Определение и характеристика группы часто и длительно болеющих детей

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов острых респираторных вирусных заболеваний (ОРЗ) в год. Как свидетельствуют популяционные исследования, наиболее часто острые респираторные инфекции встречаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. У детей в возрасте 10 лет и старше частота переносимых ОРЗ в течение года, практически в 2−2,5 раза ниже, чем у детей первых 3 лет жизни. При этом отмечено, что определенная часть детской популяции подвержена частым повторным респираторным заболеваниям [Запруднов А. М., 2006].

Детей, часто и длительно болеющих ОРЗ, принято выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения — группу ЧДБ. Ребенка правомочно отнести в группу ЧДБ в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т.к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии [Таточенко В.К., Каганов Б. С., 2000].

Отечественные педиатры относят детей в группу ЧДБ на основании критериев, предложенных В. Ю. Апьбицким и А. А. Барановым (1986) (табл.1).

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧДБ можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года) / (возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2−0,3, а у детей из группы ЧДБ — 1,1−3,5 [Романцов М.Г., 2003].

Критерии включения детей в группу ЧДБ (Ю.В. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986).

Таблица 1.

Следует отметить, что ЧДБ — это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Нередко частые и длительные ОРЗ являются проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (например, муковисцидоза, врожденного стридора, болезни Незелофа, швейцарского типа иммунопареза и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах должны строиться с учетом нормативных требований диспансеризации. Своевременное выявление основного заболевания позволяет целенаправленно и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия и существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

В группу часто и длительно болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них [Щеплягина Л.А., Римарчук Г. В., Круглова И. В., Борисова О. И., 2008].

Клинические формы и этиология респираторных детей из группы ЧДБ.

Острые респираторные заболевания у детей из группы ЧДБ наиболее часто проявляются в виде инфекций:

• 1. Верхних дыхательных путей (ринит; назофарингит; ангина; тонзиллофарингит; ларинготрахеит; трахеит; бронхит; ларинготрахеобронхит).
• 2. Терминальных респираторных отделов и легочной паренхимы (бронхопневмония).
• 3. ЛОР-органов (отит; евстахиит; аденоидит; синусит).

Среди этиологических факторов ОРЗ у детей ведущую роль играют вирусы. Удельный вес вирусов среди этиологических факторов ОРЗ составляет 65−90%. Следует отметить возможность «смешанной» вирусно-бактериальной инфекции (до 25% случаев). Среди вирусных возбудителей ОРЗ у детей чаще всего выявляются вирусы гриппа А, парагриппа (серотипы 1−3), респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы (серотипы 1−4, 5,7), риновирусы, эн-теровирусы ECHO (серотипы 2, 4,9) и Коксаки (серотипы 2, 4, 6,8).

Среди бактериальных возбудителей, вызывающих ОРЗ у детей, ведущие места занимают Strept. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Strept. pyogenes, Staphyl. aureus. В последние годы привлекает внимание возросшая роль в развитии ОРЗ микоплазм, уреаплазм, хламидий и грамотрицательных бактерий.

Высокие содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит, в конечном счете, к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и извращениям иммунной защиты [Шарманов Г. Ш., Зельцер М. Е., Ников П. С., 2003].

Для ЧБД характерен незрелый, инфантильный тип иммунологического реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к внешней среде. При этом может обнаруживаться недостаточность различных звеньев иммунной системы, которая носит транзиторный характер и связана с возрастными особенностями становления иммунитета [Макарова Г. А., 2004].

Иммунитет — это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки чужеродной информации, которые обеспечивают выживание человека, как вида, в условиях экзогенной и эндогенной агрессии.

К экзогенным агентам относят микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие, вирусы). К эндогенным — клетки человека, модифицированные вирусами, старением; опухолевые клетки и др.

Иммунную защиту обеспечивает иммунная система, которая состоит из центральных и периферических органов. К центральным органам иммунной системы относятся костный мозг (В-клетки, макрофаги, гранулоциты) и вилочковая железа (Т-клетки).

К периферическим органам иммунной системы — селезенка, лимфатические узлы, лимфоидная ткань слизистых оболочек.

Иммунная система человека начинает свое формирование до рождения ребенка. От рождения до завершения периода полового созревания, шаг за шагом, формируются структура и функции иммунной системы. Развитие иммунной системы переживает ряд критических этапов.

Есть данные, что в целом дети более чувствительны к инфекции в критические периоды развития иммунной системы, когда максимален риск парадоксальной реакции иммунной системы на антиген. К первому критическому периоду относят возраст до 29-го дня жизни, ко второму — 4−6 месяцы жизни, к третьему — второй год жизни, к четвертому — 6−7 лет, к пятому — 12−13 лет у девочек и 14−15 лет у мальчиков.

Первый критический период характеризуется тем, что иммунная система ребенка подавлена. Иммунитет имеет пассивный характер (материнские антитела). Система фагоцитоза не развита. Характерна склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям, против которых ребенок не защищен материнскими антителами.

Второй критический период обусловлен разрушением материнских антител. Первый иммунный ответ на проникновение инфекции развивается за счет синтеза Ig М и не оставляет иммунологической памяти. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета (повторные ОРВИ, кишечные инфекции, кожные заболевания). Высока чувствительность к вирусам. Резко нарастает частота пищевой аллергии.

Третий критический период. Сохраняется первичный ответ (синтез Ig М) на многие антигены и начинается переключение иммунных реакций на образование антител класса Ig G. Система местного иммунитета остается неразвитой. Поэтому дети остаются чувствительными к вирусным и микробным инфекциям. Дети склонны к повторным вирусным и микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания, ЛОР-органов.

Четвертый критический период отличается тем, что средняя концентрация IgG и Ig М в крови соответствует уровню взрослых. Содержание Ig E в плазме крови отличается максимальным уровнем в сравнении с другими возрастными периодами. Уровень сывороточного Ig A остается ниже нормы. Это рассматривается как фактор риска формирования многих хронических заболеваний, может нарастать аллергическая патология.

Пятый критический период происходит на фоне бурной гормональной перестройки организма. На фоне повышения секреции половых стероидов уменьшается объем лимфоидных органов. Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Содержание Ig E в крови снижается. Нарастает воздействие экзогенных факторов (курение, ксенобиотики и др.) на иммунную систему. Повышается чувствительность к микобактериям. После некоторого спада отмечается подъем частоты хронических воспалительных заболеваний [Змановский Ю.Ф., 2002].

Причин и факторов снижения иммунитета много. Снижение иммунитета вызывают:

недостаточное по белку и энергии питание, дефицит потребления микронутриентов, особенно витаминов А, С, Е, Д, полиненасыщенных жирных кислот;

наличие хронических болезней органов пищеварения;

инфекционные болезни;

частое и длительное применение антибактериальных средств, салицилатов и др.;

нарушение состава кишечной микрофлоры;

пассивное курение снижает местный иммунитет, развивается неспецифическая гиперчувствительность слизистых верхних дыхательных путей;

экологические нарушения окружающей среды.

В настоящее время выделяют пять групп ЧБД:

• 1-я группа — дети с преобладающими явлениями аллергии. У детей, относящихся к указанной группе, при рождении выявляют паратрофический габитус. Повторные ОРЗ у них связаны с переводом на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений.
• 2-я группа — дети с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов у детей этой группы создает условия для проявления разнообразных органотипических диатезов, на фоне которых развиваются вирусные и бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Дети болеют с рождения, детские дошкольные учреждения, как правило, не посещают.
• 3-я группа — дети с первичными вегетативными дисфункциями врожденного и приобретенного характера. ОРЗ проявляются длительным субфебрилитетом и периодами продолжительного (до нескольких месяцев) кашля. Характерна высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• 4-я группа — дети с преимущественным врожденным поражением лимфатической системы, что обусловливает возможность большой частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявляются дерматореспираторным синдромом. Частота повторных ОРЗ возрастает при антигенной нагрузке.
• 5-я группа — дети с преимущественными нарушениями обменно-конституционального характера и вовлечением в патологический процесс органов мочевыделения. Наблюдаются заболевания преимущественно бактериальной природы.

Выделение пяти групп ЧБД направлено на помощь практическому врачу в разработке реабилитационных мероприятий для данной категории детей, хотя, без сомнения, является условным, т.к. не может охватить всего разнообразия клинических проявлений [Пягай Л.П., 2001].

По характеру заболеваемости М. Г. Романцов (2006) выделяет также «условно» (болеют не более 4−5 раз в год, ИР = 0,33−0,49) и «истинно» (болеют от 6−7 раз и более, ИР > 0,5) ЧБД.

В свою очередь, по клиническим особенностям выделяют три основных клинических типа «истинно» ЧБД [Зайцева О.В., 2004]:

• 1. соматический, формирование которого происходит на фоне перинатально обусловленной энцефалопатии и аллергического диатеза. Частота ОРЗ — 8 и более раз в год, ИР? 0,67. Заболевания протекают с выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, фебрильными судорогами. В периоде реконвалесценции отмечается затяжной кашель. Осложнения проявляются в виде бронхитов, в т. ч. обструктивных, и пневмоний;
• 2. оториноларингологический, формирующийся на фоне осложнений в раннем онтогенезе и лимфатического диатеза. ОРЗ регистрируются с частотой 4−6 раз в год; характеризуются длительным и волнообразным течением;
• 3. смешанный. К нему относится наиболее тяжелый контингент «истинно» ЧБД. Для них типичен полисистемный и полиорганный характер отклонений в состоянии здоровья.

Из вышеизложенного следует, что система оздоровления часто и длительно болеющих детей требует планомерного проведения комплекса медико-социальных мероприятий.