Стойкая утрата трудоспособности больных туберкулезом

Медико-социальная экспертиза и инвалидность больных с различными формами туберкулеза органов дыхания

Первичный туберкулез у взрослых встречается относительно редко и развивается преимущественно в возрасте 18−24 лет. Осложненное течение первичного туберкулеза сопровождается поражением бронхов, развитием экссудативных или фибринозных плевритов, появлением лимфобронхогенной диссеминации; возможна обтурация бронха казеозными массами или разросшимися грануляциями с развитием сегментарного или долевого ателектаза, формированием стенозов бронхов.

Осложненный первичный туберкулез у взрослых протекает волнообразно, сопровождается длительной интоксикацией, наличием МВТ в мокроте, изменением показателей крови, толерантностью к проводимой терапии. В ряде случаев процесс заканчивается формированием пневмосклероза, бронхоэктазов, дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение в госпитальных и санаторных условиях с использованием химиопреиаратов продолжается не менее 8−12 месяцев. При отсутствии эффекта от химиотерапии лимфатические узлы с массивными казеозными изменениями подлежат оперативному вмешательству.

Временно нетрудоспособными больные признаются на период проведения комплексного лечения при положительной клинико-рентгенологической динамике заболевания. По окончании лечения с учетом профессиональных факторов рекомендуется работа в облегченных условиях по заключению противотуберкулезных диспансеров.

II группа инвалидности определяется больным с первичным туберкулезом при сохраняющейся активности заболевания, требующей проведения специфического лечения, наличии осложнений в виде туберкулеза бронхов или формирования в них рубцовых изменений, стойких выраженных нарушений дыхания, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени.

III группа инвалидности определяется больным, у которых первичный туберкулез протекает без выраженной активности процесса (или наступило клиническое излечение), сформировались умеренные нарушения функции дыхания, однако имеются противопоказания в трудовой деятельности или эпидемиологические противопоказания, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0−1 степени.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием единичных или множественных очагов различной давности, не более I см в диаметре, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1−2 сегмента.

Среди взрослых, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, удельный вес больных очаговым туберкулезом составляет незначительный процент в связи с увеличением более тяжелых форм туберкулеза. Среди первично освидетельствованных и признанных в Бюро МСЭ инвалидами, больные очаговым туберкулезом легких составляют не более 3%; при повторных освидетельствованиях подавляющее большинство больных признается трудоспособными.

Наиболее актуальной проблемой является определение активности очаговых форм туберкулеза. Знание активности процесса необходимо для того, чтобы выработать рациональную терапевтическую тактику, правильно оценить степень ограничения жизнедеятельности, особенно в случаях, когда допуск к трудовой деятельности зависит, главным образом от эпидемиологического фактора. Об активности очаговых изменений в легких свидетельствуют: наличие симптомов интоксикации и влажных хрипов над областью поражения; общая и очаговая реакция на подкожное введение туберкулина, выявление МВТ в мокроте. При рентгенологическом обследовании в подобных случаях определяется малая интенсивность очагов, нечеткость их контуров, в процессе проведения химиотерапии наблюдается положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика.

Лечение осуществляется 3−4 противотуберкулезными препаратами в течение 4−6 месяцев с применением патогенетических средств. Клиническое излечение и восстановление трудоспособности отмечается у 90−95% больных. нетрудоспособность больной туберкулез инвалидность Временно нетрудоспособными больные очаговым туберкулезом легких признаются для проведения курса лечения в стационарных и санаторных условиях. По окончании лечения, при клинико-рентгенологической стабилизации процесса и отсутствии выраженных нарушений функции дыхания больные возвращаются к непротивопоказанной трудовой деятельности. При необходимости больному может быть выдан «доплатной» листок нетрудоспособности с целью перевода на легкий труд, обеспечив тем самым закрепление результатов специфического лечения.

Инвалидами III группы признаются:

• а) больные очаговым туберкулезом после законченного эффективного лечения, работающие в противопоказанных видах и условиях труда (в том числе эпидемиологического характера) при отсутствии возможности рационального трудоустройства по рекомендации ВК;
• б) больные с умеренными нарушениями функции дыхания (как правило, при фиброзно-очаговых формах), приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, самообслуживанию и передвижению 0−1 степени. Лицам молодого возраста определяется III группа инвалидности на период обучения и приобретения доступной профессии.

Для МСЭ важен анализ течения заболевания. Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза.

• 1. Прогрессирующее течение, которое характеризуется быстрым формированием деструкции, длительным сохранением «грудных» симптомов, интоксикацией, бактериовыделением.
• 2. Инволютное течение, как правило, наблюдается при адекватном лечении и характеризуется постепенным исчезновением клинических проявлений заболевания, прекращением выделения МВТ в первые 3—4 месяца, рассасыванием воспалительных изменений в легких и рубцеванием участков деструкции.

Лечение должно быть комплексным и длительным, включающим специфические лекарственные средства и патогенетические препараты, в том числе кортикостероидные гормоны; пневмоперитонеум, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, в необходимых случаях хирургическое вмешательство (резекцию пораженной части легкого).

При решении вопросов МСЭ больных инфильтративным туберкулезом следует учитывать клинико-рентгенологическую характеристику заболевания, эффективность лечения, виды и тяжесть осложнений, профессиональные и социальные факторы.

Временно нетрудоспособными признаются:

• 1. Больные с небольшими инфильтратами, без распада, у которых на фоне лечения отмечается инволютивное течение заболевания; срок временной нетрудоспособности составляет 6−8 месяцев;
• 2. Больные с небольшими инфильтратами, с распадом и замедленным обратным развитием заболевания на фоне лечения; срок временной нетрудоспособности продолжается 8−10месяцев;
• 3. Больные с инфильтратами большой протяженности, имеющие перспективы излечения, без формирования выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения; срок временной нетрудоспособности может достигать 10 месяцев и более.

Инвалидами III группы признаются больные после излечения инфильтративного туберкулеза при отсутствии тяжелых осложнений, нуждающиеся в рациональном трудоустройстве или профессиональном обучении, если возвращение к труду невозможно без снижения квалификации, уменьшения объема трудовой деятельности по прежней профессии или по эпидемиологическим причинам, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-I степени.

Инвалидами II группы признаются больные с обширными инфильтратами, отличаючщмися тенденцией к прогрессирующему течению, несмотря на лечение, при возникновении выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, препятствующих выполнению профессионального труда, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени.

При казеозной пневмонии больные временно нетрудоспособны на протяжении 5−6 месяцев, в дальнейшем при тяжелом клиническом течении, наличии выраженных нарушений функций дыхания и кровообращения они признаются инвалидами II группы или I группы, в связи с неспособностью к самообслуживанию и полной зависимостью от других лиц.

Временно нетрудоспособными признаются:

• а) больные, у которых выявляются туберкулемы со стационарным клиническим течением и признаками активности, для проведения курса химиотерапии (4−6 месяцев);
• б) больные с туберкулемой регрессирующего течения на весь длительный период лечения (6−10 месяцев);
• в) больные с прогрессирующими или крупными туберкулемами для комплексного лечения, включая хирургические методы (8−12 месяцев).

Инвалидами III группы признаются больные, у которых, несмотря на длительное лечение туберкулем химиопрепаратами, сохраняются симптомы интоксикации, а оперативное вмешательство по тем или иным причинам не проводится, при наличии неблагоприятных факторов в профессиональной деятельности, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени. Рекомендуется рациональное трудоустройство или профессиональное обучение.

Инвалидами II группы признаются больные с неблагоприятным течением послеоперационнного периода, нуждающиеся в длительном лечении с целью ликвидации активности специфического процесса или тяжелых послеоперационных осложнений, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II—III степени, передвижению и самообслуживанию I-IIстепени.

В практике МСЭ наиболее часто встречаются больные с хронической формой диссеминированного туберкулеза. Клиническая картина определяется наличием общих симптомов, обусловленных функциональным расстройством различных систем организма, в сочетании с местными симптомами, связанными с поражением легочной ткани;фазой и степенью компенсации процесса. При пpoгрессировании процесса в легких наблюдаются полости распада, возникает бронхогенное обсеменение, нарастают неспецифические изменения в легочной ткани: фиброз, эмфизема, сопровождающиеся формированием хронического легочного сердца, прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточностью.

Осложнения определяют тяжесть состояния больного, клинический и реабилитационный прогноз. У больных диссеминированным туберкулезом легких, чаще при гематогенном генезе, возникают внелегочные поражения — туберкулез гортани, глаз, костей и суставов, мочеполовых органов, что может оказать существенное влияние на трудоспособность.

Клинический и реабилитационный прогноз при хроническом диссеминированном туберкулезе легких зависит от фазы, распространенности процесса, длительности и частоты обострений, характера осложнений. При развитии массивных фиброзных изменений в легких, приводящих к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения, реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Временная нетрудоспособность устанавливается:

• а) больным с острым (милиарным) и подострым диссеминированным туберкулезом легких для лечения в стационарных и санаторных условиях при положительной клинико-рентгенологической динамике процесса; срок временной нетрудоспособности 10—12 месяцев (свыше 12 месяцев — на основании соответствующего решения Бюро МСЭ);
• б) больным с хроническим диссеминированным туберкулезом легких в период обострения процесса для лечения, в случае положительной клинико-рентгенологической динамики и отсутствии выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения; срок временной нетрудоспособности 4−12 месяцев.

III группа инвалидности устанавливается больным диссеминированным туберкулезом легких по окончании специфического лечения в стационарных, санаторных условиях, при благоприятном клиническом исходе, с формированием умеренных нарушений функции дыхания или других осложнений, препятствующих выполнению в полном объеме профессионального труда, а также при наличии эпидемиологических противопоказаний, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-I степени.

II группа инвалидности устанавливается больным:

• а) при остром (милиарном), подостром диссеминированном туберкулезе легких в случае замедленной положительной клинико-рентгенологической динамики процесса на фоне лечения что требует длительной адекватной терапии и приводит к ограничению способности к трудовой деятельности III степени, самообслуживанию, передвижению I-II степени;
• б) при хроническом диссеминированном туберкулезе легких с частыми или длительными обострениями, тяжелыми осложнениями (выраженная дыхательная недостаточность, хроническое декомпенсированное легочное сердце, кровохарканья, кровотечения и др.), что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению, самообслуживанию I—II степени. При относительной стабилизации специфического процесса с выраженными нарушениями функции дыхания возможно трудоустройство больных в специально созданных условиях (в спеццехе или на дому).

I группа инвалидности устанавливается больным с прогрессированием хронического диссеминированного туберкулеза, несмотря на лечение, возникновением тяжелых легочных и внелегочных осложнений (дыхательная недостаточность III степени, амилоидоз внутренних органов и др.), что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени. Больные в подобных случаях нуждаются в постоянном уходе и посторонней помощи.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — завершающий этап прогрессирующего течения деструктивного туберкулезного процесса, характеризуется фиброзной каверной в легком, выраженным фиброзом в легочной ткани, очагами бронхогенной диссеминации и другими проявлениями, характерными для хроническою легочного процесса.

Среди вновь выявленных больных легочным туберкулезом фиброзно-кавернозный туберкулез наблюдается у 1−3%, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — у 10−15%, а во фтизиатрических Бюро МСЭ больные фиброзно-кавернозным туберкулезом занимают нередко первое место.

Временная нетрудоспособность устанавливается больным:

• а) при впервые выявленном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для лечения в стационарных условиях, с положительной клинико-рентгенологической динамикой процесса и благоприятным клиническим прогнозом; срок временной нетрудоспособности 10−12 месяцев.
• б) при фиброзно-кавернозном туберкулезе с относительно доброкачественным клиническим течением процесса без выраженных осложнений — на период купирования обострения заболевания; срок временной нетрудоспособности 4−10 месяцев.

III группа инвалидности устанавливается больным с доброкачественным течением процесса, умеренными нарушениями функции дыхания и кровообращения, при наличии неблагоприятных условий профессиональной деятельности или эпидемиологических противопоказаний, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени. В этот период осуществляется рациональное трудоустройство или профессиональное обучение.

II группа инвалидности устанавливается больным при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, с частыми и длительными обострениями, продолжительными нарушениями компенсации процесса, выраженными расстройствами функции дыхания и кровообращения, несмотря на проводимую комплексную терапию, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени. В отдельных случаях возможно трудоустройство больных в специально созданных условиях (в спеццехе, на дому).

I группа инвалидности устанавливается больным с прогрессирующим течением фиброзно-кавернозного туберкулеза, обширными анатомическими изменениями в легких, внелегочной локализацией туберкулеза, амилоидозом внутренних органов, значительно выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени. Клинический прогноз у этой группы больных крайне неблагоприятен, они нуждаются в постоянном постороннем уходе.

III группа инвалидности может быть определена больным по окончании срока временной нетрудоспособности, нуждающимся в рациональном трудоустройстве, профессиональном обучении в связи с ограничением способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени.

II группа инвалидности устанавливается при распространенных морфологических изменениях в легких, длительно сохраняющихся симптомах интоксикации за счет специфического и неспецифического воспаления несмотря на лечение, выраженных нарушениях функции дыхания и кровообращения, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени.

I группа инвалидности устанавливается больным при обширных цирротических процессах, сопровождающихся симптомами интоксикации и длительной декомпенсацией, при значительно выраженных нарушениях функции дыхания, наличии хронического легочного сердца и недостаточности кровообращения, развитии амилоидоза и других тяжелых осложнений, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени, нуждаемости в постоянном уходе и посторонней помощи.

При эмпиеме плевры экспертные решения должны выноситься с учетом результатов длительного, адекватного лечения. При хроническом течении эмпиемы плевры больные, признанные инвалидами II группы, нередко могут работать в специально созданных условиях или на дому, а в некоторых случаях они признаются инвалидами I группы, так как крайне тяжелое клиническое течение заболевания с резко выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени.

Кавернозный туберкулез, туберкулез бронхов, верхних дыхательных путей, в практике МСЭ как самостоятельные клинические формы встречаются крайне редко. Кавернозный туберкулез легких является, по существу, промежуточным этапом между фазой распада той или иной клинической формы туберкулеза легких и фиброзно-кавернозным.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, туберкулез бронхов в большинстве случаев рассматриваются как осложнение других форм туберкулеза легких. Вопросы МСЭ в подобных случаях решаются с учетом особенностей течения основных клинических форм туберкулеза.

Таблица 2. Динамика случаев инвалидности за 3 года по Усольскому району ОГБУЗ ИОКТБ.

Общее кол-во инвалидов по туберкулезу на конец 2014 г уменьшилось на 0,11%.

Количество пациентов получивших бессрочную инвалидность на 2014 год увеличилось на 0,08% по сравнению с 2013 г, и на 0,11% по сравнению с 2012 г. Увеличение произошло за счет III гр, оно составило 0,05%. Это связанно с множественной лекарственной устойчивостью и ассоциацией ВИЧ-инфекции.

Количество первично вышедших на инвалидность пациентов на 2014 г увеличилось. Наблюдается тенденция увлечения количества инвалидов с утяжелением процесса (II гр.) на 0,02%.Обладателей III гр увеличилось на 0,05%.

Это связанно с поздним выявлением заболевания, и не своевременном обращением за медицинской помощью.

При переосвидетельствовании наблюдается увеличение количества переход из II гр. в I гр, оно составило 0,04%. Это свидетельствует об утяжеление процесса.

Не смотря на увеличение количества бессрочных инвалидов, и первично вышедших, положительная динамика на 2014 год сохраняется благодаря полному снятию с группы инвалидности по благополучному лечению пациентов, которое составило на 3,4% больше количества людей, нежели в 2013 г, и частичной реабилитации пациентов, которое увеличилось на 4,46%.

Таким образом, мы наблюдаем уменьшение общего числа инвалидов по туберкулезу за счет благополучного лечения, а так же перевода в менее тяжелую группу.

Процентное соотношение случаев инвалидности 2014 и 2015 года, практически идентична, что говорит о положительной динамики лечения.