Героиновая наркомания. 
Диагностика

Героин — полусинтетический опиоид. Является производным фенантрена, имеет пентациклическую структуру, получается путем двойного ацетилирования молекулы морфина. Чаще всего используется в виде диацетилморфина основания или гидрохлорида.

В прошлом героин был почти неизвестен в России, но сейчас он получил в стране довольно широкое распространение, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяжки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможными примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин абсолютно белый). Действие героина: Диацетилморфин быстро метаболизируется в крови до 6- моноацетилморфина (6-МАМ), за 10 минут его биотрансформация происходит полностью.

Диацетилморфин и 6-моноацетилморфин отличаются большей липофильностью, чем морфин, и быстрее преодолевают гематоэнцефалический барьер. Далее 6-МАМ деацетилируется в печени и частично в мозге до морфина.

Морфин, в дальнейшем, коньюгируется, превращаясь в морфин-3-глюкуронид, морфин-6-глюкуронид и небольшие количества метилморфина, также определяющие эффекты диацетилморфина.

Фармакодинамика диацетилморфина во многом определяется профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к мю 1- и мю 2-опиатным рецепторам, а также 6-моноацетилморфина.

Центральное влияние диацетилморфина сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией, а также крайне интенсивным переживанием наслаждения, сравнимого по модальности эффекта с сексуальным оргазмом (первичная наркотизация может вызывать субъективно неприятные ощущения). Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем у мю-агонистов меперидина, морфина, метадона, кодеина и фентанила, а также опиоидов смешанного действия налбуфина и пентазоцина. На ЭЭГ отмечается смена быстрых альфа-волн более медленными бета-волнами.

Диацетилморфин является мощным болеутоляющим средством; антиноцицептивное действие реализуется благодаря прямому угнетающему влиянию активных метаболитов на спинальные нейроны, подавлению межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга, а также изменению функционального состояния супраспинальных ядер, оказывающих нисходящее влияние на состояние нейронов нижележащих отделов ЦНС. Под действием диацетилморфина уменьшается высвобождение медиаторов боли, в том числе субстанции Р. Выраженная аналгезия развивается на фоне повышения порога болевой чувствительности.

6-МАМ — единственный метаболит, свойственный только героину, и поэтому является «маркером» употребления героина и отличия от потребления морфина или кодеина. Кроме того, количество 6-МАМ в моче может указывать на недавний прием героина. 6-МАМ быстро выводится и время определения его в биожидкостях невелико: 2−8 ч, в то время как для морфина свободного и конъюгированного период определения в моче в среднем до 24 и 48 ч.

Сделана попытка выработать статистический критерий на основе значений концентраций общего кодеина и общего морфина в моче для оценки вероятности присутствия 6-МАМ, т. е. использования героина. По результатам анализа 100 проб мочи живых лиц, употреблявших героин, составлены два массива данных. Первый объединяет пробы (71 образец), в которых присутствуют: общий морфин в интервале 1580−296 750 нг/мл, общий кодеин в интервале 144−71 800 нг/мл и 6-МАМ является профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к мю 1- и мю 2-опиатным рецепторам, а также 6-моноацетилморфина.

Начиная с 2 мин в слюне определяется метаболит 6-МАМ, максимальная концентрация которого для курения: 640−3577 нг/мл (2 мин) и для ВВ: 18−141 нг/мл (2−10 мин), соответственно. Далее содержание 6-МАМ резко падает и, начиная с 0,5−8 ч при курении и 1−4 ч при ВВ, он не детектируется.

Морфин содержится в слюне в гораздо более низких количествах, но, как и для ДАМ и 6-МАМ, после курения содержание выше: 6−142 нг/мл (в максимуме). Низкие концентрации морфина в слюне после ВВ: 5−15 нг/мл к тому же обнаруживаются только в интервале 10−120 мин, а при небольших дозах (3−5 мг героина) не обнаруживаются вовсе.

По сравнению с уровнями ДАМ и 6-МАМ в плазме их концентрации в слюне после курения героина значительно выше, что может быть использовано при выборе объекта исследования. Время в течение, которого ДАМ может быть обнаружен в слюне: 60 мин (в плазме 15−30 мин); 6-МАМ: 0,5−8 ч (в плазме 2 ч) при обоих способах введения. Морфии детектируется в слюне в течение 10−12 ч (в плазме 2 ч), но только после курения.

Особенности клинического течения у лиц, страдающих героиновой наркоманией.

Известно, что для развития психической зависимости от героина, то есть до развития I стадии заболевания, достаточно 2−3 инъекций вещества. Для присоединения физической зависимости, то есть абстинентного синдрома, достаточно 1−2 недель систематического потребления того или иного деривата опия.

Больной героиновой наркоманией может находиться в момент обследования в состоянии наркотического одурманивания, «на излете» одурманивания (фазе перехода в абстиненцию), в фазе разгара абстиненции и в периоде вне наркотического эксцесса. Различия в перечисленные периоды наиболее отчетливы при исследовании психического состояния (то есть при обследовании у врача-психиатра, психиатра-нарколога, психоневролога). Так, в состоянии одурманивания больной может быть умеренно эйфоричен, благодушен, находится в состоянии «блаженной истомы». Характерны несколько замедленные, «великодушные» движения. Обследуемый всем доволен, наличие каких-либо жалоб нехарактерно. При выраженном одурманивании сознание больного может куда-то «уплывать» на время, пациент выглядит «зачарованным». Характерна «блаженная» улыбка, состояние полного физического и психического комфорта. Возможны отдельные обманы восприятия и даже истинное помрачение сознания, что впрочем наблюдается в экспертных случаях достаточно редко. Зрачки сужены. В состоянии выхода из одурманивания и появления зарниц абстиненции изменяется настроение больного: эйфория исчезает, больные выглядят уставшими, фон настроения становится неровным, по мере развития абстиненции все более приближается к сниженному, даже подавленному, приобретает дисфорический (тоскливо-злобный) оттенок. Зрачки чаще всего обычного или мало отличающегося от обычного размера. Наблюдается нарастание вегетативных расстройств, которые будут описаны ниже. Характерно постепенное появление астении по типу «раздражительной слабости», реже развивается астения по типу «усталости, не ищущей покоя» .

В состоянии разгара абстиненции на фоне массивных вегетативных расстройств наблюдаются отчетливые аффективные (эмоциональные) расстройства, обычно депрессивного круга. Типичен дисфорический оттенок настроения. В поведении обращает на себя внимание стремление к постоянной перемене положения, разминание мышц по типу физических упражнений, почесывание предплечий по ходу венозных сосудов. Иногда, в значительном меньшинстве случаев, в разгар абстиненции может развиваться аффективно смешанное состояние или даже гипомания (повышенный фон настроения, ускорение психических процессов, повышенная физическая активность). Зрачки расширены. Целесообразно напомнить, что дебютные признаки абстинентного синдрома наиболее часто появляются спустя 8−12 часов после последнего введения наркотика в организм.

При обследовании больного героиновой наркоманией вне наркотического эксцесса выраженных отклонений в психическом состоянии выявить чаще всего не удается. На ранних стадиях наркомании можно выявить изменение мотивационной сферы, «гедоническую направленность» личности. На более ранних стадиях заболевания осмотр у специалиста, исследующего психические функции у больного наркоманией вне наркотического эксцесса, может выявить наличие осевого признака заболевания — патологического влечения к наркотику. При наличии патологического влечения к наркотику больные обычно значительно «оживляются» эмоционально и идеомоторно, усиливают жестикуляцию, в ряде случаев начинают разминать мышцы, почесывать предплечья и область локтевых ямок по ходу венозных сосудов. Настроение обычно повышается, как у алкоголиков перед принятием спиртного. Типично появление негрубых вегетативных расстройств, например, особого блеска глаз, изменения оттенка цвета кожи лица. Выявление патологического влечение к наркотику возможно и должно осуществляться при любом состоянии обследуемого, но наиболее показательно этот симптом проявляется вне наркотического эксцесса.

О возможности наличия героиномании у обследуемого, является отношение последнего к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.

Вегетативные расстройства — характерны для любой фазы заболевания. В состоянии одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем сужении зрачков, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной сухости или влажности кожи, склонности к изменению фона артериального давления и частоты сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой наркомании, но интенсивность значительно различается.

Состояние полости рта также может предоставить данные в аспекте «наркологической настороженности». В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный кариес. И. Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию: схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.

В случае интраназального (вдыхание через нос) потребления героина могут обнаруживаться следы вяло протекающего ринита, иногда с образованием язв.

Значительный интерес представляют изменения со стороны внутренних органов. В частности, при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1−1,5 года систематической наркотизации).