Первая врачебная помощь

В медицинских пунктах мотоманевренных групп, разведбатов, авиаполков, береговых баз морских частей пограничных войск, на кораблях I-II ранга и медицинских пунктах пограничных отрядов, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в целях уменьшения опасности появления тяжелых функциональных расстройств, предусматривается использование различных сил, средств и методов. Основной задачей данного этапа является устранение нарушений дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни пораженного или создающих большую опасность для нее в период эвакуации. Помимо этого должны быть предприняты определенные меры, направленные на устранение других шокогенных факторов (боль, эмоциональное возбуждение, переохлаждение и пр.).

Опасные для жизни нарушения дыхания у пораженных, поступающих на эти пункты, могут быть различной природы. Наиболее часто причинами таких нарушений являются проникающие ранения и закрытые повреждения груди, ранения и ушибы мозга, обширные ранения челюстно-лицевой области, ожог слизистой дыхательных путей и различного рода интоксикации. При этом во многих случаях основным фактором является нарушение проходимости воздухоносных путей. Оно может быть обусловлено западением языка, скоплением слизи и крови, аспирацией желудочного содержимого, сдавлением гематомой, повреждением глотки, гортани, трахеи или главных бронхов.

Задачи восстановления проходимости верхних дыхательных путей здесь решаются более успешно и полно, чем на предыдущих этапах. На оснащении рассматриваемых медицинских пунктов приняты портативные аппараты для отсасывания, ротовые и носовые воздуховоды различных размеров. Помимо трахеостомического набора, в недалеком будущем, на этапе первой врачебной помощи желательно ввести ларингоскопы и интубационные трубки.

Воздуховоды необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей больного и характера ранения.

В одних случаях предпочтительно применение ротового, в других — носового воздуховода. Надо, чтобы в том и другом случаях дистальный конец его заходил за корень языка и просвет оказывался непосредственно над гортанью. Фиксировать воздуховод тесьмой или липким пластырем следует после проверки правильности его положения, о чем свидетельствует сохранение прохождения дыхательных путей при различном положении головы раненого.

Восстановление проходимости дыхательных путей, если она нарушена на уровне гортани или ниже, требует от врача определенного опыта. В случаях скопления большого количества крови и слизи в трахее и бронхах можно попытаться пройти в глубокие отделы дыхательных путей через нос вслепую катетером и отсосать содержимое. При невозможности или безуспешности этого приёма, а также в случаях, когда непроходимость гортани и трахеи связана с другими нарушениями, либо возникает непосредственная опасность асфиксии, врач вынужден прибегать к трахеостомии или интубации трахеи. Оба эти метода для этапа первой врачебной помощи очень сложны, но интубация, дающая в большинстве случаев такой же эффект, что и трахеостомия, несколько более доступна, к тому же это вмешательство является бескровным и быстровыполнимым.

В условиях развивающейся асфиксии и тем более при коматозных состояниях интубацию можно проводить без анестезии или после предварительного распыления в области корня языка и гортани местного анестетика (лидокаин-2−5%).

Интубация может быть успешной только при наличии у войскового врача некоторых навыков и практического опыта.

Разумеется, это относится и к трахеостомии, которая является далеко не простой операцией, требующей значительного времени и участия в ней не менее двух человек.

После осуществления одного или другого из рассмотренных вмешательств, в зависимости от степени и особенностей патогенеза дыхательных расстройств, осуществляется туалет дыхательных путей, ингаляция кислорода и в отдельных случаях искусственная вентиляция легких.

Необходимость ИВЛ может возникать независимо от показаний к трахеостомии и интубации трахеи в связи с резким ухудшением дыхания при нормальной проходимости глубоких дыхательных путей.

По-видимому, это чаще будет при мозговой коме, а также при крайне тяжелых и умеренных травмах груди.

Однако очень ограниченные штатные возможности медицинского пункта пограничного отряда и сложные условия работы в них при большом потоке раненых не позволяют рассчитывать на осуществление искусственной вентиляции легких в течение сколько-нибудь длительного периода, за крайне редким исключением.

В таких редких случаях может быть использован имеющийся на оснащении портативный аппарат «Пневмат -1», кроме этого, в настоящее время табельное имущество медицинского пункта пограничного отряда предусматривает наличие аппаратов для проведения вентиляции легких — РДА-2, ДП-10, ДП-9-У. Для отсасывания содержимого из верхних дыхательных путей предусмотрен портативный аспиратор (ножной).

Одной из причин типичных нарушений дыхания может быть открытый или закрытый пневмоторакс. Неотложная помощь при открытом пневмотораксе заключается в герметизации раны. Впервые герметизацию раны производят на этапе первой помощи. На этапе первой врачебной помощи нужно удостовериться в эффективности повязки и при необходимости использовать полиэтиленовую или иную пленку, обеспечив полную герметизацию раны. При напряженном пневмотораксе во время Великой Отечественной войны дренирование плевральной полости осуществлялось посредством пункции толстой иглой с оставлением её под рыхлой повязкой на время эвакуации раненого на этап квалифицированной помощи.

Эта тактика остается приемлемой и для настоящего времени. Однако следует учитывать, что просвет иглы может закрываться незначительным сгустком крови или фибрином. Поэтому в последние годы признается более целесообразным дренирование пластиковой трубкой, введенной через троакар. После удаления троакара трубку прочно фиксируют пластырем и на конце ее монтируют «лепестковый» клапан заводского изготовления или сделанный из пальца резиновой перчатки. Такой дренаж довольно надежно предупреждает напряжение воздуха в плевральной полости.

При продолжающемся внутреннем кровотечении в плевральную полость пункция плевры на МП ПогО не производится и после проведения мероприятий обеспечивающих транспортировку, раненые должны немедленно эвакуироваться на этап квалифицированной или специализированной помощи.

Фармакологическим средствам при преодолении опасных дыхательных расстройств на этапе первой врачебной помощи отводится небольшое место. Широко применявшиеся во время ВОВ дыхательные аналептики (лобелин, цититон и др.) в настоящее время могут быть рекомендованы только в редких случаях, где нарушение дыхания вызвано первичным угнетением функции дыхательного центра.

На этапе первой врачебной помощи тяжелые нарушения кровообращения, как и расстройства дыхания, требуют неотложных мер, если они приобретают опасный характер. Чаще это относится к раненым с большой кровопотерей, но может быть при тяжелых сочетанных ранениях и без большой кровопотери, если повреждены внутренние органы, головной или спинной мозг. Возникающие нарушения чаще всего связаны со значительной кровопотерей или рефлекторными изменениями тонуса сосудов при эмоциональных нарушениях. Гипотонию можно купировать применением вазопрессоров — адреналина, норадреналина, атропина. Но, к сожалению, это возможно лишь в крайних случаях, когда есть угроза остановки сердца, поскольку введение этих препаратов дает лишь кратковременный эффект. Они вводятся внутривенно капельно вместе с жидкостью (5% раствор глюкозы, физиологический раствор), чаще всего применяется норадреналин 0,1%-1, 0. Конечно, непременным условием для успеха проводимых мероприятий является восполнение кровопотери при остановленном кровотечении.

Возможность восполнения объема циркулирующей крови на этапе I-ой врачебной помощи резко ограничены (здесь играет роль и транспортировка, и хранение, и прочие факторы), а порой и невозможны. Поэтому лучшим методом будет внутривенное введение кровезаменителей — полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля и др. Следует помнить, что введение полиглюкина в дозе 800 мл и более может привести к изменению гемагглютинационных свойств крови и дать ошибку в последующем при определении групповой принадлежности. В крайних случаях допускается переливание до 2-х литров полиглюкина, который хорошо восстанавливает ОЦК, коллоидно-осмотическое давление, увеличивает минутный и систолический объем, нормализует артериальное и венозное давление.

Реополиглюкин (низкомолекулярный декстран) — улучшает реологические свойства крови за счет дезагрегации эритроцитов, антитромболитического эффекта и действия на сывороточные липиды, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. При крайне тяжелых степенях шока применение реополиглюкина желательно после некоторой стабилизации гемодинамики — АД свыше 70−90 мм рт. столба. Внутривенное вливание в дозе 500−750 мл способствует устранению стаза крови, улучшению кровотока, редепонированию крови и в результате увеличению ОЦК. В последнее время, по данным литературы, противошоковые мероприятия начинают с введения реополиглюкина, что позволяет с некоторым увеличением ОЦК одновременно улучшить реологию крови, в дальнейшем более эффективно проводить противошоковую терапию. Вполне понятно, что осуществление всех этих мероприятий должно осуществляться достаточно быстро и эффективно при одновременной пункции 2-х, 3-х и даже 4-х вен.

При развитии клинической смерти осуществляется комплекс первичных реанимационных мероприятий — закрытый (непрямой) массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Техника осуществления непрямого массажа сердца заключается в следующем: толчкообразным надавливанием на грудину в нижней ее трети (делай «бабочку», локти не сгибать!) сдавливается грудная клетка. Непременными условиями являются: жесткая поверхность, на которой должен лежать пострадавший, под лопатки — валик, запрокидывание головы, проверка проходимости дыхательных путей и их очищение от слизи, рвотных масс и др. инородных тел. При оказании помощи соотношение между ИВЛ и массажем должно быть 1:5. Соблюдать такое соотношение одному конечно же трудно. Поэтому на каждые 3−4 вдоха осуществляется 12−16 надавливаний. При оказании помощи вдвоем один осуществляет искусственное дыхание, другой — массаж сердца, при соотношении 1:5. А как проверить эффективность массажа? Эффективность непрямого массажа сердца определяется при пальпации сонных артерий. Передача пульсовой волны по артериям говорит об его эффективности.

Эти мероприятия должен уметь осуществлять каждый военнослужащий. Следует отметить, что дыхание по способу «изо рта в нос» более целесообразно, т. к. при этом в желудок меньше попадает воздуха, что уменьшает опасность регургитации.

Одновременно проводятся все мероприятия по устранению нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что показанием к введению кровезаменителей и, в частности, полиглюкина при осуществлении противошоковых и реанимационных мероприятий на МП ПогО является снижение АД ниже 100 мм рт. ст. и учащение пульса более 100 ударов в минуту. Лишь по выведении из терминального состояния возможна дальнейшая эвакуация на этап квалифицированной или специализированной помощи. Когда же эвакуировать раненых? Что говорит об успешности проводимых мероприятий? Прежде всего появление пульса на периферических артериях, повышение АД как минимум до 60 мм рт. ст., восстановление спонтанного дыхания.

Таким образом, оказание анестезиологической и реаниматологической помощи на передовых этапах — с поля боя до МП ПогО — преследует одну цель — обеспечить безопасную транспортировку раненых до оказания им квалифицированной и специализированной помощи. При этом не меньшее значение играет и правильное наложение повязок, временных и стандартных шин, жгутов или давящих повязок и т. д.

Транспортная иммобилизация играет важнейшую роль, т. к. позволяет создать покой на месте повреждения во время транспортировки. Конечно же, наиболее идеальным было бы обеспечение транспортировки раненых вертолетом в сопровождении медицинского работника, с соответствующими медикаментами и оборудованием на время эвакуации до следующего этапа.

В целях уменьшения или снятия боли на данном этапе возможно повторное введение анальгетиков (в том числе и морфия). Противопоказания для введения морфия — угнетение дыхания и ранения (травма) черепа. Вводить анальгетики лучше внутривенно, нежели подкожно или внутримышечно. И поскольку обезболивание является важнейшим элементом комплексного лечения раненых, то особое значение приобретает местное обезболивание, которое прерывает патологическую импульсацию из очага повреждения и уменьшает неблагоприятную реакцию организма на боль. Вместе с тем, местное обезболивание является одним из наиболее действенных противошоковых мероприятий.

Применяют следующие виды местного обезболивания:

• — инфильтрационную анестезию (при отсечении сегмента конечности, висящей на лоскуте; невозможности выполнения футлярной или проводниковой блокад на конечности);
• — блокаду места перелома (при закрытых переломах длинных костей);
• — футлярную блокаду (на конечностях при открытых переломах; отрывах сегментов конечностей; обширных повреждениях мягких тканей; синдроме сдавления; проведении контроля жгута перед его снятием; ожогах конечностей; отморожениях конечностей);
• — блокады бедренного и седалищного нервов (при повреждениях нижних конечностей в случаях отсутствия целости костно-мышечных футляров);
• — внутритазовую блокаду (при открытых и закрытых переломах костей таза, в том числе и при повреждении внутренних органов);
• — межреберную блокаду (при открытых и закрытых одиночных 2-х сторонних переломах ребер или переломах 1−3-х ребер на одной стороне);
• — паравертебральную блокаду (при переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга, множественных одно — и двусторонних переломах ребер);
• — шейную вагосимпатическую блокаду (при повреждениях грудной клетки только на стороне ранения. В случае задержки эвакуации свыше 4 часов вагосимпатическую блокаду целесообразно сочетать с межреберной или паравертебральной);
• — поясничную паранефральную новокаиновую блокаду (производят в случае задержки эвакуации свыше 4-х часов при открытых повреждениях живота; обширных повреждениях, ожогах, отморожениях нижних конечностей, синдроме длительного сдавления в сочетании с футлярной блокадой).

Для оказания первой врачебной помощи существует значительный арсенал различных средств и способов. При борьбе с болью следует помнить о том, что боль и болевой синдром — это субъективное восприятие с чрезвычайно широким спектром индивидуальной окраски, состоящее из эмоционального, соматического и нейровегетативного компонентов. Поэтому задача обезболивания на данном этапе — подавить или значительно уменьшить психоэмоциональное, соматическое и вегетативное проявление боли. Вместе с тем, применение наркотических анальгетиков в условиях массового поступления раненых довольно рискованно из-за их побочного влияния на дыхание и гемодинамику. Поэтому предпочтительно применение ненаркотических анальгетиков (анальгина с антигистаминными препаратами, реопирина) или современных наркотических препаратов (бупранила, морадола, тальмонала и др) в сочетании с бензодиазепинами и малыми дозами ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин-0,2 мг/кг массы тела). При выраженном болевом синдроме целесообразнее эту смесь вводить внутривенно.

Вторая особенность купирования болевого синдрома — непрерывное обезболивание. Это обязывает к раннему, а в дальнейшем к профилактическому предупреждению боли, пока центральные звенья ее восприятия не пришли в состояние стойкого возбуждения, типа доминанты, когда любой раздражитель усиливает болевые ощущения. Накоплен опыт применения аутоанальгезии (аппарат АП-1) ингланом или трихлортимином для купирования болевого синдрома во время выполнения манипуляций на МП ПогО и в ходе транспортировки. Однако широкое применение этого метода сегодня сдерживается из-за отсутствия препаратов.

Хорошо зарекомендовали себя препараты для сублингвального (энтерального применения). Доказана их хорошая всасываемость через слизистые оболочки. Выраженный анальгетический эффект без угнетения дыхания достигается применением бупренорфина (норфина) в сочетании с седуксеном.

Для купирования боли на МП ПогО может быть применен кетамин в малых дозах (0, 1- 1 мг/кг) в сочетании с седуксеном (10 мг).

Одним из действенных методов обезболивания остаются различные виды новокаиновых (тримекаиновых) блокад.

Все эти способы будут эффективны только в комплексе с противошоковой терапией.