История жизни больного (Anamnesis vitae)

Ревина Татьяна Владимировна родилась 15 мая 1973 года в Республики Коми городе Сыктывкаре. В детстве росла и развивалась нормально. Из болезней, перенесенных в детстве называет ОРВИ, грипп. Пошла в школу в 7 лет. После окончания школы получила средне-специальное образование. С 1995 года работает в филиале ОАО «ТГК-9» заведующей складом. Профессиональные вредности не отмечает. Свои материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные, проживает с мужем и двумя детьми. Питание удовлетворительное, регулярное, умеренное, каких-либо предпочтений в пище нет.

Вредных привычек нет.

Перенесенные операции: нет. Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственность по данному заболеванию: не отягощена.

Сопутствующие заболевания: не имеет.

Аллергологический анамнез со слов пациента отягощен, отмечает непереносимость цефтриаксона.

Эпидемиологический анамнез спокойный, в контакте с инфекционными больными не находился; туберкулез, инфекционный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus)

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, хорошо ориентируется во времени и пространстве. Положение активное. Конституциональный тип нормостенический. Осанка не изменена. Антропометрические данные: рост — 175 см, вес — 65 кг, температура тела — 36,8єС.

ИМТ=65/(1,75)2=21,2 — норма, ожирения нет.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен, чистые, высыпаний нет. Волосы, ногти не изменены. Слизистая носа бледно-розового цвета. Конъюкивы чистые, блестящие. Язык обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка выражена и развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, ушные, подбородочные, передние шейные и задние шейные, нади подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не определяются, не пальпируются.

Исследование отдельных частей тела.

Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, выражение лица спокойное. Оволосение по женскому типу. Шея симметричная. В области шеи набухания вен и патологических пульсаций нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, пальпируются узловые образования в правой и левой долях. Верхние и нижние конечности без деформаций; активные и пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей сохранены в полном объёме, безболезненны, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Отёков нет. Костная система (кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей) развита правильно, без деформаций, кости безболезненны при пальпации и перкуссии. Мышечная система развита умеренно, сила умеренная, тонус сохранён; пальпация отдельных мышечных групп безболезненна.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, носовые ходы чисты, выделений из носа нет. Голос не изменён. Видимых деформаций костей носа нет.

Тип грудной клетки нормостенический. Диаметр грудной клетки в покое 92 см, на высоте максимального вдоха 94 см, при максимальном выдохе-90 см. Нади подключичные ямки сглажены. Угол Людовика не выражен. Эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах идут в косом-нисходящем направлении, межреберные промежутки не увеличены. Передне-задний размер к бковому равен 1:2. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ровное, ритмичное, свободное, умеренной глубины, ЧДД 17 в мин. Дополнительная мускулатура в дыхании не участвует.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковом направлениях сохранена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого лёгкого 3 см спереди, сзади — на уровне поперечного отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6 см слева и справа, что соответствует норме.

Табл. 1. Нижние границы легких.

Табл. 2. Подвижность нижних краёв лёгких.

Вывод: границы лёгких соответствуют норме. Подвижность нижнего края лёгких сохранена.

Аускультация лёгких:

Основной дыхательный шум: везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена, симметрична с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование периферического пульса и АД.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Частота пульса — 68 ударов в минуту. Пульс на сонных артериях и артериях нижних конечностей сохранён, симметричен, совпадает с пульсом на лучевых артериях. Набухания и видимых пульсаций яремных вен не наблюдается.

Над аортой, сонными и подключичными артериями выслушивается 2 тона, над почечными и бедренными артериями — 1 тон; патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: сердечный горб не выражен, пульсация на артериях сохранена.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, локализован, умеренной силы и резистентности, площадью ?1,5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Патологических пульсаций в области сердца и сосудистого пучка, дрожания передней стенки грудной клетки нет.

Перкуссия области сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая — IV межреберье по правой парастернальной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье, верхняя — II межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — IV межреберье по левому краю грудины, левая — 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Вывод: правая, левая и верхняя границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.

Правая и левая границы сосудистого пучка — во II межреберье по краям грудины. Ширина сосудистого пучка 7 см, что соответствует норме.

Поперечник сердца — 13 см, что соответствует норме.

Талия сердца не выражена, конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено. ЧСС 68 ударов в минуту Ps=ЧСС. Дефицита пульса нет. 1 тон на верхушке сохранён; 2 тон во всех точках аускультации не изменён, акцента 2 тона нет. Дополнительные тоны и внурисердечные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта: Губы розового цвета, высыпаний и трещин в углах рта нет. Слизистая оболочка щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки бледно — розовая, влажная, чистая. Дёсны бледно — розового цвета, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, обложен белым налетом, влажный. Нёбные дужки хорошо контурируются, нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек.

Осмотр живота: В горизонтальном и вертикальном положении живот не увеличен в объеме, симметричный, округлой формы, не вздут. Венозная сеть на поверхности живота не выражена, подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Пупок нормальный, втянутый. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненность в области послеоперационной раны. Симптомы Менделя, Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Наличие грыж не выявлено.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова — Стражеско: нижняя граница желудка на 3,5 см выше пупка, привратник не пальпируется.

Отделы тонкого кишечника:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, плотно-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, смещаемая; урчания не обнаружено.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого упругого эластичного цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, урчащая при надавливании.

Остальные отделы кишечка не пальпируются.

Перкуссия живота: Над всей поверхностью брюшной полости тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические шумы, перистальтика активная.

Перкуссия и пальпация печени:

Размеры границ печени по Курлову: 10x8x7 см, т. е. размеры печени соответствуют норме. Нижний край печени не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках пальпации желчного пузыря отсутствует. Симптомы Захарьина — Кера, Василенко — Лепене, Ортнера, Айзенберга, Образцова — Мерфи отрицательны.

Пальпация поджелудочной железы: поджелудочная железа не пальпируется; болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо — Робсона 1 и 2 отсутствует. Симптомы Кача, Грота, Грея — Тернера отрицательные.

Пальпация и перкуссия селезёнки: селезенка не пальпируется. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 4 см, длинник — 9 см.

Вывод: размеры селезёнки соответствуют норме.

Мочевыделительная система:

Поясничная область без видимой патологии. Пальпаторно в положении больной стоя и лёжа почки не определяются, пальпация в области проекции почек безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненна.

При аускультации почечных сосудов шумы не выявлены. Симптом поколачивания отрицательный. Суточный диурез, со слов больного, не изменен, акт мочеиспускания безболезненный, частота мочеиспускания примерно 4−5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Вывод: при исследовании мочевыделительной системы патологий не выявлено.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка ровная, без особенностей. Парезов и параличей конечностей нет. Зрачковые и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status lokalis).

Над пупком операционная рана размером 1,5−2 см, 3 операционных раны в правом подреберье размером 1−1,5 см с наложенными на них швами. По краям раны небольшая гиперемия и припухлость. При пальпации раны и края ран болезненны. Кожа в области раны с незначительным повышением температуры. По передней подмышечной линии в правом подреберье стоит дренаж. Кожа в области дренажа с незначительной гиперемией и припухлостью. По дренажу — серозно-геморрагическое отделяемое в количестве 30 мл.

• 6. План обследования больного
• 1. Лабораторные исследования:
  • · общий анализ крови,
  • · общий анализ мочи,
  • · биохимический анализ крови,
  • · определение группы крови и резус-фактора,
  • · исследование кала на яйца гельминтов,
  • · Реакция Вассермана (RW),
  • · исследование на HBs и HBc антигены,
  • · коагулограмма.
• 2. ЭКГ.
• 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
• 4. УЗИ органов брюшной полости.
• 5. ФГДС.
• 7. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Табл. 3. Общий анализ крови.

Табл. 4. Общий анализ мочи.

Табл. 5. Биохимический анализ крови.

Табл. 6. Реакция Вассермана (RW).

Табл. 7. Исследование кала на яйца гельминтов.

Табл. 8. Исследование на HBc и HBs антигены.

Исследование на ВИЧАг/Ат: реакция отрицательная (от 30.01.2013).

Табл. 9. Электрокардиограмма.

УЗИ брюшной полости: Правая и левая доли печени не увеличены, контур ровный, структура однородная, эхогенность нормальная. Желчный пузырь увеличен, стенки утолщены, обнаружены в дне 2 конкременты, холедох 0,3 cм. Поджелудочная железа не увеличена, селезенка не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность в поджелудочной железе повышена. Левая и правая почки не увеличены, контуры ровные, конкрементов нет.

Заключение

: ЖКБ. Калькулезный холецистит.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля без очаговых инфильтративных изменений, легочный рисунок обогащен.

Эзофагогастродуоденоскопия: без изменений.

Табл. 10. Коагулограмма.

Определение группы крови и Rh-фактора:АО (II), Rh +.