таких больных при необходимости можно выполнять вторым этапом.

4. Пациентам с факотопической глаукомой при псевдоэксфолиативном синдроме и при наследственных заболеваниях, таких как синдром Марфана, врожденная эктопия хрусталика, синдром Вейля-Марчезани, гомоцистинурия, при выборе двухэтапного метода хирургического лечения, рекомендуется выполнить первым этапом антиглаукоматозную операцию, экстракцию подвывихнутого хрусталика — вторым этапом.

Для достижения наилучших результатов необходимо проведение хирургического лечения в ранние сроки развития подвывиха хрусталика и глаукомного процесса, до появления грубых необратимых изменений в связочном, трабекулярном аппарате глаза и зрительном нерве.

Практические рекомендации по интраокулярной коррекции у больных факотопической глаукомой.

Планируя операцию, следует учитывать возраст пациента, степень подвывиха, тип факотопической глаукомы, выраженность патологических симптомов, плотность эндотелиальных клеток роговицы, состояние парного глаза. Интраоперационно следует:

— по возможности локализовать зону разрыва цинновых связок (если это не удалось сделать до операции).

— использовать вискоэластики (лучше высокой плотности) с целью стабилизации глубины передней камеры профилактики смещения хрусталика, капсульного мешка, ИОЛ и повреждения эндотелия роговой оболочки.

— выполнять эксцентричный (при выраженном подвывихе), широкий капсулорексис или широкое Jобразное вскрытие передней капсулы (при плотных ядрах капсулотомия или капсулорексис должны быть не менее 6−7 мм в диаметре).

— при выраженном подвывихе хрусталика следует произвести шовную фиксацию капсульного мешка к склере до удаления ядра хрусталика.

— по возможности следует выполнить гидродиссекцию ядра хрусталика.

— факоэмульсификацию ядра хрусталика можно рекомендовать только при I степени подвывиха хрусталика, с сохранностью не менее 2/3−¾ цинновых связок, предпочтительнее выполнять факоэмульсификацию с применением методик типа «Crack and Cram» или подобных, при низких значениях вакуума (70−80 мм.рт.ст.).

— техника механической факофрагментации ядра хрусталика является методикой выбора при выраженных подвывихах хрусталика при удалении последнего через малые разрезы.

— аспирацию хрусталиковых масс, оставшихся после удаления ядра хрусталика тем или иным методом, рекомендуется производить одноходовой аспирационной канюлей в среде вискоэластика, с целью предотвращения дальнейшего разрыва цинновых связок и смещения капсульного мешка на всех этапах операции.

Выбор линзы следует производить, учитывая степень целостности связок капсульного мешка и его целостности. При сохраненном капсульном мешке при подвывихе хрусталика 1 степени, практически нет ограничений по выбору типа интраокулярной линзы, так как относительно стабильное положение капсульного мешка и его целостность обеспечивают стабильное центрированное положение практически любой интраокулярной линзы. Тем не менее, следует отдавать предпочтение монолитным ИОЛ из полиметилметакрплата или акрила, с большой оптической частью и эластичными, большими, большого радиуса, гаптическими элементами. Особое внимание следует уделять соответствию диаметра гаптических элементов интраокулярной линзы размерам капсульного мешка пациента, стремясь подобрать оптимальную модель ИОЛ для каждого конкретного больного. Имплантация больному интраокулярной линзы с большим диаметром гаптических элементов на фоне слабости или несостоятельности цинновых связок может приводить к деформации капсульного мешка, формированию выраженных складок задней капсулы и дальнейшему разрыву оставшихся цинновых связок. Имплантация больному интраокулярной линзы с меньшим, чем диаметр капсульного мешка, диаметром гаптических элементов, может приводить к децентрации ИОЛ, псевдофакоденезу.

Для имплантации ИОЛ в капсульный мешок и фиксации в цилиарной борозде наиболее удобны линзы, со специальными отверстиями на гаптических элементах. «Мягкие» (коллагеновые, силиконовые, полиуретанметакрилатные и др.) имеют стабильное положение только при условии выполнения капсулорексиса диаметром 5−6 мм., и небольшой степени подвывиха хрусталика. Этот тип линз, если возникает необходимость, сложно фиксировать. Мягкие линзы так же имеют тенденцию к децентрации, смещению в позднем послеоперационном периоде из-за сокращения (фиброза) капсульного мешка, особенно в случаях его неполноценности. Имплантацию интраокулярной линзы следует производить с таким расчетом, что бы свести к минимуму смещение капсульного мешка, как в момент имплантации, так и в послеоперационном периоде. С этой целью гаптические элементы большинства линз перед имплантацией рекомендуется связывать нитью нейлона 10:0 используя отверстия в гаптических элементах ИОЛ, с целью уменьшения диаметра гаптических элементов интраокулярной линзы и уменьшения тракционного эффекта гаптических элементов интраокулярной линзы на капсульный мешок в момент имплантации. После имплантации интраокулярной линзы, нить, удерживающая гаптические элементы линзы в «сложенном» состоянии разрезается и удаляется. При необходимости шовной фиксации ИОЛ, следует отдавать предпочтение заднекамерным ИОЛ и способам подшивания ИОЛ к склере через цилиарную борозду. При имплантации ирис-клипс — моделей линз типа Т-19 или ей подобных, шовная фиксация осуществляется к радужке за одну-две дужки по общепринятым методикам.

— Хирургия подвывиха хрусталика при наследственных заболеваниях имеет высокий риск выпадения стекловидного тела и отслойки сетчатки. С целью стабилизации глубины передней камеры, снижения нагрузок на капсульный мешок и профилактики выпадения стекловидного тела предпочтение следует отдавать мануальному удалению ядра хрусталика (факофрагментации) и хрусталиковых масс с применением техники вискохирургии, транссклеральной фиксации ИОЛ. При подвывихах хрусталиков при наследственных заболеваниях, в случаях небольшого размера капсульного мешка предпочтительнее интраокулярные линзы с мягкими гаптическими элементами и достаточно большой оптической частью.

Заключение

.

Хирургическое лечение больных факотопической глаукомой представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблему практической офтальмологии. Необходимость поиска новых методов лечения больных с факотопической глаукомой определяется их значительным количеством. Группу страдающих этой патологией пациентов составляют как лица трудоспособного возраста, так пожилые люди и дети. По данным разных авторов число больных с подвывихом хрусталика составляет до 9,6% среди пациентов оперирующихся по поводу катаракты (Б.Л. Радзиховский, К. С. Титенко 1974, Р. А Гундорова с соавт., 1975;1986, Э. В. Егорова с соавт., 1976, Drolsum et al. 1998).

Факотопическая глаукома после травм развивается по результатам отдельных исследователей до 87,7% случаев (Л.Д. Данчева 1971, Семенова Г. С. 1972, Б. Л. Радзиховский, К. С. Титенко 1974, В. К. Скрипка 1977, М. Б. Вургафг 1990, Р. А. Гундорова 1975;1987, Е. И. Клюцевая 1979, Barraquer 1972;1974, Chen 1985, Bagalut et al., 1986, Jones 1987, Wang 1989, Peng, Zhou 1993, Filipe et al., 1993, Popa, Grigoriu 1998). Зрачковый блок при посттравматических подвывихах хрусталика по данным Егоровой Э. В. с соавт., (1976) встречается у 7,35% больных. Вторичная глаукома развивается при вывихах хрусталика в переднюю камеру у 70−80% больных, при вывихах в стекловидное тело у 51,5 — 76% больных (Б.Л. Радзиховский, К. С. Титенко 1974, З. М. Скрипниченко 1977, Л. Л. Устименко и др. 1977, Н. А. Васьковская 1977, В. К. Скрипка 1977, В. И. Кобзева, А. Ф. Шураев 1978, М. Б. Вургафт 1990, Chen 1985, Wang 1989, Peng, Zhou 1993).

Примерно у 30% пациентов, оперирующихся по поводу катаракты, диагностируется псевдоэксфолиативный синдром, с характерным для него слабостью цинновых связок, ригидностью зрачка, склонностью к повышенному внутриглазному давлению (Д.С. Кроль 1968). Drolsum,.

Haaskjold, Sandvig (1998) сообщают о 9,6% случаев несостоятельности цинновых связок развившихся на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Vuori, Nikoskelainen (1997) сообщают о развитии глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома до 34,5% случаев. Brooks, Gillies (1988) сообщают о более чем 55% случаев глаукомы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. В. И. Кобзева, И.Н. Зинина-Бермес (1991) сообщают о развитии острых приступов при псевдоэксфолиативном глаукоме. Процент развития вторичной факотопической глаукомы при врожденной патологии (подвывих хрусталика при синдроме Марфана, синдроме Вейля — Марчезани, врожденной атопии хрусталика, гомоцистинурии) по данным разных авторов достигает 6,8−50% (Wakita et al., 1989, Salehpour, Lavy et al., 1996, Harrison et al., 1998).

В литературе встречаются отдельные сообщения о факотопической глаукоме протекающей с накоплением большого количества пигмента в зоне трабекулярного аппарата, как при пигментной глаукоме. Авторы расценивают данный тип факотопической глаукомы как прогностически неблагоприятный и трудно подающийся лечению (М.Б. Вургафт 1990, Ritch 1982, Lehto, Vesti 1998, Savage 1998).

Как зарубежные, так и отечественные офтальмохирурги стараются найти оптимальные методы хирургического лечения больных с данной патологией на основе интраокулярной коррекции афакии, без которой немыслима на сегодняшний день полноценная и всесторонняя реабилитация пациента с катарактой (М.В. Зайкова 1976, Т. И. Брошевский 1978, М. М. Краснов с соавт., 1980;2000, Н. П. Паштаев 1986, В. М. Малов 1988, Э. В. Егорова с соавт., 1987; 1996, С. Н. Федоров 1990, Федоров С. Н. с соавт., 1991;2000, Ю. Н Кондратенко с соавт., 1991, В. М. Малов 1991, Е. Б. Ерошевская 1997, B.C. Журавлев, В. В. Мулатов 1996, И. Э Иошин, А. В. Виговский с соавт., 2000, Binkhorst 1970, 1981,.

Barraquer 1972, 1974, Turut 1980, Shields 1982, 1986, Koch 1990, Ellant 1992, Osher 1993, Blumenthal, Glovinsky 1995, Samuelson 1996;1999, Gimbel et al. 1997, Drolsum 1998).

Учитывая пожилой, часто старческий, а так же юный возраст больных факотопической глаукомой, нередко многоэтапное хирургическое лечение, психологический стресс от каждой операции, потребность в повторных госпитализациях и дорогостоящих расходных материалах и медикаментах, проблема поиска новых эффективных методов для лечения больных факотопической глаукомой, несомненно, является своевременной. Проблема лечения больных с подвывихом хрусталика и ее медико-социальная значимость особенно важна в регионе Северного Кавказа по причине большого количества долгожителей и предрасположенности к данному заболеванию кавказцев (Savage 1998).

Факотопическая глаукома характеризуется особенно упорным течением, быстрой окклюзией вновь сформированных хирургическим методом путей оттока внутриглазной жидкости из глаза. В подавляющем большинстве случаев лечение больных факотопической глаукомой невозможно без хирургического вмешательства. Часто, выраженный подвывих хрусталика у больных факотопической глаукомой является фактором, осложняющим хирургическое лечение.

Применение в лечении больных факотоптческой глаукомой новых технологий, использование высококачественного микрохирургического инструментария и шовного материала, вискоэластиков, новых моделей интраокулярных линз, дренажей из полимерных материалов, позволяет хирургам применять новейшие методики антиглаукоматозных операций, чаще использовать экстракапсулярный способ экстракции подвывихнутого хрусталика с сохранением задней капсулы хрусталика, с целью профилактики интра и послеоперационных осложнений и использования капсульного мешка для компартментализации отделов глаза и фиксации интраокулярной линзы. Общепризнанно, что сохранение задней капсулы и капсульного мешка необходимо для профилактики и сведения к минимуму таких интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургии хрусталика, какими являются выпадение стекловидного тела, смещение ИОЛ, макулярный отек, кистозные и дистрофические изменения макулярной области, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, экспульсивная геморрагия, болевой тракционный синдром (С.Н. Федоров 1977, 1985, Э. В. Егорова с соавт., 1987;1996, Н. П. Паштаев, С. В. Сусликов 1997, Л. И. Балашевич, А. Г. Радченко 2000, В. М. Малов, С. Д. Стебнев 2001, Osher et al., 1993, Kuchle et al., 1997).

Диагностика факотопической глаукомы и понимание патогенетических механизмов её- развития, важны для выбора тактики и. методов лечения больных с этой сложной патологией.

Целью настоящей работы явилась разработка комплекса мероприятий повышающих эффективность хирургического лечения больных факотопической глаукомой. Для достижения цели были поставлены и решены задачи по разработке патогенетически обоснованной классификации факотопической. глаукомы с целью выработки критериев и оптимизации тактики хирургического лечения больных факотопической глаукомой, разработки алгоритма лечения больных, изучению эффективности 2-х этапной технологии хирургического лечения больных факотопической глаукомой, разработке методики антиглаукоматозной операции проникающего типа одномоментно с экстракцией подвывихнутого хрусталика с имплантацией ИОЛ тоннельным доступом, усовершенствованию и внедрению в клиническую практику методики оперативного удаления подвывихнутого хрусталика с максимально возможным сохранением его капсул с целью профилактики интра и послеоперационных осложнений и стабильной фиксации ИОЛ, определению показаний и противопоказаний к операции, отслеживанию отдалённых результатов, сравнительному анализу результатов хирургического лечения.

В работе проведен анализ хирургического лечения 104 глаз 97 пациентов в возрасте от 15 до 94 лет с подвывихом хрусталика, осложненного факотопической глаукомой. Все больные до лечения были обследованы с применением общепринятых офтальмологических методик.

Опыт хирургического лечения больных факотопической глаукомой, позволил нам выявить определенные закономерности клиники и течения послеоперационного периода, обусловленные несостоятельностью цинновых связок различной степени в лечении больных факотопической глаукомой традиционными методами.

Недостаточная эффективность непроникающих антиглаукоматозных операций типа непроникающей глубокой склерэктомии в лечении больных факотопической глаукомой, относительно большое количество осложнений после проникающих антиглаукоматозных операций, необходимость выполнения двух, операций (антиглаукоматозной операция и операции удаления подвывихнутого хрусталика) в хирургическом лечении больных вторичной факотопической глаукомой, поставила нас перед необходимостью создания алгоритма хирургического лечения пациентов с вторичной факотопической глаукомой и разработки одномоментной с экстракцией сублюксированного хрусталика и имплантацией интраокулярной линзы антиглаукоматозной операции проникающего типа. Выраженный индуцированный астигматизм после операции удаления хрусталика, выполненной с использованием роговичного или корнеосклерального доступа, являющийся одной из часто встречающихся причин неполного восстановления зрения пациентов, а также необходимость выполнения доступа операции для выполнения антиглаукоматозной операции, вне доступа операции удаления хрусталика заставили нас отдать предпочтение тоннельному доступу.

С целью выработки критериев выбора тактики лечения больных с данной сложной патологией нами была разработана рабочая классификация факотопической глаукомы в ходе проведения собственных исследований, учитывая опыт отечественных и зарубежных исследователей. Различие патогенетических механизмов развития и клинической картины факотопической глаукомы, особенности оперативного лечения больных и клиники послеоперационного периода позволили нам выделить 3 основных механизма развития вторичной факотопической глаукомы (глава II).

1. Механическая блокада угла передней камеры.

2. Клеточно-белковая блокада трабекулы.

3. Факотопическая глаукома при псевдоэксфолиативном синдроме и врожденных заболеваниях.

С целью определения эффективности предлагаемой нами тактики лечения больных факотопической глаукомой и предложенного нами комбинированного хирургического метода лечения больных факотопической глаукомой, все пациенты в зависимости от применявшегося метода лечения были распределены на 3 группы, прежде всего, основываясь на изложенной выше классификации факотопической глаукомы, учитывая многие факторы (степень компенсации внутриглазного давления, степень ширины угла передней камеры, наличие патологических изменений трабекулярного аппарата, наличие в анамнезе антиглаукоматозных операций, травм, степени подвывиха и смещения хрусталика, степень его набухания при наличии таковой).

Для лечения пациентов первой группы (37 глаз 35 пациентов) применялся двухэтапный хирургический метод, включающий антиглаукоматозную операцию первым этапом и экстракцию подвывихнутого хрусталика с имплантацией интраокулярной линзывторым. К данной группе были отнесены пациенты с факотопической глаукомой при псевдоэксфолиативном синдроме и при наследственных заболеваниях, таких как синдром Марфана, синдром ВейлляМарчезани, гомоцистинурии, и врожденной атопии хрусталика.

Во вторую группу были включены пациенты (34 глаза 31 пациента) с факотопической глаукомой протекающей по типу пигментной глаукомы, а так же пациенты с посттравматической факотопической глаукомой, у которых были данные о нарушении целостности капсулы хрусталика и протекании вторичной глаукомы по факотопическо — факолитическому типу, пациенты с механической блокадой угла передней камеры, зрачковым или иридохрусталиковым блоком.

Для лечения пациентов второй группы применялся хирургический метод, включающий экстракцию подвывихнутого хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы первым этапом и антиглаукоматозную операцию — вторым этапом.

Пациенты 1 и 2 групп были разделены на подгруппы по виду произведенной антиглаукоматозной операции:

В подгруппу, А вошли пациенты, у которых в качестве антиглаукоматозной операции применялась непроникающая глубокая склерэктомия.

В подгруппу В вошли пациенты, у которых в качестве антиглаукоматозной операции применялась глубокая склерэктомия.

В подгруппу С вошли пациенты, у которых в качестве антиглаукоматозной операции применялась глубокая склерэктомия с применением аллодренажей. В данную подгруппу вошли пациенты, имевшие в анамнезе антиглаукоматозные операции, не приведшие к нормализации внутриглазного давления.

К третьей группе были отнесены пациенты (33 глаза 31 пациента) с частичной механической блокадой углапередней камеры, с факотопической глаукомой при псевдоэксфолиативном синдроме, пациенты с факолитическо — факотопическим типом глаукомы, с факотопической глаукомой протекающей с преобладанием пигментно-дисперстного синдрома и пациенты с наследственными заболеваниями с подвывихом хрусталика DI и DII степени (по классификации Г. Е. Венгер и Л. Л. Беляевой 1989 г.).

Для лечения пациентов третьей группы применялся комбинированный хирургический метод, включающий экстракцию подвывихнутого хрусталика методом факоэмульсификации или механической факофрагментации с имплантацией ИОЛ тоннельным доступом и одномоментной трабекулэктомией с аллодренированием.

С целью максимально возможного сохранения капсул хрусталика в ходе операции удаления подвывихнутого хрусталика, компартментализации отделов глаза и профилактики интра и послеоперационных осложнений и фиксации ИОЛ, нами был предложен метод шовной фиксации капсульного мешка до удаления подвывихнутого хрусталика с поддержкой хрусталика широким шпателем через разрез в плоской части цилиарного тела при выраженном подвывихе во время манипуляций с хрусталиком, шовной фиксации капсульного мешка и ИОЛ (заявка на патент России, приоритет № 2 001 128 641 от 24.10.2001 г.).

Исходя из нашего опыта, факоэмульсификацию ядра хрусталика можно выполнять только при слабых степенях подвывиха хрусталика, при низких значениях вакуума (70−80 мм.рт.ст.). С нашей точки зрения факофрагментация ядра хрусталика является методикой выбора при выраженном подвывихе хрусталика. С целью стабилизации глубины передней камеры, снижения нагрузок на капсульный мешок и профилактики интра и послеоперационных осложнений эффективно применение вискоэластиков на всех этапах операции.

Аспирация хрусталиковых масс, оставшихся после удаления ядра хрусталика, более эффективно и с меньшим риском для разрыва задней капсулы и предотвращения дальнейшего разрыва цинновых связок и смещения капсульного мешка, производится одноходовой аспирационной канюлей в среде вискоэластика.

Мягкие" (акриловые, коллагеновые, полиуретанметакрилатные и др.) ИОЛ имеют стабильное положение только при условии выполнения капсулорексиса диаметром 5−6 мм., и небольшой степени подвывиха хрусталика. Это объясняется сложностью фиксации этого типа интраокулярных линз и, в силу их эластичности, тенденцией к децентрации, смещению в позднем послеоперационном периоде из-за сокращения (фиброза) капсульного мешка, особенно в случаях его неполноценности (Strenn et al., 1997, Hayashi et al., 1998, Obstbaum 1999, Rakowska et al., 1999).

С нашей точки зрения следует отдавать предпочтение заднекамерным монолитным ИОЛ из полиметилметакрилата или акрила, с большой оптической частью и эластичными, большими, большого радиуса, гаптическими элементами, которые мягко и полностью расправляют капсульный мешок и обеспечивают центрированное положение ИОЛ. Важно соответствие диаметра гаптических элементов интраокулярной линзы размерам капсульного мешка пациента, что так же важно для стабильного и правильного положения ИОЛ. У пациентов с глаукомой в случаях интракапсулярного удаления подвывихнутого хрусталика или дефектах капсул, следует сделать выбор в пользу заднекамерной ИОЛ с имплантацией её- в цилиарную борозду и шовной фиксацией к склере.

Все интраоперационные и послеоперационные осложнения проанализированы в зависимости от способа хирургического лечения, применявшегося для лечения больных.

Частота интраоперационных осложнений при удалении катаракты была сопоставима во всех группах: 16,2%, 16,1% и 15,2% соответственно в первой и второй и третьей группах (главы Ш, IV). Наиболее частым осложнением при выполнении операции экстракции подвывихнутого хрусталика было выпадение стекловидного тела: у 4 пациентов (10,8%) в первой группе, у 4 пациентов (12,9%) во второй и у 3 пациентов 9,1% в третьей. Кровотечение из сосудов радужной оболочки, в основном при расширении ригидного зрачка и на этапе шовной фиксации ИОЛ, наблюдалось у одного больного (5,4%) первой группы, у одного больного (3,2%) второй группы и у двух больных 6,1% больных третьей группы.

Общий процент осложнений при проведении антиглаукоматозных операций пациентам сравним в первых двух группах: 13,5%, и 14,7% соответственно. Процент осложнений при выполнении тоннельной трабекулэктомии, как части комбинированной операции составил 9,1%. При сравнимых показателях у больных 2-й и 3-ей групп — 8,8% и 9,1% соответственно, процент кровотечений из радужной оболочки у больных I группы ниже, и составил всего 5,4%.

Процент осложнений раннего послеоперационного периода после выполнения непроникающей глубокой склерэктомии в первой и второй группе составил 2,7% и 5,9% соответственно.

Из осложнений у пациентов двух групп, которым в качестве антиглаукоматозной операции была выполнена глубокая склерэктомия и трабекулэктомии, выполненной пациентам третьей группы: синдром мелкой передней камеры развился на 16 глазах (43,3%) пациентов первой группы (при наличии в глазу подвывихнутого хрусталика), сравнительно реже развился синдром мелкой передней камеры на фоне артифакии у пациентов второй и третьей групп: на 5 глазах (14,7%) и на 3 глазах (9,1%) соответственно.

Цилиохориоидальная отслойка развилась у пациентов двух групп, которым в качестве антиглаукоматозной операции была выполнена глубокая склерэктомия в 16,2%, и в 11,8% соответственно, и в 9,1% случаев в третьей группе после трабекулэктомии.

Развитие хрусталикового блока на фоне синдрома мелкой передней камеры наблюдалось у 4-х больных (10,8%) первой группы и у одного (2,9%) пациента второй группы.

Внутриглазное давление у всех пациентов к моменту выписки было нормализовано. Нормализовать внутриглазное давления удалось либо путем только оперативного лечения, либо посредством дополнительного выполнения лазерной десцеметогониопунктуры, гониопластики или назначением гипотензивных препаратов в инсталляциях.

При выписке, в среднем через неделю после операции у пациентов I и II групп показатели средней остроты зрения без коррекциии с коррекцией существенно не отличалась, в то время как острота зрения пациентов 1П группы без коррекции и с коррекцией была выше в среднем на 0,15−0,2.

Более высокая острота зрения уже в раннем послеоперационном периоде у пациентов П1 группы объяснялась менее выраженным послеоперационным астигматизмом.

Отдаленные результаты прослежены у большинства пациентов -90 глаз (86,5%) со сроком наблюдения от трёх месяцев до трёх лет.

Основными критериями, на которые мы ориентировались в оценке эффективности проведенного лечения, были улучшение или стабилизация зрительных функций и нормализация внутриглазного давления. Особое внимание уделялось стабильности положения интраокулярной линзы. Была прослежена зависимость между нормализацией внутриглазного давления и стадией заболевания. При начальной стадии глаукомы нормализация внутриглазного давления без дополнительного назначения гипотензивных препаратов была достигнута на 20 глазах (76,9%), при развитой — на 33 глазах (70,2%), при далеко зашедшей — на 13 глазах (54,2%) и на 4 глазах (57,1%) с терминальной стадией.

В первой группе нормализации внутриглазного давления без выполнения повторных антиглаукоматозных операций удалось добиться на 30 глазах (81,1%), на 28 глазах (82,4%) второй группы, и на 31 глазах (93,9%) пациентов третьей группы. У остальных больных нормализации внутриглазного давления удалось достичь, путем выполнения лазерной гониопунктуры (ГП) и/или трабекулопластики или назначением гипотензивных препаратов в инсталляциях. Только на 7 глазах (18,9%) пациентов первой группы, на 6 глазах (20,6%) пациентов второй группы, и на 3 глазах (9,1%) третьей группы потребовалось выполнение повторных антиглаукоматозных операций (ГСЭ).

Стабилизация границ полей зрения наблюдалась у 73% пациентов, сужение границ — у 27% пациентов. Сужение границ полей зрения, несмотря на нормализацию внутриглазного давления, наблюдалось большей частью у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Степень улучшения зрительных функций после операции экстракции подвывихнутого хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы в основном определялась состоянием сетчатки и зрительного нерва и зависела от стадии глаукомы.

В отдаленном периоде наблюдения остроту зрения 0,4 и выше без коррекции удалось получить на 20 глазах (54,1%) пациентов I группы, 23 глазах (67,6%) пациентов II группы, и 22 глазах (67,6%) пациентов III группы. При статистической обработке показателей остроты зрения больных в отдаленном периоде наблюдения в I группе средняя острота зрения без коррекции составила 0,34±0,05- в II группе — 0,41±0,04, ив III группе острота зрения составила 0,53±0,04.

Боле высокое зрение пациентов в послеоперационном периоде у пациентов П1 группы при всех прочих равных показателях, определял менее выраженный послеоперационный астигматизм. Величина остаточного астигматизма составила 1,61+/-0,22D у пациентов первой группы, 1,59+/-0,26D у пациентов второй группы и 0,94+/-0,31D у пациентов третьей группы.

В отдаленном периоде наблюдения в I группе средняя острота зрения с коррекцией составила 0,61 ±0,04- в II группе — 0,58±0,03, и в III группе острота зрения составила 0,71 ±0,04.

Большинство пролеченных глаз — 20 (19,2%) с начальной и развитой — 39 (37,5%) стадией глаукомы после выполнения операций экстракции подвывихнутого хрусталика имели лучшее зрение. В случаях с далеко зашедшей стадией глаукомы зрение улучшилось в относительно небольшом количестве случаев — у 8 (7,7%) больных. По показаниям пациентам проводилось консервативное лечение и вазореконструктивные операции (перевязка, поверхностной височной артерии) в отдаленном периоде.

В отдаленном периоде отмечалось статистически достоверное умеренное повышение показателей «электрической лабильности», особенно у больных с начальной и развитой стадиями глаукомы, что свидетельствовало об улучшении ' функционального состояния зрительного нерва после нормализации внутриглазного давления. Что касается, порогов" электрической чувствительности то в большинстве случаев они оставались стабильными (Р>0,05), за исключением больных, у которых в результате прогрессирования атрофии зрительного нерва глаукоматозного генеза отмечалось их снижение.

Разработанный комплекс мероприятий, состоящий из алгоритма хирургической тактики лечения больных факотопической глаукомой, технологических и технических приемов проведения хирургического лечения позволил достичь нормализации внутриглазного давления у 93,9% больных факотопической глаукомой, без выполнения дополнительных антиглаукоматозных операций, по сравнению с 81,1% пациентов, оперированных с применением традиционных методов.

Предложенная нами классификации факотопической глаукомы, позволяет патогенетически ориентированно и дифференцированно подойти к лечению больных факотопической глаукомой, что способствует повышению эффективности хирургического лечения.

Усовершенствована технология хирургического лечения подвывихнутого хрусталика, способствующая сохранению капсул хрусталика в ходе операции с целью компартментализации отделов глаза, стабильному положению ИОЛ, позволяющая во многих случаях предотвратить развитие интра и послеоперационных осложнений.

Разработанная комбинированная операция трабекулэктомии с аллодренированием и экстракцией подвывихнутого хрусталика с имплантацией ИОЛ тоннельным доступом является эффективным средством лечения больных факотопической глаукомой. Определены показания и противопоказания к ней.

Анализ результатов хирургического лечения больных показал более высокую эффективность предложенного комбинированного метода по сравнению с традиционными методами лечения. Процент интраоперационных осложнений составил 9,1% в группе больных, для лечения которых применялся предложенный комбинированный метод, по сравнению с 13,5% осложнений у больных, для лечения которых применялись традиционные методы лечения. Процент послеоперационных осложнений и осложнений отдаленного периода наблюдения был ниже в группе больных, для лечения которых применялся предложенный комбинированный метод лечения. Количество повторных антиглаукоматозных операций у больных, для лечения которых применялся предложенный комбинированный метод лечения, было в 2 раза меньше, чем у больных, для лечения которых применялись традиционные методы лечения.

Показатели остроты зрения (с коррекцией) отдаленного периода наблюдения пациентов, для лечения которых применялся предложенный комбинированный метод были выше — 0,71 ±0,04, по сравнению с таковыми у пациентов в группах с традиционными методами лечения -0,61±0,04 и 0,58±0,03 соответственно.

Применение комбинированного метода лечения больных факотопической глаукомой позволили не только значительно улучшить зрительные функции пациентов и нормализовать внутриглазное давление, но и сократить сроки реабилитации пациентов, часто исключив необходимость повторных госпитализаций, операцийи расхода дорогостоящих расходных материалов и медикаментов.