Раны. 
Классификация, клиника, диагноз, первая медицинская помощь

Рамна (лат. vulnus) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием.

Классификация ран проводится по множеству признаков.

По обстоятельствам нанесения раны:

хирургические (операционные) — наносимые при соблюдении правил асептики и анти-септики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания;

боевые — нанесенные в боевой обстановке;

случайные (травматические) — наносимые в различных условиях бытовой производственной обстановки, уличная травма;

умышленные — наносимые с суицидальной целью или членовредительства.

По виду оружия и механизму ранения:

резаная — наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длинна раны преобладает над ее глубиной;

Колотая — отличается преобладанием глубины над длинной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, которые не редко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран;

рваная — сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и иннервации;

рубленая — возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резанные;

ушибленная — возникает от удара тупым предметом или при ударе о тупой предмет. Приводит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их некрозу;

размозженная — возникает под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организм человека, что обусловливает тяжелый эндотоксикоз;

укушенная — образуется в последствии укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства, и другие опасные ингредиенты;

огнестрельная — пулевые и осколочные;

раздавленная — небольшие по площади дефекты кожи, образующиеся впоследствии длительного действия тяжелого предмета. При этом все подлежащие ткани в зоне действия сдавливающего агента подвергаются повреждению;

скальпированная — характеризуется полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей. Такие раны возникают при попадании конечностей во вращающиеся механизмы машин, под колеса транспорта. Эти раны обычно сильно загрязнены;

Огнестрельная — возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и другими предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, высокую степень микробного загрязнения.

По глубине повреждения:

поверхностная;

проникающая;

сквозная;

тангенционная.

По характеру раневого канала:

сквозные — имеются и входное и выходное отверстия;

слепые — характерны отсутствием выходного отверстия, и раневой канал слепо заканчивается в тканях;

касательные — при таком ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки.

По отношению к полостям тела:

проникающие;

непроникающие;

с поражением внутренних органов;

без поражений внутренних органов.

По форме дефекта:

линейные;

дырчатые;

лоскутные.

В зависимости от анатомического субстрата:

мягких тканей;

с поражением кости;

с поражением крупных сосудов и нервов;

с поражением сухожилий;

с поражением внутренних органов.

По количеству ранений у одного человека:

одиночные;

множественные.

По наличию и степени инфицирования:

асептические (чистые) — это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития инфекции минимальна. К таким ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. Кроме того, в разряд таких ран могут переходить случайные резанные раны мягких тканей вследствие очищения их от микробов, истекающей из раны кровью;

бактериально загрязненные — это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции;

инфицированные — это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начинают размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути.

Клиническая картина ран складывается из ряда клинических симптомов, главными из которых являются:

Боль — в момент ранения определяется повреждением рецепторов и нервных стволов, ее интенсивность зависит от локализации и вида раны, а так же от состояния пострадавшего. Пульсирующая боль, появившаяся в области раны спустя некоторый промежуток времени характеризует присоединение инфекционного процесса в ране;

Кровотечение — зависит от характера и диаметра поврежденного при ранении сосуда. Наиболее интенсивны и опасны кровотечения из полостей сердца и крупных артериальных и венозных стволов;

Зияние — расхождение краев раны, связанное с эластическими свойствами кожи, более выражено в ране, расположенной перпендикулярно направлению эластических волокон кожи, носящих название гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон.

Местные и общие функциональные расстройства — местные они обусловлены местом ранения и поврежденным органом. Региональные, вызванные нарушением кровои лимфооттока и иннервации.

Совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в ране, принято называть раневым процессом. Раны различных областей и органов сходны по своим признакам и имеют общие закономерности развития и течения раневого процесса. Клиническое течение раневого процесса определяется зоной повреждения, степенью микробного загрязнения раны, иммунологическими особенностями организма и обычно заканчивается заживлением раны.

В настоящее время общепризнанна классификация течения раневого процесса, которая выделяет три фазы:

Воспалительная фаза.

Фаза пролиферации.

Фаза реорганизации и ремоделирования рубца.

Воспалительная фаза продолжается около 3−5 суток. Это фаза направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, продуктов их распада и подготовку поврежденных тканей к процессу заживления дефекта. Первый период этой фазы отражает систему последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм острого воспаления. Одновременно происходит местная геностатическая реакция, локализующая воспалительную реакцию в пределах тканей, окружающих рану.

Вторая фаза начинается с 3−4 суток после нанесения ранения. Она тем короче, чем меньше были повреждены при ранении клетки и ткани. Эта фаза продолжается от 2−4 недель в зависимости от локализации и величины раны.

Так безо всякого перехода начинается третья фаза течения раневого процесса.

Выделяют три вида заживления ран:

Заживление первичным натяжением.

Заживление под струпом.

Заживление вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением — это такой процесс, когда в ране отсутствуют нежизнеспосбные ткани, т. е. рана является с малой зоной повреждения, края раны плотно соприкасаются, а резистентность макроорганизма высока. В этих условиях петли вновь образующихся капилляров в краях раны переплетаются между собой, а формирующийся один ряд грануляционной ткани обеспечивает быстрое и надежное заживление раны в течении 6−8 дней.

Заживление под струпом — Является разновидностью заживления раны первичным натяжением. Так заживают поверхностные раны, которые покрываются корочкой, состоявшей из свернувшейся или высохшей крови, лимфы, детрита клеток. Эта корочка защищает рану от вторичных неблагоприятных последствий внешней среды. Поскольку дефект тканей при этом небольшой, образующийся один слой грануляционной ткани восполняет его. Одновременно с образованием грануляций происходит размножение покровного эпителя и наступает эпителизация. Корочка при том отпадает самостоятельно к 6−8 суткам, когда под ней уже образуется кожный, белесоватый рубец.

Вторичным натяжением заживают раны с большой зоной повреждения, содержащие нежизнеспособные ткани; раны инфицированные, в которых происходит процесс развития хирургической инфекции; зияющие раны, в которых их края находятся на значительном удалении друг от друга. В этих условиях рана выполняется многослойной грануляционной тканью и заживление затягивается на длительный срок 2−3 недели и более. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до те пор, пока полностью не завершиться замещение раневого дефекта грануляциями до уровня кожи.

Ранения всегда сопровождаются кровотечением. Потеря около 2 литров крови приводит к гибели пострадавшего. Время, в течение которого теряется значительное количество крови зависит от размера (диаметра) сосуда, глубины раны и места повреждения (повреждение кожи или внутренних органов). Чем больше размер поврежденного сосуда (глубокая рана, имеется повреждение внутреннего органа — печень, селезенка, почки), тем меньше промежуток времени, при котором теряется значительное количество крови. Различают три вида кровотечения: венозное — поверхностная рана кожи; артериальное — повреждения крупного артериального сосуда, как правило при глубоком ранении, паренхиматозное — при ранении печени, почек, селезенки. Остановить такое кровотечение в домашних условиях практически невозможно. Необходимо срочно обратиться к врачу.

Загрязненную рану (землей или любыми другими веществами) необходимо с большой осторожностью очистить при помощи пинцета или просто пальцами. После этого рану надо тщательно промыть перекисью водорода или слаборозовым раствором марганцовки (2−3 крупинки на стакан, желательно кипяченой, воды).

Если рана появилась в результате попадания на кожу кислоты, то ее надо промыть содовым раствором (1 столовая ложка питьевой соды на стакан, желательно кипяченой, воды); если рана произошла в результате попадания на кожу щелочи, то ее надо промыть слабым раствором уксуса (1 столовая ложка уксуса на стакан воды).

Можно промывать рану и проточной водопроводной водой, но в таком случае, процедуру необходимо проводить в течение 30 минут, не меньше.

Кожу вокруг раны на расстоянии 1,5−2 см от ее краев смазывают раствором йода или зеленки (бриллиантовой зелени). Можно использовать для этой цели насыщенный раствор марганцовки или спиртосодержащую жидкость (водка, одеколон и т. д.). Однако делать это надо очень аккуратно, чтобы спирт не попал в рану. Это совершенно недопустимо!

Для остановки кровотечения, уменьшения припухлости (отека) и создания покоя (например, поврежденной конечности) на область раны накладывают давящую повязку (желательно стерильную) из бинта, чистой проглаженной несинтетической материи.

При всем при этом необходимо соблюдать меры предосторожности:

• 1. Перед обработкой раны надо тщательно вымыть руки с мылом, лучше хозяйственным, и протереть спиртосодержащей жидкостью (водка, одеколон, спирт).
• 2. При любом ранении необходимо произвести прививку против столбняка (если неизвестно, как давно была сделана последняя). Необходимо помнить, что правильно сделанная прививка (троекратно в течение одного года) создает иммунитет только на 10 лет.
• 3. Необходимо срочно обратиться к врачу в следующих ситуациях:
• 1) когда в области раны через несколько часов, дней или недель появились покраснение кожи и припухлость, пузыри, жжение, пульсирующие боли, температура тела повысилась до 37 °C и выше;
• 2) при любом ранении лица или кисти;
• 3) при ранах размером более 1 см;
• 4) если в течение одного часа не удается остановить кровотечение из раны;
• 5) категорически недопустимо обрабатывать рану (за исключением небольшой царапины) раствором йода спиртового, спиртом или спиртосодержащей жидкостью. Обрабатывать рану указанными препаратами не рекомендуется, так как при этом возникает сильная боль и ухудшаются процессы заживления.
• 2. Отморожения (причины, степени, неотложная помощь, ошибки при оказании помощи).

Отморожемние или обморожемние — повреждение тканей организма под воздействием низких температур. Нередко сопровождается общим переохлаждением организма и особенно часто затрагивает выступающие части тела, такие как ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности, прежде всего пальцы рук и ног. Распространяется от более удаленных областей (кончиков) органов к менее удаленным. Чаще всего отморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже ?20—10 °C. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

К отморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. При употреблении алкоголя происходит расширение периферических сосудов, что характеризуется усиленной потерей тепла, в то время как в норме при действии холода происходит их сужение. Достаточно часто тяжёлые отморожения, приводящие к ампутации конечностей, происходят именно в состоянии сильного алкогольного опьянения, по причинам скорее не физиологического свойства, а в первую очередь из-за неспособности нетрезвого человека своевременно принять меры против замерзания; в случае же тяжёлого опьянения пропадает способность нормально передвигаться, осознание опасности исчезает, и человек может просто заснуть на морозе, что нередко приводит и к смертельному исходу.

Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже ?30 °C основное значение при отморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до ?10 — ?20 °C, при котором наступает большинство отморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, значительно снижается поступление кислорода к тканям.

Особенность отморожения и его главная опасность в том, что признаки отморожения проявляются в полной мере лишь спустя сутки после того, как оно произошло. Поэтому, находясь на холоде, необходимо обращать внимание на признаки нарушения кровообращения, и при их появлении принимать срочные меры. Первыми признаками отморожения является побеление тканей. На щеках появляются белые пятна, которые замечаются чаще всего. Белеют также уши и нос, но это может остаться незамеченным, а побеление пальцев на ногах вообще невозможно определить, так как они скрыты обувью. В случае обморожения пальцев ориентироваться нужно на потерю чувствительности. Боль в периоде спазма (замерзания) не относится к характерным признакам отморожения, она возникает лишь в следующей фазе — фазе паралитического расширения сосудов. Во время замерзания возможны болевые ощущения, но, как правило, они весьма незначительны. Повреждение тканей происходит в фазе расширения сосудов, называемой реактивным периодом отморожения. Реакция наступает после прекращения воздействия холода. Поэтому в полной мере признаки отморожения, как уже упоминалось, проявляются спустя 24 часа после того, как человек подвергся замерзанию. До окончания реактивного периода составить мнение о глубине отморожения невозможно. рана отморожение помощь В зависимости от глубины поражения, выделяют четыре степени отморожения тканей. Однако в дореактивной фазе они не имеют различий в проявлении, все признаки отморожения касаются фазы реакции:

Первая степень отморожения. Кожа багрово-красного или синего цвета, впоследствии на отмороженных участках наблюдается шелушение. Пораженные участки восстанавливаются полностью, остается только их повышенная чувствительность к холоду;

Вторая степень отморожения. Поверхностные участки дермы погибают, в результате чего образуются пузыри, сходные с таковыми при ожогах. В отличие от ожоговых пузырей, пузыри при отморожении содержат жидкость с примесью крови. В последующем пораженные ткани также восстанавливаются полностью, и как при первой степени отморожения, навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду;

Третья степень отморожения. Гибнет не только кожа, но и подкожная клетчатка. Вначале также возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым, затем на их месте остаются участки омертвевших тканей. Заживление довольно долгое, на месте поражения образуется рубцовая ткань, навсегда остается косметический дефект;

Четвертая, самая тяжелая степень отморожения. Происходит гибель не только поверхностных, но иногда и глубоких тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышц и даже костей. Омертвевшие ткани удаляются или отторгаются самостоятельно, при этом образуются грубые дефекты, деформация тканей, а иногда, особенно при отморожении пальцев, утрата части конечности. Заживление отморожений четвертой степени очень длительное, может происходить в течение нескольких месяцев.

Первая помощь при отморожении состоит в как можно более быстром прекращении воздействия холода. Пострадавшего необходимо отвести в теплое место. При этом следует помнить, что основные повреждения происходят в реактивный период, поэтому согревание, особенно после длительного пребывания на холоде, должно быть постепенным, чтобы по возможности снизить интенсивность реакции. Лучшим способом согреть пострадавшего во время оказания первой помощи при отморожении, является теплая ванна, температуру которой повышают постепенно, начиная с 20 °C и доводя до 40 °C. Затем поврежденный участок тела необходимо вымыть с мылом, во избежание инфицирования, и растереть мягким полотенцем. Если нет возможности принять согревающую ванну в случае отморожения, первая помощь состоит в растирании поврежденных участков спиртом, теплой влажной тканью, или хотя бы просто энергичном массировании их для восстановления кровообращения. При наступившем отморожении пальцев необходимо массировать их довольно длительно, так как это периферический участок тела, и кровоснабжение здесь восстанавливается в последнюю очередь. Показателем того, что все делается правильно, является восстановление чувствительности, в том числе и болевой. Поэтому первая помощь при отморожении включает в себя прием обезболивающих средств. Также первая помощь при отморожении состоит в приеме согревающего внутрь. Это могут быть горячие напитки (чай, молоко, какао), горячая пища, допустимо небольшое количество спиртного — но только тогда, когда пострадавший уже находится в тепле. Помните, что в дореактивной фазе спиртное может значительно усугубить проблему.

При оказании первой медицинской помощи в таких случаях важно избежать ошибок.

Первая, наиболее распространенная, ошибка при оказании помощи — быстрое согревание обмороженного участка путем погружения в теплую (а иногда даже в горячую) воду. При понижении температуры в тканях клетки «засыпают», при этом кровоснабжение тканей так же сильно нарушено из-за резкого замедления кровотока в капиллярах. Восстановление жизнедеятельности клеток без возобновления кровотока губительно из-за того, что обмен веществ в клетке полностью восстанавливается, а кислород не доставляется и не удаляются продукты метаболизма. В результате клетка гибнет из-за отсутствия кислорода и накопления продуктов обмена веществ, происходит некроз клеток и тканей.

Вторая, часто встречающаяся, ошибка — растирание обмороженной конечности снегом или руками. Обтирать обмороженный участок снегом бессмысленно, поскольку таким образом кожный покров охлаждается еще больше. При выполнении этих манипуляций на коже возникают микротравмы, создающие благоприятные условия для развития инфекционного процесса, а затем гнойных поражений мягких тканей. Легкий массаж и несильное растирание возможны при первой стадии, но в дальнейшем потенциальный вред от механического согревания превышает потенциальную пользу.