Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкренекрозом на региональном уровне

Диссертация: Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкренекрозом на региональном уровне
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

В комплексном, социально-гигиеническом, клинико-функциональном и медико-социальном исследовании проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне использован системный, программно-целевой подход к организационному опыту модернизации структуры учреждений здравоохранения и функциональных обязанностей персонала, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь… Читать ещё >

Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкренекрозом на региональном уровне (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
  • ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • ГЛАВА 3. СТРУКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
  • ГЛАВА 4. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
  • ГЛАВА 5. МОДЕРНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
  • ГЛАВА 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАК ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ)
  • ГЛАВА 7. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ) ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы острого панкреатита как одного из грозных заболеваний органов брюшной полости для здравоохранении обусловлена широким распространением его в структуре патологии органов брюшной полости и возрастающей частотой заболевания и осложнений, угрожающих жизни больного, отсутствием до настоящего времени высокоэффективных методов профилактики и лечения.

Проблема осложняется трудностями своевременной диагностики стадии развивающейся патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи.

В Российской Федерации заболеваемость панкреатитом не имеет тенденции к снижению. В настоящее время острый панкреатит занимает одно из первых мест в структуре неотложных состояний, нуждающихся в проведении экстренных медицинских, в т. ч. хирургических, вмешательств. Доля его в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости достигает 16% (Филин В.И., 1991).

Острый панкреатит наносит существенный экономический ущерб хозяйству страны, поскольку поражает преимущественно (до 70% заболевших) лиц трудоспособного возраста.

Вместе с тем, совершенствовать экстренную медицинскую помощь больным с острой патологией поджелудочной железы возможно лишь в системе оказания медицинской помощи больным с неотложными состояниями при других разнообразных внутренних болезнях на методологически единой программно — целевой основе решения назревших проблем.

Проведенные научные исследования касаются, в основном, разработки и оценки результативности диагностических и лечебных технологий, прогнозирования течения процесса, выбора методов оказания экстренной помощи конкретным больным в критических состояниях, особенно при некротических формах острого панкреатита (панкреонекрозе), распространенных инфицированных процессахобсуждаются вопросы полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений тяжелого панкреатита (Савельев B.C. с сотр., 1993; Нестеренко Ю. А. с сотр, 1994; Левит A.JI.c сотр., 2000; Прудков М. И с сотр., 2001; Маль С.В.2007; Ranson J.H.C.1974; Uhl W. et all., 1997).

Вместе с тем, единая хирургическая концепция ведения больных острым панкреатитом (панкреонекрозом) до настоящего времени разработана недостаточно. Должного внимания социально — гигиеническим аспектам методического обеспечения организации медицинской помощи больным острым панкреатитом на региональном уровне не уделяется.

Все это определило цель работы: научно обосновать, разработать и реализовать на региональном уровне организационно — функциональную модель медицинской помощи больным острым панкреатитом (панкреонекрозом).

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи: -определены, по данным литературы, современные проблемы организации медицинской помощи больным острым панкреатитом;

— изучена, по данным государственной статистической отчетности, структура неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости и распространенность острого панкреатита в Российской Федерации и в Свердловской области;

— проведен анализ ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи населению Свердловской области;

— обобщен организационный опыт модернизации медицинской помощи больным панкреонекрозом на примере крупного субъекта Российской Федерации;

— научно разработаны методические подходы к посиндромному формированию стандартов интенсивной терапии при оказании в стационаре экстренной медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом);

— научно обоснована тактика обследования и интенсивной терапии больных с воспалительно-инфекционным синдромом при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней в условиях хирургического стационара;

— дана оценка медико-социальной эффективности результатов организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи взрослым больным тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) и детям при неотложных хирургических состояниях в Свердловской области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— обобщен в соответствии со сложившимися социальноэкономическими условиями и потребностями населения опыт решения проблем модернизации экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии, поступающих в стационары медицинских учреждений крупного промышленного региона России;

— по результатам комплексного крупномасштабного социальногигиенического исследования разработаны стратегические направления и методические решения проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом как одной из наиболее значимых в современной экстренной хирургии и реаниматологии;

— при решении проблемы панкреонекроза использованы новые методологические подходы научного обоснования и реализации на региональном уровне организационно — функциональной модели, интегрирующей элементы разных специальностей — хирургии, общественного здоровья и здравоохранения;

— в комплексном, социально-гигиеническом, клинико-функциональном и медико-социальном исследовании проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне использован системный, программно-целевой подход к организационному опыту модернизации структуры учреждений здравоохранения и функциональных обязанностей персонала, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями внутренних болезней (в организационно-методическом аспекте) — посиндромный подход к разработке территориальных стандартов диагностики и протоколов интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения сочетается со стандартизацией тактики ведения больных тяжелым панкреатитом (в аспекте экстренной хирургии и реанимации).

Практическая значимость работы определяется тем, что в результате проведенного исследования.

— увеличились объемы ресурсного (финансового) обеспечения качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в стационаре в расчете на день пребывания больного на койке и частоты обращений за помощью муниципальных учреждений в Территориальный центр медицины катастроф и неотложных состояний;

— внедрена на этапах обследования и наблюдения за больными унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000»;

— разработаны территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний, которые внедрены на этапах лечения в областных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях разного уровня лицензирования;

— повысилась эффективность работы региональной госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в Свердловской областной клинической больницесократилось пребывание больных с инфекционно-воспалительным синдромом в отделении реанимации и интенсивной терапии, и устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита;

— несмотря на увеличение числа больных острым панкреатитом (панкреонекрозом), сокращается число больных, признанных инвалидамираспространение опыта организации экстренной медицинской помощи взрослым больным позволило обеспечить на региональном уровне доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической и реанимационной помощи детям при неотложных состояниях за счет сочетания потенциала ресурсно-обеспеченных детских учреждений областного центра, Территориального центра медицинских катастроф и неотложных состояний с потребностями лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований области.

Апробация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования доложены на XIV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007) — Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алма-Ата, 2006) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007) — 2 съезде РОЭндо (Москва, 2006) — Пленуме российского общества хирургов (Санкт-Петербург, 2006). Результаты исследования доложены и обсуждены на семи Российских научно — практических конференциях: «Стратегия реформирования регионального здравоохранения» (М., 2003) — «Проблемы территориального здравоохранения» (М., 2004) — «Управление качеством медицинской помощи населению Российской Федерации (М., 2005) — «Преждевременная и предотвратимая смертность в России — критерий потери здоровья населения (М., 2006) — «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), а также на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в т. ч. монография, учебно-методическое пособие для клинических интернов, ординаторов и практических врачей, три территориальных стандарта, методические рекомендации, восемь публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для соискателей степени доктора медицинских наук, и девять в материалах международных конгрессов, а также Всероссийских съездов и конференций, в т. ч. с международным участием. В ходе исследования автор внес 5 рационализаторских предложений.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Положения диссертации использованы при подготовке:

— предложений по реформированию здравоохранения для Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2007 г.) и по заказу Администрации Президента Российской Федерации (2008 г.);

— предложения по организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом для Министерства здравоохранения Калининградской области;

— Свердловских областных целевых программ — «Интенсивная помощь» (2001 г.), «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области на 1998;2000 годы»;

— Приказов Министерства здравоохранения Свердловской области (в т.ч. совместных с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования) — а) от 15.11.2000 г. № 566-п/270 «О проведении эксперимента в медицинских учреждениях пилотных территорий по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области" — б) от 05.06.2001 г. № 258-п/119 «О проведении второго этапа эксперимента по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области" — в) от 20.09.2002 № 496-П «Об утверждении стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области»;

— программной системы, обеспечивающей работу Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний;

— стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области;

— областных конференций и совещаний хирургов и анестезиологов;

— информационного письма об организации помощи больным острым панкреатитом (2007 г.);

— решения заседания областного совещания хирургов и реаниматологов об организации помощи больным острым панкреатитом (2008 г.);

— пяти рационализаторских предложений (1984, 1987, 1987, 1987,.

1987).

Результаты исследования используются в ходе педагогического процесса в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый панкреатит является одним из распространенных неотложных состояний в клинике болезней брюшной полости, нуждающихся в обязательной госпитализации для оказания экстренной медицинской помощиособенно опасна его некротическая деструктивная формапанкреонекроз.

2. Рост в последние годы числа случаев острого панкреатита, в т. ч. панкреонекроза, требует научно обоснованной комплексной модернизации системы оказания экстренной медицинской помощи больным этой патологией на уровне субъектов Российской Федерации.

3.Структурные преобразования системы экстренной медицинской помощи в Свердловской области приближают специализированную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований, повышают доступность квалифицированной помощи больным в критических состояниях и позволяют полнее использовать консультативный, диагностический и лечебный потенциал медицинских учреждений регионального центра.

4.Разработанные в ходе исследования шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000», посиндромная группировка патологии, требующей экстренных вмешательств, а на их основе территориальные стандарты и протоколы принципиально изменили тактику диагностического обследования и лечения больных панкреонекрозом, повысили оперативность принятия врачебных решений, способствовали совершенствованию технологий хирургических вмешательств и терапевтической поддержки, повысили качество экстренной медицинской помощи.

5.Оптимальная региональная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями болезней брюшной полости, в т. ч. больным панкреонекрозом, должна быть комплексной, объединяющей результаты научных исследований, административные мероприятия и ресурсное обеспечение, прикладное изучение проблем повышения результативности диагностического и лечебного процесса, включая современные меры терапевтического воздействия и хирургические вмешательства, адекватные тяжести состояния больного и характеру развития патологического процесса.

Перспективы использования результатов исследования связаны с потребностями.

— модернизации медицинской помощи населению в субъектах Российской Федерации на разных этапах ее оказания, в первую очередь, улучшения качества экстренной помощи больным, находящимся в критическом состоянии;

— реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам России на муниципальном и региональном уровнях;

— педагогического процесса подготовки кадров — при разработке учебных и методических пособий для студентов в образовательных учреждениях высшей профессиональной подготовки и в последипломном образовании.

выводы.

1. В настоящее время в процесс патоморфоза медицинской патологии населения России вовлекаются и состояния, требующие экстренной медицинской помощи:

— число больных, поступающих в стационары для получения помощи по причине неотложных, критических состояний при анутренних болезнях брюшной полости, увеличивается. Группу особенно нуждающихся в наблюдении и в помощи хирурга формируют, в основном, больные острым аппендицитом (33,6%), острым холециститом (20,1%) и острым панкреатитом (18,7%);

— с 2002 г. по 2006 г. сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%), прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но одновременно увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%).

2. Острый панкреатит занимает в Российской Федерации первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов, которое увеличивается: 2002 г.- 3963 человека, 2003 г.- 3990, 2004 г.- 4098, 2005 г.- 4475, 2006 г.- 4458.

Расчетная частота панкреонекроза составляет, в среднем, 18,9 на 100 тыс населения с колебаниями по субъектам Федерации от 11,5 до 31, а по отношению к числу больных, доставленных в стационар по поводу острого панкреатита, — 17,7%.

При формировании показателя, характеризующего распространение острого панкреатита, в т. ч. и его тяжелых форм, важно учитывать социальную характеристику региона:

— чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской’помощи, в т. ч. хирургической (г = +0,381- 002<Р< 0,05);

— чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитом, доставляемых в стационар позже 24 часов после начала заболевания (г = - 0,49- 0,01< Р< 0,001).

3. В ходе реформирования системы государственного управления при разграничении функций и финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Свердловской области реализована оптимальная для региона комплексная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней брюшной полости, в т. ч. больным панкреонекрозом.

Эффективность и устойчивость системы на региональном уровне обеспечивается.

— научно обоснованным мониторингом экстренной медицинской помощи как в Российской Федерации, так и за рубежом;

— контролем за распространенностью и структурой критических состояний у населения по статистическим данным учреждений здравоохранения;

— адекватным проблеме ресурсным обеспечением экстренной медицинской помощи;

— комплексом административных, организационных и методических мероприятий;

— методологическим обоснованием синдромного подхода при разработке территориальных стандартов;

— формированием терапевтического стандарта инфекционно-воспалительного синдрома, включающего и острый панкреатит;

— разработкой тактики обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа, в т. ч. с панкреонекрозом.

4. Муниципальная сеть стационарных хирургических отделений способна обеспечить населению экстренную медицинскую хирургическую помощь лишь при организационной, методической и практической поддержке учреждений регионального подчинения.

Так, здравоохранение Свердловской области располагает системой хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня. Отделения пятого лицензионного уровня (8,6%) суммарной мощностью 285 коек находятся в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня на 2074 коек дислоцированы в больницах муниципального подчинения (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда).

5. Научно обоснованную и разработанную систему организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на уровне субъекта Российской Федерации результативно обеспечивают:

— системный программно — целевой подход к организации методологического и практического обеспечения её;

— реорганизация структуры и функциональных обязанностей сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

— последипломное повышение квалификации сотрудников, принимающих решение в вопросах стандартов оснащения, технологий обучения персонала, юридических и этических норм работы и поведения, в первую очередь, руководителей и старших ординаторов отделений анестезиологии и реаниматологии.

6. Синдромный подход продуктивен при разработке территориальных стандартов (протоколов) интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения больных.

Выделенный в ходе многолетних исследований, проведенных в Свердловской области, набор из семи синдромов: острая сердечнососудистая недостаточность (25,7%) — инфекционно-воспалительный синдром (17,3%) — острая дыхательная недостаточность (5,4%) — острая печеночная недостаточность (0,8%) — острая почечная недостаточность^, 7%) — острая церебральная недостаточность (17,9%) — послеоперационный синдром (32,2%) — описывает практически весь спектр состояний пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

7. Разработка стандартов консервативного лечения и поддержки больных, поступивших с целью получения адекватной экстренной медицинской помощи вследствие развития неотложного состояния в клинике внутренних болезней в стационарных условиях на основе посиндромного подхода методологически оправдана.

Эффективность научно обоснованной тактики модернизации территориальных стандартов обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа при оказании экстренной медицинской помощи больным, поступающим в стационар, доказана.

8. Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т. ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами его:

— вдвое выросли объемы ресурсного (финансового) обеспечения диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара, стоимость одного дня пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб — в 2005 г;

— число санитарных заданий в Территориальном центре медицины катастроф и неотложных состояний, связанных с оказанием помощи больным острым панкреатитом, выросло в 2004;2006 гг. по сравнению с 2001;2003 гг. на 21,3%;

— для прогноза исхода заболевания в области разработана и внедрена на этапах оказания экстренной помощи больным унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000» (ШПОН «Екатеринбург — 2000»), простота, доступность и достоверность которой в оценке состояния больного доказаны;

— повышается эффективность работы госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебнопрофилактических учреждений в Свердловскую областную клиническую больницу № 1. Внедрение научно обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность — на 17,2%. Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. -с 50% в 1996 г. до 11,2% в 2005 г.;

— сокращается, несмотря на увеличение числа больных, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г. — 3,2% больных, в 2005 г. — 2,1%.

9. Распространение сформулированных в ходе исследования концептуальных положений системного подхода в объединении структур территориального здравоохранения на сферу планирования и организации экстренной хирургической помощи детям позволило.

— создать функционально состоятельную, ресурсно обеспеченную модель структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи детям с неотложными состояниями хирургического профиля, проживающим в муниципальных образованиях области;

— сочетать потенциал хирургии многопрофильной детской больницы областного центра и Территориального центра медицины катастроф и неотложных состояний;

— обеспечить доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической помощи детям в критических состояниях на всей территории области независимо от места их проживания;

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

В целях повышения доступности и обеспечения этапности оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи, для улучшения качества ее, учитывая патоморфоз неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости, предлагается.

— совершенствовать систему оказания экстренной анестезиологической, реанимационной и хирургической помощи больным в критических ситуациях, в частности при болезнях брюшной полости, в т. ч. при панкреонекрозе, в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации за счет стандартизации диагностики и тактики лечения, как консервативного, так и хирургического, а также за счет участия ведущих региональных учреждений в слежении за развитием болезни независимо от места проживания больного и оказания ими консультативной, транспортной и практической помощи работникам муниципальных медицинских учреждений;

— предусмотреть в целевых программах территориального и муниципального здравоохранения механизм реализации стратегии развития экстренной медицинской помощи населению;

— планировать потребности ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи в условиях стационара, исходя из данных мониторинга распространенности неотложных состояний в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

— рекомендовать модель Свердловской области по модернизации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, в частности, по поводу панкреонекроза, к распространению в других административных территориях России, допуская адаптацию ее к конкретным условиям других регионов;

— усилить базовую подготовку специалистов хирургического профиля по диагностике, технологии ведения, технике оперативных вмешательств, выхаживанию и реабилитации, прежде всего, больных острым аппендицитом, острым холециститом и острым панкреатитом, а среднего медицинского персонала — по уходу за такими больными;

— для привлечения и закрепления специалистов по реанимации и интенсивной терапии законодательно усилить нормативно-правовые гарантии социальной защиты врачей стационаров (анестезиологов-реаниматологов и хирургов), работающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также оказывающих экстренную медицинскую помощь больным;

— обеспечить систематическое последипломное повышение квалификации ведущих региональных специалистов по реанимации и интенсивной терапии по Программе, практикуемой в Свердловской области;

— внедрить в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии стационаров Российской Федерации разработанные в Свердловской области на основе посиндромного подхода стандарты диагностики и протоколы оказания экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней;

— положения диссертации использовать в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов и на факультете последипломного обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

По данным литературных источников, проблема панкреатита является одним из важнейших разделов панкреатологии, гепатологии, неотложной хирургии.

Исследования ведутся, в основном, в трех направлениях:

— оценка результативности различных диагностических технологий, в т. ч. компьютерной томографии, ультразвуковых исследований, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и др.;

— методологическое обеспечение прогнозирования течения процесса (поиск маркеров, шкалы оценки тяжести состояния больного, интерпретация данных мониторинга) — оказание экстренной помощи больным в критических состояниях. При этом обсуждается место консервативной терапии, в частности, роль антибиотиковпоказания к расширенному оперативному вмешательствуэффективность ранних эндоскопических папиллотомий с последующим консервативным лечением (при билиарном панкреатите).

Одновременно изучаются проблемы распространенных некротических форм острого панкреатита (панкреонекроза), в т. ч. инфицированных процессов. Естественно, что решаются вопросы диагностики, но приоритетны проблемы лечения, моделей стратегии и используемых технологий. В рамках комплексного подхода к терапии рассматриваются и эндоскопические, и хирургические методы (авторские модификации оперативных вмешательств, некроэктомия, панкреорезекция, релапоротомия).

В лечении панкреонекроза исторически предложено много вариантов как активно выжидательного консервативного лечения в ранние сроки заболевания, так и разнообразные расширенные хирургические вмешательства на поджелудочной железе при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза. Однако общепринятой тактики нет. Единая хирургическая концепция только разрабатывается. Обсуждаются вопросы полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений тяжелого панкреатита.

Не уделяется должного внимания социально — гигиеническим аспектам методического обеспечения организации медицинской помощи больным острым панкреатитом на региональном уровне.

Информационная база исследования построена в соответствии с целью, задачами исследования, разработана программа, определены этапы изучения, охарактеризованы базы данных и методы анализа материала, полученного в ходе исследования как ближайших, так и отдаленных результатов исследования.

Число лиц, доставленных в стационары России для оказания экстренной медицинской помощи по поводу неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости, с 2002 г. по 2006 г. увеличилось на 2%. В основном (72,4%), это больные острым аппендицитом (33,6%), холециститом (20,1%) и панкреатитом (18,7%).

Таким образом, острый панкреатит, наряду с острым аппендицитом и холециститом, принадлежит к числу наиболее распространенных в Российской Федерации неотложных состояний в клинике внутренних болезней брюшной полости, опасных для жизни больного и требующих наблюдения хирурга в постоянной готовности оказать экстренную медицинскую помощь в условиях стационара с противоречивым прогнозом, который зависит не столько от вида оказываемой помощи, сколько от тяжести патологического процесса, с одной стороны, а с другой, — от своевременности распознавания, особенно при первом контакте больного с медицинским работником.

Меняется и панорама патологии: сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%) прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%.) Он занимает первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов (до 4500 случаев в год). Вероятность летального исхода при остром панкреатите — 2,6%. Особенно опасен некротический панкреатит (панкреонекроз), доля которого по субъектам Федерации может колебаться от 11,5 до 31 (срнеднегеометрическая18,9).

При изучении факторов влияния на исходы заболевания методом корреляционного анализа установлено, что.

— чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской помощи, в т. ч. хирургической (г = +0,381- 002<Р< 0,05);

— чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитов, доставленных в стационар позже 24 часов после начала заболевания (г = - 0,49- 0,01< Р< 0,001).

В 91,4% случаев острого панкреатита используются консервативные терапевтические технологии, которые эффективны, поскольку умирает при этом всего 0,9% больных. Оперируется лишь 8,6% доставленных пациентов, но послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 20,7%. Этот показатель близок к среднегеометрическому значению 23,6%, рассчитанному по сообщениям Савельева B.C. с сотр. (1996), Beger H.G. с coll. (1995), Uhl W. С coll. (1999) при вариации от 6,5 до 86%).

В первые сутки от начала заболевания поступает лишь 54,1% больных, летальность их не превышает 1,7%. Спустя сутки от начала заболевания поступает 45,9% больных, но летальность возрастает до 3,6%.

В группе территорий, находящихся в пределах доверительного интервала, среднетерриториальное значение интенсивного показателя доставки в стационары субъектов Российской Федерации для оказания экстренной медицинской помощи больных острым панкреатитом в 2006 г. составило 106,8 на 100 тыс нас при доверительном интервале колебаний от 90,3 до 122,1.

Доставляется позже 24 час от 38 до 66%больных, умирает от 0,9 до 5% доставленных больных (от 0,9 до 1,0% на 100 тыс нас) — оперируется от 4 до 15,4% пациентов (4,7 — 16,7 на 100 тыс), летальный исход констатируется в 10,4 — 29,6% случаев из числа оперированных.

Наиболее вариабельны показатели, связанные с частотой смертельного исхода при остром панкреатите (точнее, при панкренекрозе), а это тесно связано с организацией доставки больных, своевременностью выявления и лечебными возможностями территориальных медицинских учреждений.

Как показывают статистические данные субъектов Российской Федерации, Свердловская область имеет и особенности. Так, в первые сутки от начала заболевания в стационар доставляются 64,1% больных, тогда как в целом по стране — 54,1%. Существенно выше доля оперированных больных -11,6% (в среднем по Федерации 8,6%). Ниже показатель летальности как среди неоперированных (0,7 против 0,9%), так и среди оперированных (19,8% против 20,7%).

Для исхода острого панкреатита у больных, которые находились на консервативном лечении, срок доставки имеет большее значение, так как летальность их при поздней доставке составляет 1,1%, а в первые суткивсего 0,5%. Разница в частоте летальных исходов при операции в ранних и поздних сроках доставки больных несущественна (19,4 и 20,2%), т. е. в случае развития панкреонекроза оперативное вмешательство позволяет нивелировать фактор позднего поступления, сохраняя жизнь больному.

Здравоохранение Свердловской области для оказания как экстренной, так и плановой медицинской помощи населению располагает развитой сетью хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня.

При этом 8,6% отделений высшего (пятого) лицензионного уровня суммарной мощностью 285 коек сосредоточены в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня суммарной мощностью 2074 коек (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда) дислоцированы в больницах муниципального подчинения.

В регионах, в т. ч. и в Свердловской области, исторически сложилось стремление приближать экстренную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований районного уровня посредством развертывания малокоечных, слабо технически оснащенных стационаров, с одной стороны, с ограниченными возможностями оказывать современную адекватную квалифицированную медицинскую помощь, способных лишь на экстренную при неотложных состояниях, да и то нередко в технологически ограниченном объемес другой стороны, — с заложенной изначально невозможностью их модернизировать ввиду отсутствия необходимой по действующим СНИПам площади. Поэтому хирургические отделения пятого уровня сосредоточены в областном центре на базе крупных клинических больниц.

Возникшая диспропорция в качестве оказываемой помощи требует административного и организационного решения проблемы с тем, чтобы приблизить квалифицированную медицинскую помощь высшего лицензионного разряда к жителям районных (а нередко) и городских (но в пределах района) муниципальных образований и не только плановую, но в первую очередь, — экстренную, при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней.

На амбулаторно-поликлинический этап помощи выделено 29,4% штатных должностей хирургического профиля и 27,3% врачебного корпуса хирургов.

Проблема современного областного здравоохранения состоит в сокращении числа хирургов, в т. ч. врачей анестезиологов — реаниматологов.

При сокращении с 2002 г. по 2006 г. на 28,3% штатных должностей хирургов в стационарах области объем работы обеспечивают 485 физических лиц врачей-хирургов, которые составляют 73,7% предусмотренного штатным нормативом числа. В поликлиниках прирост штатных должностей хирургического профиля составил за эти годы лишь 1,5%- объем их работы обеспечивают физические лица — 66,5% от штатных должностей.

При изменении с 2002 г. по 2006 г. по штатному расписанию соотношения должностей числа хирургов и анестезиологов — реаниматологов с 1:66 до 1:2,46, реально соотношение физических лиц изменилось меньшес 1:1,31 до 1:1,35.

Опыт модернизации, накопленный в Свердловской области в организации и обеспечении экстренной медицинской помощи больным панкреонекрозом, представляет научный и практический интерес для других регионов, а также при организации медицинской помощи больным в критических состояниях другой этиологии и патогенеза.

Программно — целевой подход к планированию методологического и практического обеспечения экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями внутренних болезней брюшной полости обусловил разработку областной программы «Интенсивная помощь», которая дополнена программой «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области в 1998;2000 годы» и набором организационных мероприятий и алгоритмом применения их.

Реорганизована областная структура и функциональные обязанности сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями, в частности, брюшной полости. Организационно — методическое руководство, практическая медицинская помощь, транспортировка больных сосредоточена в Областном центре медицины катастроф и неотложных состояний, а в его структуре — в отделе оперативно-диспетчерской службы, который круглосуточно обеспечивает заявки лечебно-профилактических учреждений области, в отделе экстренной и плановой лечебно-консультативной помощи, в работе специализированных выездных реанимационных бригад.

Создание филиалов Центра в центральных районных больницах, лицензированных по четвертому уровню с технологиями пятого уровня, укрепление их материальной и медико-технической базы, повышение квалификации их персонала.

— приблизило экстренную специализированную помощь к населению муниципальных образований;

— сэкономило ассигнованные финансовые средства за счет рациональной организации медицинской помощи;

— сократило необоснованные вызовы специалистов, переводы больных в пределах муниципальных учреждений разного уровня, ограничило эвакуацию больных в областной центр.

Телемедицинский центр обеспечил консультативную помощь любого специалиста областного центра на месте в любом районе области — в операционной, отделении реанимации, в машине скорой помощи.

Решающей составляющей эффективности административной деятельности остается подготовка и повышение квалификации кадров. По заявке Министерства здравоохранения Свердловской области в ходе последипломного обучения сотрудников отделений анестезиологии и реанимации на специализированных курсах по разработанной программе проводится систематическое обновлением как теоретических знаний, так и практических навыков оказания помощи.

По результатам многолетних наблюдений за структурой критической патологии у больных в Свердловской области выделен набор из семь синдромов, которые описывают практически весь встречающийся в повседневной практике спектр неотложных состояний внутренних болезней (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-воспалительный синдром, острая дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточностьострая почечная недостаточность, острая церебральная недостаточность, послеоперационный синдром) и позволяют доказательно определить нуждаемость больных в интенсивной терапии.

В развитие этого этапа работы, на основе выделенных синдромов сформулированы территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний.

Они внедрены на этапах лечения в областных лечебно-профилактических учреждениях разного уровня. Набор синдромов имеет практическое значение для решения конкретных задач.

Необходимость позиционирования пациентов с некротизирующим панкреатитом, тяжелыми ишемическими повреждениями конечностей, тромбозом мезентериальных сосудов, термической травмой требует совершенствования посиндромного перечня в направлении уточнения критериев диагностики каждого синдрома, его этиологии и задач интенсивной терапии.

Доказана результативность использования посиндромного подхода при разработке стандартов экстренной медицинской консервативной помощи больным в стационарных условиях в случае возникновения неотложных состояний в клинике внутренних болезней, что подтверждается анализом стандарта инфекционно-воспалительного синдрома.

Алгоритм реализации стандарта синдрома (базового и с посиндромными дополнениями) предусматривает соблюдение адекватных технологий:

A) диагностики;

Б) лечения, проводимого с учетом.

— цели интенсивной терапии;

— имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств;

B) мониторинга.

— обеспечения лекарственными средствами;

— проводимых больным манипуляций.

Тактика обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью предусматривает использование.

— шкал оценки состояния пациента APACHE И, APACHE III, ШПОН (Екатеринбург, 2000), ISS, SOFA;

— микробиологического ежедневного мониторинга исследования гемокультуры, мочи, раневого и перитонеального экссудата, чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

— своевременного, адекватного хирургического вмешательства.

После операции интенсивная терапия нацеливается на оптимизацию кислородного транспорта, нормализацию сердечного выброса, сосудистого тонуса, периферического кровообращения.

Протокол тактики интенсивной терапии некротизирующего панкреатита включает: хирургическое лечение больныхантиферментную терапиюдеэскалационную антибактериальную терапиюинфузионную и кардиотоническую, респираторную и нутритивную поддержку.

Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т. ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами.

Существенно (вдвое выросли) объемы ресурсного (финансового) обеспечения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара. Расходы на день пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб — в 2005 г. за счет улучшения медико-технического оснащения подразделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

Число санитарных заданий в Территориальном центре медицины катастроф и неотложных состояний, связанных с оказанием помощи больным острым панкреатитом, выросло в 2004;2006 гг. до 87 против 73 в 2001;2003 гг., т. е. на 21,3%.

Для прогноза исхода заболевания в области разработана и внедрена на этапах оказания экстренной помощи больным унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000» (ШПОН «Екатеринбург — 2000»). Доказана ее простота, доступность и достоверность в оценке состояния больного.

Повышается эффективность госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в Государственное учреждение здравоохранения «Свердловскую областную клиническую больницу № 1». внедрение научно-обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в Отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность — на 17,2%. Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. — с 50% в 1996 г. до 11,2% в 2005 г;

В итоге сокращается, несмотря на увеличение числа больных, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г. — 3,2% больных, в 2005 г. — 2,1%.

Таким образом, опыт, накопленный при организации экстренной медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) в Свердловской области распространен сначала на сферу экстренной медицинской помощи взрослым пациентам вообще, а в дальнейшем — на сферу неотложной хирургии детям и подросткам в критических ситуациях.

Различия в кадровом обеспечении и медико-техническом оснащении экстренной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в муниципальных образованиях области обусловливают необходимость организационно обеспечить реализацию стандарта лечебных действий по ликвидации у ребенка состояния, угрожающего жизни, этапность и преемственность лечебно-диагностического процесса между учреждениями разного лицензионного уровня.

В концептуальном подходе к планированию и организации экстренной хирургической помощи детям в Свердловской области заложена объединенная структура территориального здравоохранения, обеспечивающая этапность и преемственность медицинской помощи.

При неотложных состояниях у детей в муниципальных образованиях она сочетает консультативные, лечебные, диагностические возможности хирургии многопрофильной детской больницы областного подчинения, с одной стороны, и информационные, консультативные и эвакуационные возможности Территориального центра медицинских катастроф и неотложных состояний, с другой.

Территориальный стандарт экстренной медицинской помощи детям с хирургической патологией предусматривает сбор информации и аналитическую оценку результатов внедрения всех медицинских учреждений в области независимо от подчиненности.

Лечебно-эвакуационная тактика в интеграционной модели нацелена на перегоспитализацию детей в критических состояниях из муниципальных медицинских учреждений с ограниченными возможностями адекватной хирургической и реанимационной помощи и это ежегодно сохраняет жизнь более 90% пациентов, в т. ч. при остром панкреатите.

Итак, система экстренной хирургической и реанимационной помощи детям при хирургических заболеваниях и травматических повреждениях в крупном промышленном регионе предусматривает внедрение научно обоснованной, функционально состоятельной модели структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи с учетом возрастных особенностей, этапность и преемственность медицинской помощи, доступность специализированной хирургической помощи ребенку независимо от места проживания пациента.

Таким образом, только системный подход способен генерировать направления для совершенствования модели управления, тактических решений, лечебно — эвакуационных мероприятий, взрослым и детям с неотложными состояниями хирургического профиля.

Показать весь текст

Список литературы

  1. А) отечественных авторов
  2. А.И., Струков А. И. Патологическая анатомия 4.2. М.: Гос. Изд-во мед. Лит. Медгиз, 1954. — С. 168 — 170.
  3. Авсанов Х. Б Догоспитальное лечение больных острым панкреатитом //Вестник хирургии.- 1973.-№ 12.- С. 20 22.
  4. Г. Н. Острый панкреатит.-М.:Медицина, 1974. -215с.
  5. О.Ю., Григорьев И. Ю., Лебединец О. Н., Тимошенкова Т. В. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Здравоохранение. 2006. — № 9. — С. 117- 156.
  6. М.А., Масалин М. М. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия // Хирургия. -1987. -№ 2. С. 13 -18.
  7. А.Н., Куликовский Н. Н., Володин Н. П. и др. О сосудистом факторе в этиологии острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста/ЛСлиническая медицина .- 1975.-№ 11. С. 56 -60.
  8. Ф.С. Острый панкреатит и холецистопанкреатит у жителей Сахалина//Актуальные вопросы хирургии панкреатодуоденальной зоны. Хабаровск, 1974. — С.97 — 100.
  9. Ю.П. Клинико морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита//Хирургия. — 1991. — № 11.- С. 62 — 69.
  10. А.К., Фесенко В. П., Шулькин С. Л. и др. О хирургическом лечении острого панкреатита. //Вестник хирургии.- 1978.-№ 12.- С. 22 24.
  11. В.Е., Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. Респираторный дистресс синдром взрослых // Вестник интенсивной терапии. 1996. — № 4. -С. 9−14.
  12. С.Ф., Рухляда Н. В., Курыгин А. А., Слобожанкин А. Д., Кабанов М. Ю., Корольков А. Ю. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: Методические рекомендации. — СПб, 2003.-23 с.
  13. С.Ф., Сухарев В. Ф., Гальцев В. Р., Кабанов М. Ю., Корольков А. Ю. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита: Методические рекомендации СПб., 2004. — 13 с.
  14. В.А. Эндоинтоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Дисс.канд. мед. наук.- Ярославль, 1988. -123с.
  15. И.С., Десятерик В. И. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита//Хирургия, — 1980.- № 6.- С. 51 54.
  16. Е. Патологическая анатомия /Панкреатит. //БМЭ: Гл. Ред. Бакулев А. Н., т.23. М.: Гос.научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. -С. 10−12.
  17. С.Н., Михайлов А. Г., Андреевичев Г. Г. Спленосохраняющая резекция поджелудочной железы при распространенном панкреонекрозе. //Реконструктивные и пластические операции в общехирургической практике. Н. Новгород, 1993. — С. 88−93.
  18. В.А., Рычкова С. В. Ельшанский С.В. Тактика послеоперационного обезболивания у больных с деструктивными формами панкреатита. //Росс. мед. журнал. 2006. — № 1. — С. 20.
  19. Ю.С. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8. — С.152.
  20. А.Ц., Шпитонков А. В., Хизриев Э. А. Программные релапоротомии при распространенном инфицированном панкреонекрозе. //Новые технологии в хирургии: Материалы международного хирургического конгресса, 5−7.10.05. -Ростов-на-Дону, 2005. С. 115.
  21. В.М., Беленький А. С., Острин П. И. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе// Клиническая хирургия.- 1985.- № 11.- С. 5 8.
  22. В.М. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8.- С. 152.
  23. В.М., Ступин И. В., Егиев В.Н и др. Моделирование острого панкреатита // Клиническая хирургия.- 1989.- № 11.- С. 24 26.
  24. С.Г. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. М.: Гос. изд-во мед. лит.: Медгиз, 1957. — С. 331−335.
  25. Г. И., Штофин С. Г. Выбор метода лечения панкеонекроза. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3−5.10.96. — Тула, 1996. -С. 128- 129.
  26. Ю.С., Гульман М. И., Попов В.О.Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения.- Красноярск-Зеленогорск, 1997. 208 с.
  27. Ю.С., Попов В. О., Светлаков А. В., Мухин С. П. Способ подбора рациональных экспозиций лазеротерапии // Рац. предл.,№ 76. -Врачебно санитарная служба Красноярской ж.д.- 05.11.92.
  28. В.В., Лебедев Ю. Н. О послеоперационном панкреатите //Вестник хирургии.- 1972.-Т.108,№ 6.- С. 48 -54.
  29. Гагушин В. А. Оперативное лечение панкреонекроза. //Хирургия. -1991.-№ 2.-С. 110−113.
  30. Ф.В., Прудков М. И., Нишневич Е. В., Ковалевский А. Д. Техника внебрюшинного дренирования забрюшинной клетчатки из малых доступов при некротизирующем панкреатите. // Вестник Первой областной больницы. Екатеринбург, 1999, сентябрь. — С. 96.
  31. .Р., Бурневич С. З., Гиткович В. Е. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестник интенсивной терапии. 1996. — № 4. — С. 29 — 35.
  32. .Р., Бурневич С. З., Гологорский В. А., Бурневич С. З. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии. 1995. — № 1. — С. 8−11.
  33. В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях. //Анналы хирургической гепатологии. Т.1. Приложение. 1996.-С. 134- 135.
  34. В.А., Эгбе З. Э. Прямая инфузия лекарственной смеси в аорту при лечении панкреонекроза //Хирургия.- 1991, — № 6.- С.116 121
  35. Е.Б. Лечение панкреонекроза по Козлову. //Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов гепатологов 14−16.95. — СПб, 1995. — С. 319 — 320.
  36. В.К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей. М.: «Медицина», 1996. — 415 с.
  37. В.К., Глушко В. А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. //Хирургия. 2003. — № 3. — С. 50 — 54.
  38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. //Здравоохранение Российской Федерации. -2007.- № 5.- С. 8−18.
  39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. //Здравоохранение Российской Федерации. -2007.-№ 6.-С. 3−33.
  40. .С., Граков И. Г. Лазерная вычислительная терапия //Вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопросы лазерной терапии: Тез. докл. научн. конф. Красноярск, 1988. -С.30 -32.
  41. И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Часть П. М.: Гос. изд-во мед. лит. Медгиз, 1958. — С. 334 — 341.
  42. В.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8.- С. 152.
  43. А.И., Урсов С. В., Лысенко М. В. Ранние операции при панкреонекрозе. //Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. научн-практ. конф. М., 1998. — С. 38 — 39.
  44. М.Ф., Вечеровская Н. В., Брунс А. В. Хирургическое лечение распространенного панкеонекроза. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов -гепатологов, 3−5.10.96. Тула, 1996. — С. 137 — 138.
  45. Зеноное А. Н. Острый послеоперационный панкреатит: Автореф. дисс.. д.м.н.- МД983.- 25с.
  46. М.Ю. Моторно-эвакуаторные нарушения в патогенезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисс. д.м.н. — Санкт — Петербург, 2007. — 32 с.
  47. А.А., Шляфер С. И., Бальзамова JI.A., Зугаев А. К. Организационные основы и нормативная база неотложной медицинской помощи населению. //Росс. Мед. Журнал. 2007. — № 1. — С. 13−15.
  48. В.Н., Каменская М. А., Болякина Г. К. Методология доказательной медицины (evidence -based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний. // Вестник интенсивной терапии. 2000. — № 2. — С. 3 — 11.
  49. Е.В., Валиуллина С. А. Пути интенсификации лечебно -диагностического процесса. //Здравоохранение. 2006. — № 9. — С. 43 — 48.
  50. Е.В., Валиуллина С. А. Совершенствование детской неотложной, реанимационной и хирургической служб в Республике Татарстан. //Здравоохранение. 2006. — № 8. — С. 35−39.
  51. В.А., Чернядьев С. А. Бурсооментоскопия.// Хирургия .1989. -№ 2.-С.Ю9- 110.
  52. P.M., Комаров Н. В., Маслишин А. С., Кислицын В. А., Терентьев В.А.Экономические методы управления в неотложной хирургии. // Здравоохранение. 2004. — № 4. — С. 41 — 46.
  53. А.Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология // «Деан». СПб, 2000.
  54. В.В., Пивазян Г. А. Цитостатики в лечении острого панкреатита//Хирургия.-1988.-№ 9.-С.144 -148.
  55. А.Л., Прудков М. И., Коркин О. В., Разжигаева Н. Е. Шкала оценки полиорганногй дисфункции у хирургических больных. //Анестезиология и реаниматология. 2000. — № 3. — С. 26 — 28.
  56. М.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия.-1988.-№ 8.-С.152.
  57. С. Хирургическое лечение. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А. Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. — С. 29 — 32.
  58. Лопухин Ю. М. Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 1971.342с.
  59. В.И. Острый послеоперационный панкреатит.- Киев.: Здоровья.-136 с.
  60. С.В. Острый панкреатит и его современные аспекты М., 2000. — 372 с.
  61. С.В. Хирургия гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. СПб, 2003. — 104 с.
  62. С.В. Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложненийэкспериментально клиническое исследование): Автореф. дисс.д.м.н. -Ростов на Дону, 2007. — 46 с.
  63. Л.Ф., Кудрина Е. А., Шкатова Е. Ю. Оценка качества жизни как критерия эффективного лечения больных с хронической патологией. // Здравоохранение. 2006. — № 10. — С. 43 — 47.
  64. Ю.А., Лаптев В. В., Шаповальянц С. Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита //Хирургия, — 1988.-№ 10. С. 16 — 21.
  65. Ю.А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). — М., 1994.
  66. Ю.А., Лищенко А. Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита: Руководство для врачей и преподавателей. М., 1998.
  67. С.С. Ошибки в диагностике и лечении острого панкреатита. //Хирургия.-1977.-№ 9.-С.123 -125.
  68. Общая теория статистики. /Под ред. А. Я. Боярского, Г. Л. Громыко. -2-е изд. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1985. — 376 с.
  69. И.М., Нуцалханов И. А. Диагностика острого послеоперационного панкреатита. //Росс. Мед. Журнал. 2007. — № 1. -С. 13−15.
  70. В.И., Фаустов Л. А., Коротько Г. Г., Сычева Н. Л., Сычев В. А. Локальная артериальная гипертензия. Сосудистый криз. Явление инвагинации артерий // Катастрофы спланхнического кровотока / Под ред. Л. А. Фаустова. -М.: Медицина, 2005. С. 124−136.
  71. Острый панкреатит /Диагностика хирургических заболеваний /Под ред. Левита B.C. -М.: Медгиз, 1959. С. 248 — 250.
  72. Д.Л., Градусов В. П., Ротков А. И., Смирнов О. В. Причины летальных исходов при панкреонекрозе. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов -гепатологов, 3−5.10.96. Тула, 1996. — С. 128 — 129.
  73. Д.Л., Макаров А. Н., Градусов В. П., Мухин А. С. //Первый Московский международный конгресс хирургов: Сб. научн. трудов. -М., 1995.-С. 163- 165.
  74. Приказ Минздрасоцразвития России от 22.11.04.№ 240 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом.»
  75. М.И. Некротизирующий панкреатит, ретроперитонеонекроз и полиорганная недостаточность. // Хирургия некротизирующего панкреатита: Мат. межрегион, научно-практ. конф. -Екатеринбург, 2001. С. 21−26.
  76. М.И., Галимзянов Ф. В., Коледа А. Н., Юсупов A.M. Некоторые пути повышения эффективности лечения больных с тотальным деструктивным панкреатитом с гнойными осложнениями //Анналы хирургической гепатологии. -1996. № 1 (прил). — С. 164−165.
  77. М.И., Левит А. Л. Шкала оценки полиорганных дисфункций у хирургических больных //Вестник Первой областной больницы. Екатеринбург, 1999, сентябрь. — С. 91 — 92.
  78. B.C., Буянов В. М., Огнев В. Ю. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. — 240 с.
  79. B.C., Буянов В. М., Огнев В. Ю. Острый панкреатит. -Медицина, 1993. 240 с.
  80. B.C., Кубышкин В. А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. //Хирургия. 1993. — № 6. — С. 22 — 28.
  81. B.C., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Соболев П. А. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии. 1996. -№ 1.-С. 58−61.
  82. B.C., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. // Анналы хирургии. -1998. -№ 1.- С. 18−22.
  83. B.C., Филимонов М. И., Бурневич С. З., Соболев П.А Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. // Анналы хирургии. 1999. — № 1.-С. 34−39.
  84. B.C., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. /Анналы хирургии. 1999. — № 5. — С. 26 — 29.
  85. B.C., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Филимонов М. И., Бурневич С. З., Цыденжапов Е. Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. //Анестезиология и реаниматология. 1999. -№ 6.-С. 28.
  86. B.C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе. //Анналы хирургии. 1999. — № 4. — С. 34 — 38.
  87. В.М. Организация учета, контроля и экспертизы стационарной помощи в медицинском учреждении. //Здравоохранение. -2006.-№ 8.-С. 157- 169.
  88. А.А., Карпочева М. П., Фуркалюк М. Ю., Курило И. Н., Соколов А. Е., Алешин П. И. Летальный исход из-за отсутствия своевременного лечения // Здравоохранение. 2007. — № 1. — С. 71 — 83.
  89. А.А. Стандартизация как один из способов управления качеством медицинской помощи. //Здравоохранение. 2006. — № 8. -С. 39−41.
  90. Н.Л. Обоснование целесообразности резекций рубцово -измененных участков поджелудочной железы при хроническом панкреатите- Автореф. дисс. к.м.н. Краснодар, 2007. — 16с.
  91. Л.Д., Медведенко А. Ф. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита/ЛСлиническая медицина .- 1988.-№ 11. -С.80 82.
  92. М.И., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. // Анналы хирургии.- 1998.-№ 1.-С. 18−22.
  93. М.И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит: комплексное диагностика и лечение. // Новый мед. Журнал. -1997.-№ 3.-С. 10−13.
  94. Филин В. И О формах развития и клинических формах острого панкреатита //Вестник хирургии.- 1982.-№ 6.- С. 20 25.
  95. В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом геморрагическом панкреатите в разные периоды его развития //Вестник хирургии.- 1991.-№ 2.- С. 117- 122.
  96. В.И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология //СПб, «Питер», 1994.-410 с.
  97. Н.И., Нестерова П. А. Обзор результатов научных исследований по актуальным проблемам клинической медицины в 2005 г. // Здравоохранение. 2006. — № 9. — С. 157 — 170.
  98. Хронические панкреатиты /Диагностика хирургических заболеваний Под ред. Левита B.C. М.: Медгиз, 1959. — С. 250 — 251.
  99. М. В. Маль С.В., Маль Г. С., Конюхова Г. И. Летальность при остром панкреатите. / М. В. Чичерина, // Молодёжь и медицинская наука на пороге XXI века, сборник I. Киров, 2000. — С. 21.
  100. Шалимов С. А, Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев, 1990.
  101. Шелагуров А. Острый панкреатит. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А. Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961.- С. 9 10.
  102. А. Патогенез. Клинические группы и симптомы. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А. Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. — С. 12 — 29.
  103. А. Хронический панкреатит./Панкреатит. //БМЭ: Гл. Ред. Бакулев А. Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961.-С. 32−42.
  104. A.M., Данилов А. И., Пыхтин Е. В. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении панкреонекроза. //Материалы пленума правления ассоциации гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001.-С. 182−183.
  105. A.M., Данилов А. И., Пыхтин Е. В. Роль малоинвазивных эндохирургических методов в комплексном лечении панкреонекроза. //Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2001. -С. 210−211.
  106. ИЗ. Шулутко A.M., Ефтихов В. М., Журавлев В. А. Хронический панкреонекроз и постхолицистэктомический синдром. Иваново, 1999.- 243 с.
  107. Б) зарубежная на русском языке и переводная
  108. Н. Статистические методы в биологии. М.: Изд. «Мир», 1963.-271 с.
  109. П.А. Панкреатит.-М.: Наука.-1982. -179с.116 .Видмайер У., Pay Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. — Т. 2. — С. 47 -57.
  110. К.Н., Колоцей В. И., Зубко И. Е. Хирургическое лечение осложнений панкреонекроза //Острый деструктивный панкреатит: Сб. Трудов. Минск, 1999. — Т.4. — С. 212 — 214.
  111. И.А. Основные этапы диагностики и лечения некротических форм острого панкреатита. //Врачебное дело. 2000. — № 3 -4.-С. 62−64.
  112. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т.1 (часть 1) ВОЗ, Женева, 1995. — С. 606 — 607
  113. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. З ВОЗ, Женева, 1995. — С. 430−431.
  114. Здоровье для всех: Основы политики для Европейского региона ВОЗ. Обновления 2005 г. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ. Копенгаген-Бухарест, 2005. — 5 с.
  115. Усовершенствование системы здравоохранения спасает жизни. Основы Европейской стратегии ВОЗ по развитию системы здравоохранения. -ЕРБ ВОЗ, 2005.- 14 с. 1. В) на иностранном языке
  116. К., Bradley E.L. 111 .Modern management of acute pancreatitis: medical management. //Surg. Report. 2004. — № 1. — P. 220−236.
  117. American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and195guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. // Chest. 1992. — V.101. -P. 1644- 1655.
  118. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow AL, Ranson J.H. et all. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. // Radiologe. 1990. — V.174. — Feb.(2). — P. 331 -336.
  119. Baron Т.Н., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. //Gastroenterology. 1996. — V.III. — P. 755−764.
  120. Bourke J.B. Incidence and mortality of acute pancreatitis. //BMJ. -1997,-№ 2.-P. 1668- 1669.
  121. British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis //Gut.-1998. V.42 (suppl. 2). — P. 1−13.
  122. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H., Seiller C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. //Ann. Surg. 2000. — V. 232. -P. 619 — 626.
  123. Clavien P.A., Hauser H., Meyer P. et all. Value of contrast enhanced CT in the early and prognosis of acute pancreatitis: a prospective study of 202 patients//Amer. J. of Surg. — 1988. — V. 155. -P. 457 — 466.
  124. Fan S.T., Lay E.C., Мок F.P., Lo C.M. Zheng S.S., Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. //N.England J.Med. 1993. -V.328. — P. 228 — 332.
  125. Fernandez Cruz L., Navarro S., Valderrama R et all. Acute necrotizing pancreatitis: A multicenter study// Hepatogastroenterology. — 1994. -Y.41.-P. 185- 189.
  126. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis //N.England J.Med. 1997. — V.336. — P. 237 — 242.
  127. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997- V.336. — P. 237−242.
  128. Fretland A.A. Antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis is the evidence good enough? // Tidsskr. Nor. Laegeforren. — 2005. -V.125. — № 10. -P.1323- 1325.
  129. Hosotani R., Yamasaki K., Aoyama H et all. Operative indication and plasma exchange in the treatment of acute severe pancreatitis. //Abstracts of the International Association of Pancreatology. 1990. — VIV. — P. 89.
  130. Jeffrey R.B. Jr. Sonography in acute pancreatitis// Rad.Gun.N.Am. -1989.-V.27.-P. 5- 17.
  131. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases.-Springer. 1999. -253 p.
  132. Keim V.Z. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. //Gastroenterology. 2005. — V.43. -№ 5. — P. 461 — 466
  133. Kelly T.R., Swaney P.E. Gallstone pancreatitis: the second time around. // Surgery. 1987. -V.92. -P. 571 — 575.
  134. Kimura W., Meyer F., Hess D. et all. Comparison of different treatment modalities in experimental pancreatitis in rats. //Gastroenterology. 1992.-V.103.-P. 1916- 1924.
  135. Larvin M., McMahon M.J. APACHE-11 score for assessment and monitoring of acute pancreatitis //Lancet. 1989. — №.2. — P. 201 — 204.
  136. Mossner J. Acute pancreatitis: diagnosis and conservative therapy. //Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2005. — V. 94. — № 20. — P. 819 — 824.
  137. Nathens A.V., Curtis J.R., Beale R.J., Cook D.J., Moreno R.P., Romand J.A., et all. Management of the critically ill patients with severe acute pancreatitis. //Crit. Care Med. 2004. -V.32. — P. 2524 — 2536.
  138. Nordback I.H., Auvinen O.A. Long term results after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis. //Br.J.Surg. — 1985. — V.72. — P. 687 -689.
  139. Predictors of severity in acute pancreatitis. // Pancreas/ 1991. — № 6. -P. 7- 12.
  140. Ranson J.H.C., Rifkind K., Roses D., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. //Surg. Gynecol. Obstet. 1974. -V.139.-P. 69−81.
  141. Ranson J.H.C., Berman R.S. Long peritoneal kavagt decreases padnecreatic sepsis in acute pancreatitis. //Ann.Surg. 1990. — V.211. — P. 708 -716.
  142. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. //World J Surg. 1997.-V.21.-P.155 — 161.
  143. Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.J. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis. //Brit.J.Surg. 1985. — V.85. — P. 179 — 184.
  144. O’Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis. Role of antibiotics remain controversial. // BMJ. 2004. — V.328. — P. 968 — 969.
  145. Rone R. Toward in Epidemiology and Natural History of SIRS (Systematic Inflammatory Response Syndrome). //JAMA. 1992. — V. 268. — P. 3452 — 3455.
  146. Ros E., Navarro S. et all. Occult microlithiasis in «idiopatic» acute pancreatitis. //Gastroenterology. 1991. — V. 101. — P. 1701 — 1709.
  147. Runzi M., Saluja M.M., Lerch M.M., Dawra R., Nishino H., Steer M.L. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis. En experimental study in the opossum. //Gastroenterology. 1993. — V. 105. — P. 157 — 164.
  148. Sanchez Lozada R., Chapa — Azuela O., Vega — Chavaje R.G., Garza-Flores J.H. Campos -Castillo C., Gutierrez-Vega R. Frequence of organic failure in acute necrotic pancreatitis. //Gac. Med. Мех. — 2005. — V. 141. — № 3. — P. 175 -179.
  149. Shafig N., Malhotra S., Bhasin D.K., Rana S., Sillhu S., Pandhi P. Estimating the diagnostic accuracy of procalcitonin as a marker of the severity ofacute pancreatitis.: a meta analytic approach. // J.O.P. 2005. — V. 6. — № 3. — P. 231 -237.
  150. Singer M.V., Klaus G., Sarles H. Revised Classification of Pancreatitis. //Gastroenterology. 1985. — V.89. — P. 683−690.
  151. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management. // World J. Surg. 1997. — V.21. — P.143 — 148.
  152. Tsiotos G.G., Luque de L.E., Soreide J.A. et all. Management acute necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. // Amer. J. Surg. 1998. — V.175. — P. 91−98.
  153. Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. // World J Surg 1997- 21. P. 155−61
  154. Uhl W., Muller C.A., Krahenbuhl L" Schmid S.W., Scholzel S. Buchler M.W. Acute gallstone pancreatitis: Timing of laparoscopic cholecysectomy in mild and severe disease. //Surg.endoscop. 1999. — № 3. — P. 1070 — 1076.
  155. Wilson C., Imrie C.W. Deah from acute pancreatitis: why do we miss the diagnosis so frequently? //Int. J. Pancreatology. 1988. — № 3. — P. 273−282.
  156. Wilson C., Imrie C.W. Why do we miss the diagnosis so frequently?|// XY111 Meeting of the Europien Pancreatologic Club. Digestion. 1986. — V. 35. — № 1 — 63 p.
  157. Winslet M.C., Imrie C.W., Neoptolemos J.P. Biliary acute pancreatitis. // //Hepatogastroenterology. 1991. — V.38. — P. 120−123.
  158. Wincoll D.L. The management severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence rewew of the literature. // Intensive care med. 1999. — V.25. -№ 2. — P. 146−156.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!