Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом

Хирургическое лечение больных острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом — одна из самых сложных проблем неотложной желчной хирургии [3,45,118].

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10−15% взрослого населения, а в возрасте старше 40 лет встречается у 15−20% людей [7,51]. Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый холецистит, который занимает третье место в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого панкреатита [89,111,121]. В Санкт-Петербурге ежегодно госпитализируется около 3500 больных острым холециститом, из которых примерно 2000 оперируются, в Москве эти показатели составляют 12 000 и 6000 соответственно.

При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств 2,0−4,5% и летальных исходов 15,0−20,0% [3,26,37,117,119].

Учитывая тот факт, что большая часть больных острым холециститом поступает в общехирургические стационары, нередки различные подходы в диагностике, тактических решениях и лечении [8,27,36,90].

При установленном диагнозе острого холецистита и холедохолитиаза, выбор варианта хирургического вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой [7,27].

Методические аспекты диагностики и лечения острого холецистита и холедохолитиаза описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы, и мало доказуемы. Особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик [3,7,8,17,27,75,90].

В современных условиях лечение больных данной категории зависит не только от мастерства оперирующего врача, но и от оснащенности лечебного учреждения диагностической и лечебной аппаратурой, что определяет не только излечение, но и качество жизни пациентов после вмешательства [38,47].

Все это побудило нас специально изучить возможности диагностики и лечения больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом. Наряду с оценкой современных диагностических возможностей, мы уделили особое внимание выработке тактических подходов к лечению больных этой категории, отработке некоторых методических приемов оперирования.

Цель исследования.

Определить показания к различным вариантам хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом при использовании традиционных, эндовидеохирургических и эндоскопических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Повысить уровень диагностики холедохолитиаза при остром холецистите за счет рационального алгоритма обследования больных.

2. Обосновать выбор однои двухэтапных оперативных вмешательств при остром холецистите с холедохолитиазом больных различных групп.

3. Уточнить показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических и эндоскопических методик.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.

Научная новизна.

На значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом. Изучены результаты традиционных и лапароскопических операций, а также их комбинаций с эндоскопическими вмешательствами и неоперативным удалением камней из желчных протоков.

Разработан эффективный алгоритм диагностики холедохолитиаза на доопе-рационном этапе и в ходе оперативного вмешательства в условиях оказания неотложной помощи больным острым холециститом.

Обоснован выбор традиционных, эндовидеохирургических и малоинвазив-ных вмешательств: Определены критерии целесообразности одномоментных и двухэтапных операций при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Сформулированы показания к завершению оперативных вмешательств наружным дренированием общего желчного протока.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных острым холециститом и холедохолитиазом, представлена характеристика ранних осложнений и отдаленных негативных последствий традиционных и лапароскопических операций.

Практическая значимость.

На основании анализа непосредственных результатов лечения обоснована активная хирургическая тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Для больных различных категорий предложен рациональный вариант оперативного вмешательства.

Доказана необходимость выполнения холангиографии или ультразвукового исследования внепеченочных желчных протоков во время: операции у больных острым холециститом;

Представлены диагностическая ценность и лечебная значимость наружного дренирования общего желчного протока после холецистэктомии и холедохолито-томии. Усовершенствована методика лапароскопического дренирования холедо-ха Т-образным дренажом.

Проведенные исследования убедительно показали, что эндовидеохирурги-ческие вмешательства по поводу острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В неотложных ситуациях диагностический алгоритм у больных острым холециститом должен включать полипозиционное ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию, интраоперационные холангиографию или сонографическое исследование. В остальных случаях по-показаниям могут выполняться магнитно-резонансная холангиопанкреатикография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Эффективность выявления конкрементов холедоха при данном диагностическом алгоритме составляет 98,3%.

2. Больным I-III групп операционного риска по классификации ASA должны. выполняться одноэтапные традиционные или эндовидеохирургические вмешательства с наружным дренированием желчных протоков. Пациентам IV группы риска показана двухэтапная операция, вариант которой выбирается с учетом разработанных критериев. При остром деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно выполнение пункционнойхолеци-стостомии.

3. Традиционные операции по поводу острого холецистита с холедохолитиазом абсолютно показаны при разлитом перитоните, перипузырном инфильтрате, внутрибрюшных абсцессах, а также при выявлении в холедохе конкрементов размерами более 15 мм. В остальных случаях одноэтапных вмешательств и при ¦ двухэтапном хирургическом лечении методом выбора' является лапароскопическая операция, в том числе и в комбинации с эндоскопической папиллосфинк-теротомией.

4. Эндовидеохирургические вмешательства, выполненные по показаниям, характеризуются меньшим числом ранних послеоперационных осложнений и отдаленных негативных последствий по сравнению с традиционными вмешательствами:

Апробация и реализация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Ассоциации эндоскопических хирургов (Санкт-Петербург, 2003), 8-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов (Москва, 2004), 2239-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004), 7-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные, вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования применяются в повседневной лечебной деятельности в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии, Ленинградской областной клинической больнице, 442-ом окружном военном клиническом госпитале. Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей ВМедА по курсу факультетской хирургии, а также на факультетах усовершенствования врачей и повышения квалификации по курсам абдоминальной и лапароскопической хирургии.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и оформлено 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения 1 и приложения 2. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 34 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 139 источников, из которых 50 отечественных и 89 иностранных.

выводы.

1. Эффективность выявления холедохолитиаза у больных острым холециститом повышается до 98,3% при выполнении предложенного диагностического алгоритма. Обязательными исследованиями являются фиброгастродуоденоско-пия, полипозиционное ультразвуковое исследование, интраоперационные холан-гиография или сонография. К дополнительным методам, выполняемым по показаниям, относятся магнитно-резонансная и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатикографии.

2. Одноэтапные традиционные или эндовидеохирургические вмешательства с наружным дренированием желчных протоков показаны при остром холецистите с холедохолитиазом больным I-III групп операционного риска по классификации ASA. Срочность операции определяется теми же критериями, что и при остром холецистите без холедохолитиаза.

3. Двухэтапное хирургическое лечение оптимально для пациентов IV группы риска, при этом первая операция обеспечивает адекватное дренирование желчных путей, а последующая холецистэктомия выполняется, как правило, ла-пароскопически.

4. При остром деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных крайне высокого операционно-анестезиологического риска (V группа) методом выбора является пункционная холецистостомия под местным обезболиванием и ультразвуковым контролем.

5. Традиционные операции по поводу острого холецистита с холедохолитиазом абсолютно показаны при разлитом перитоните, перипузырном инфильтрате, внутрибрюшных абсцессах, а также при выявлении в холедохе конкрементов размерами более 15 мм. В остальных случаях одноэтапные вмешательств и при двухэтапном хирургическом лечении методом выбора является лапароскопическая операция, в том числе и в комбинации с эндоскопической папиллосфинк-теротомией.

6. Эндовидеохирургические вмешательства, выполненные по показаниям, дают лучшие непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с традиционными операциями. Частота ранних осложнений оказалась ниже на 10%, а отдаленных негативных последствий — на 14,1%. Летальных исходов после лапароскопических вмешательств не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Соблюдение диагностического алгоритма у больных острым холециститом особенно важно при узких внепеченочных желчных протоках, отсутствии желтухи, а также при наличии в желчном пузыре множественных мелких конкрементов. Именно в таких ситуациях повышается вероятность ошибки в диагностике холедохолитиаза.

2. Алгоритм обследования больных острым холециститом должен включать как обязательные методы обследования, так и дополнительные, выполняемые строго по показаниям. К первым относятся полипозиционное ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопя, интраоперационная холангиография или интраоперационное ультразвуковое исследование или их сочетание. Вторая группа исследований включает магнитно-резонансную томографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию.

3. В случаях выраженного воспалительно-инфильтративного процесса в зоне гепатодуоденальной связки интраоперационные холангиография и ультразвуковое исследование необходимы также с целью предотвращения повреждения общего печеночного и общего желчного протоков, особенно при лапароскопических вмешательствах.

4. Традиционные и эндовидеохирургические операции с холедохолитото-мией или литэкстракцией через пузырный проток следует завершать наружным дренированием холедоха с целью профилактики синдрома билиарной гипертен-зии, выполнения контрольной чрездренажной холангиографии в послеоперационном периоде и неоперативного удаления камней в случае резидуального холедохолитиаза.

5. Использование Т-образного дренажа является оптимальным вариантом наружного дренирования желчных протоков после «открытой» или лапароскопической холедохотомии. При успешной литэкстракции через пузырный проток целесообразно установить дренаж Халстеда с максимально возможным диаметром трубки.

6. Эндовидеохирургические вмешательства по поводу острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях.