Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана)

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — тяжелейшее осложнение 2-й половины беременности. Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. Н. Sheehan, который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90−100%. Своевременная диагностика этого заболевания и правильно выбранная тактика лечения (безотлагательное родоразрешение) позволяют значительно снизить показатели материнской летальности, хотя даже при этих обстоятельствах она остается очень высокой и составляет, по данным разных исследователей, от 8 до 33%, в среднем 25%. ОЖГБ относится к редко встречающейся патологии беременности: 1 случай на 13 328 родов. Следовательно, в большинстве родильных домов с числом родов 3000—5000 в год врачи теоретически имеют возможность наблюдать эту патологию беременных 1 раз в 3−4 года. Однако следует подчеркнуть, что появление желтухи и диспептического синдрома нередко является основанием для госпитализации таких пациенток в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит (ВГ). Таким образом, часть беременных женщин с ОЖГБ в первую очередь попадают в поле зрения инфекционистов и акушеров родильных отделений, но иногда и терапевтов, особенно гастроэнтерологов, однако знания подавляющего большинства акушеров-гинекологов, врачей-терапевтов общего профиля об этом заболевании являются крайне недостаточными. Необходимо отметить, что и инфекционисты стационаров также нечасто встречаются с данной патологией, учитывая редкость ее возникновения.

Очень показательны статистические данные инфекционной клинической больницы № 1, (ИКБ № 1) г. Москвы, куда беременные с ОЖГБ поступают почти ежегодно.

В период с 1970 по 2000 г. включительно диагноз ОЖГБ был установлен у 57 женщин. В 1972, 1976, 1982, 1995 г. не поступила ни одна беременная с ОЖГБ, в 2000 г. их было 7. По возрасту, больные ОЖГБ распределялись следующим образом: до 20 лет — 3 женщины, от 21 до 30 лет -48, старше 30 лет — 6 женщин. У наблюдаемых пациенток ОЖГБ развивался только в Ш триместре беременности: в сроки от 28 до 30 нед. — у 28, от 31 до 35 нед. — у 27; в 36−38 нед. — у 2 женщин; первородящих было 43, повторно родящих-14 женщин. Из 57 пациенток с ОЖГБ погибли 10 (17,5%), из 60 новорожденных (было 3 двойни) погибли 16 (26,6%), из них 10 — антенатально.

Желтуха у беременных в лечебных учреждениях любого уровня и квалификации нередко расценивается как проявление ВГ и вызывает «рефлекс перевода», что неизбежно затягивает процесс диагностики и принятия ответственного решения. В половине случаев ОЖГБ (29 из 57 пациенток, 50,8%) поводом для госпитализации в ИКБ № 1 явилось подозрение на ВГ. При этом 18 пациенток были направлены на госпитализацию врачами женских консультаций или поликлиник по месту жительства, а 11 женщин переведены в ИКБ Щ из родильных домов.

В тех случаях, когда у больных выражены тошнота и рвота, а желтухи еще нет, нередко на догоспитальном этапе высказывается предположение о наличии у беременной пищевой токсикоинфекции. Так, почти треть всех женщин с ОЖГБ (16 из 57 пациенток, 28%) были направлены в ИКБ № 1 с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» .

Сложности диагностики ОЖГБ на догоспитальном этапе демонстрирует и тот факт, что 12 (21%) из 57 женщин были госпитализированы в ИКБЛ № 1 с самыми разнообразными диагнозами: холецистопанкреатит, грипп, ОРВИ, реконвалесцент краснухи + гестоз, пищевая токсикоинфекция + аппендицит (?), трехдневная малярия и др.

ОЖГБ относят к желтухам, обусловленным собственной патологией беременности. В отечественной литературе для обозначения этого заболевания используют несколько терминов: острая жировая инфильтрация печени беременных, ОЖДП беременных.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра эта патология отнесена в рубрику К-72 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», куда она включена следующими терминами: «Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана» .

ОЖГБ развивается, как правило, у молодых первородящих. Этиология заболевания до сих пор неясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать — плод. Редкость данного осложнения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери, свидетельствует о том, что возможно болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени. При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации. жировой гепатоз беременность печень ОЖГБ проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, и поражением почек. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии.

Первая стадия — преджелтушная, как правило, начинается на 32−34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, слабость, кожный зуд, изжогу. Вначале изжога возникает эпизодически, затем приобретает перемежающийся характер и, наконец, становится мучительной, сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении твердой и жидкой пищи и не поддается лечению.

Вторая стадия (спустя 1−2 недели от начала болезни) — желтушная. При этом беременные чаще всего направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливается изжога, появляются тошнота, рвота (чаще кровавая), усиливается жжение за грудиной. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эрозий и язв в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

Через 1−2 недели после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой печеночной недостаточностью. Почти все авторы обращают внимание, что печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от таковой при вирусных гепатитах. Печеночная недостаточность в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с ОЖГБ, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни. С другой стороны, существуют наблюдения синдрома Шихана с развитием печеночной комы.

После внутриутробной гибели плода развивается ДВС-синдром. Он проявляется носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, с нарушением свертывающей системы крови.

При лабораторном исследовании крови определяются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия, некоррегируемая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипофибриногенемия, снижение ПТИ, гипокоагуляция с торможением фибринолиза, дефицит прокоагулянтов с высокой антикоагуляционной активностью. Уровень трасаминаз повышается незначительно, в 2−3 раза.

Продолжительность заболевания колеблется в пределах от нескольких дней до 7−8 недель.

Согласно современным представлениям, ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является проявлением системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеводов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот (ЖК) и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы ЖК). Вероятно, что недостаточность этих ферментов, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, также относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.). Об этом свидетельствуют генетические исследования, проведенные среди женщин с ОЖГБ, их мужей и новорожденных, в результате которых было показано, что развитие этого осложнения в течение беременности может быть связано с встречающейся у данной категории женшин гетерозиготностью по генному дефекту, вызванному появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности. В эксперименте было установлено, что такой тип недостаточности ведет в конечном итоге к нарушению окисления ЖК в митохондриях. Не исключена возможность развития ОЖГБ в 3 триместре беременности в результате влияния на организм матери, гетерозиготной по дефекту метаболизма ЖК, плода, имеющего этот дефект. Кроме того, беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий. Так, у мышей на поздних сроках беременности отмечалась недостаточность окисления ЖК со средней длиной цепи, а также угнетение цикла Кребса.

Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и гибели беременной женщины и ее ребенка.

Наиболее типичным является вариант течения заболевания, при котором первые его признаки появляются чаще всего между 30-й и 38-й неделей беременности. Однако заболевание может развиваться и раньше.

Как правило, при этом заболевании имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущего гестоза появляются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта или боль в животе, чаше в эпигастральной области. В это же время возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающая, затем все более продолжительная, достигающая необычайной степени интенсивности. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости.

Патоморфологической основой этого симптома, поданным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ — появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего может наступить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематита является важным признаком, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, возможно, в результате возникновения портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцнтопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Характерными являются гипопротеинемия и снижение протромбинового индекса — ПТИ (как результат резкого снижения белково-синтетичсской функции печени), при этом уровень аланинамннотрансферазы (АЛТ), как правило, невысокий и в подавляющем большинстве случаев не превышает 3−10 норм. Для митохондриальных цитопатий, в том числе для ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемин (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранней стадии болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки, осложняя течение болезни почечной недостаточностью той или иной степенью тяжести.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально-расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца.

Характерными являются также признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезные как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно бывает вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется, прежде всего, своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешеннем, а также совершенствованием методов интенсивной терапии (именно эти мероприятия привели в последние десятилетия к увеличению показателей выживаемости).

В инфекционный стационар больные ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на ВГ, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми ВГ (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическнми явлениями, однако следует отметить, что клинические проявления все-таки имеют ряд особенностей. Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода несвойственны ВГ. При тяжелом течении желтушной стадии ВГ характерным является развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировани и болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него несвойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при ОВГ характеризуются значительным повышением уровня (АЛТ, который может достигать 30−100 норм и более, часто измененной является тимоловая проба, при этом в крови содержатся маркеры, позволяющие определить этнологию ВГ (HbsAg, анти-HBcIgM, анти-HDV-IgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.). ОВГ несвойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, является диаметрально противоположной и направленной на сохранение беременности в разгаре ОВГ и на немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Обычно не приходится сожалеть ни об одном случае, когда родоразрешенне было произведено на ранней стадии ДВС-синдрома. Последний развивается при многих тяжелых патологических процессах, особенно легко у беременных, но его нельзя считать патогномоничным только для ОЖГБ. Однако в сочетании с другими симптомами начальной стадии нарушения свертываемости крови позволяют заподозрить ОЖГБ с достаточной степенью вероятности. Многие случаи ОЖГБ развивались вначале, как вялотекущий гестоз, который часто бывает у беременных в 3 триместре, но только при ОЖГБ этот процесс приобретает совершенно другое качество. Маскируясь под ВГ, пищевую токсикоинфекцию и другие заболевания, ОЖГБ оставляет слишком мало времени для дифференциальной диагностики. В силу объективных причин лабораторные исследования зачастую «не успевают» к моменту необходимости принятия решения о выборе акушерской тактики. К тому же клиническая медицина не располагает тестами, которые могли бы подтвердить развитие ОЖГБ, скорее они отвергают другие заболевания, с которыми его приходится дифференцировать. Быстрый и точный ответна все вопросы могла бы дать пункционная биопсия печени, которую многие исследователи рекомендуют проводить с целью установления диагноза, однако угроза развития кровотечения при развивающемся ДВС-синдроме ограничивает использование пункционной биопсии, к тому же далеко не во всех акушерских и инфекционных клиниках эта методика является рутинной.