Кортикостероидная терапия полипозных риносинуситов

Несмотря на значительное количество методов консервативного лечения полипозных риносинуситов, предложенных в 60-х — 80-х годах ХХ века, практически ни один из них не выдержал проверку временем.

Исключение составляют методы кортикостероидной терапии, которые достаточно долго применялись при лечении полипозных риносинуситов.

Кортикостероиды уменьшаю количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого тканевой отек. Кортикостероиды уменьшают секрецию желез, а также чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, кортикостероиды воздействуют практически на все стороны патогенеза полипозных риносинуситов.

Благодаря столь многообразному действию кортикостероидов, их в настоящее время считают практически единственными препаратами для терапии полипозных риносинуситов. Более того, в ряде случаев их рассматривают как реальную альтернативу хирургического лечения полипозного риносинусита. Все это дает основание говорить о том, что в течение последних 10 лет отмечается наступления новой эры лечения полипозных синуситов — эры кортикостероидной терапии.

Основные дискуссии в России ведутся в настоящее время уже не о целесообразности кортикостероидной терапии полипоза как таковой (как было еще несколько лет назад), а о соотношении системной и местной кортикостероидной терапии.

Короткий курс системной кортикостероидной терапии, называемый «медикаментозной полипотомией», широко применяется в лечении полипозных риносинуситов, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли (Holmgren K., Karlsson G., 1994). Для «медикаментозной полипотомии» преднизолон (лучше в таблетках с защитной оболочкой) назначают в дозировке 0,5 — 1 мг. на 1 кг. массы тела, обычно на 10 дней. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должно применятся рано утром, оставшаяся доза — во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены. Весь курс лечения занимает 14−16 дней.

Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В случае если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативной также могут быть курсы системной кортикостероидной терапии, которые назначают не чаще 2 раза в год.

Другой разновидностью кортикостероидной терапии является введение тетракозактина — синтетического полипептида, обладающего свойствами адренокортикотропного гормона. Этот препарат стимулирует в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидных гормонов, в частности кортизола и кортизона. Курс лечения при полипозных риносинуситах обычно состоит из двух инъекций 1 мг. препарата с 48 — часовым интервалом. При назначении тетракозактида должны соблюдаться все предосторожности, как и при проведении системной кортикостероидной терапии, курсы не должны повторяться чаще 3 — 4 раз в год (Lund V.J., 2002).

Все вышесказанное относится исключительно к зарубежной оториноларингологии. Менталитет российского врача, сформированный опытом тяжелых последствий неумелой системной кортикостероидной терапии 60-х — 70-х годов ХХ века упорно сопротивляется назначению системных кортикостероидов при полипозных риносинуситах, которые не являются жизненно важным заболеванием. Поэтому, учитывая существующую стероидофобию, мы не настаиваем на назначении системных кортикостероидов, хотя и признаем в целом их положительный эффект.

Попытки местного применения кортикостероидов в лечении полипозного риносинусита предпринимались начиная с 50-х годов ХХ века, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полость носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за интенсивного кровоснабжения полости носа сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин практически весь препарата попадет в общий кровоток. Таким образом, применение обладающих 100% биодоступностью гидрокортизона и бетаметазона в виде носовых капель не имеет практически никаких преимуществ перед общей кортикостероидной терапией, так как оно приводит к тому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Идеальный топический кортикостероидный препарат должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов — дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат появился в начале 70-х годов, и уже 1975 г. были опубликованы весьма обнадеживающие результаты его применения при полипозном риносинусите (Mygind N., 1975). Беклометазона дипропионат используется в ринологии по сей день, демонстрируя неплохую эффективность, однако в последующие годы были разработаны еще 2 препарата — флутиказон пропионат и мометазона фуроат, которые обладают желаемыми свойствами «идеального» топического кортикостероида. Наряду с очень высокой местной активностью флутиказон пропионат обладает биодоступностью 1 — 2%, а мометазона фуроат — всего 0,1%. Обычная суточная дозировка беклометазона дипропионата при полипозном риносинусите — 600 мкг. (2 дозы в каждую половину носа 3 раза в день), мометазона фуроата и флутиказон пропионата — 400мкг. (2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день). Эффективность упомянутых препаратов при полипозном риносинусите доказана в контролируемых исследованиях.

В 2004 году на российском фармакологическом рынке появился еще один интраназальный глюкокортикостероид — будесонид (Тафен). В качестве средства лечение полипозных риносинуситов данный топический стероид за рубежом используется уже достаточно давно, благодаря удачному сочетанию низкой биодоступности (безопасности) и достаточно высокой эффективности. В России же он выпускался ранее исключительно в виде легочной формы. Тафен назначают в суточной дозе 200 мкг (по 1 спрею в каждый носовой ход 2 раза в день или по 2 спрея в каждый носовой ход 1 раз в день). Курс лечения полипозного синусита составляет 1 месяц (1 упаковка). При необходимости можно продлить курс до 3х и даже до 5 месяцев.

Все члены экспертной группы, участвующие в подготовке международного консенсуса, считают, что лечение полипозного риносинусита должно начинаться с назначения кортикостероидов, и лишь в случае их не достаточной эффективности может рассматриваться вопрос о хирургическом вмешательстве (Mladina R., 2002).

Однако, кортикостероидная терапия полипозных риносинуситов имеет ряд специфических особенностей, которые необходимо учитывать.

Как известно, существует 2 основных патоморфологические формы носовых полипов — отечная и фиброзная (железисто-кистозную форму полипа в данном случае мы учитывать не будем, считая ее близкой отечной форме). Это два «возраста» полипа — молодой (отечная и железистая форма) и «старый» (фиброзная форма). При фиброзных полипах действие кортикостероида недостаточно эффективно и целесообразнее сначала убрать эти полипы хирургически, а затем начать терапию. Полипы же отечного типа могут значительно сократиться под влиянием местной кортикостероидной терапии вплоть до полного исчезновения.

К вопросу о сочетании хирургического лечения и кортикостероидной терапии необходимо подходить творчески, учитывая все особенности каждого конкретного больного. Начальные формы полипозного риносинусита с небольшими отечными полипами в верхнем и среднем носовом ходе можно лечить исключительно кортикостероидной терапией и ожидать хорошего результата с очень большой степенью вероятности.

Если полипы полностью блокируют носовые ходы, то целесообразно первым этапом их удалить, а затем назначить кортикостероидную терапию. Иногда, в случае длительного течения процесса и при полной обтурации клеток решетчатого лабиринта полипозными массами (подтвержденной методами КТ или ЯМР) необходимо начинать с этмоидотамии, с присоединением кортикостероидной терапии в послеоперационном периоде.

Существует два типа носовых полипов — нейтрофильные (с преобладанием в строме нейтрофильных лейкоцитов) и эозинофильные (преобладание эозинофилов в строме). Надо заметить, что такое морфологическое деление признается далеко не всеми авторами. Но как бы то ни было, остается факт существования двух типов носовых полипов, отличающихся по клиническому течению.

Условно называемые «нейтрофильными» полипы обычно наблюдаются при полипозно-гнойных синуситах или сопровождаются бактериальным воспалением, Они хорошо поддаются хирургическому лечению, гораздо реже рецидивируют (при условии элиминации воспаления), но несколько хуже «откликаются» на кортикостероидную терапию, чем полипы «эозинофильные».

«Эозинофильные» полипы нередко сопровождаются какими-либо проявлениями аллергии (но не обязательно), характеризуются бурным и быстрым ростом с преобладанием отечных форм, частыми рецидивами, неэффективностью хирургического лечения. Но кортикостероидная терапия в данном случае очень эффективна, приводит к быстрому уменьшению или даже полному исчезновению полипов, гарантируя более-менее стойкую ремиссию.

Исходя из многофакторной теории полипообразования, мы имеем дело с двумя разными патогенетическими механизмами. Поэтому в случае «нейрофильных» полипов следует рекомендовать первым этапом хирургическое лечение, ликвидацию очага инфекции, антибактериальную и противовоспалительную терапию и лишь затем — кортикостероидную терапию.

При «эозинофильных» полипах, наоборот, следует начинать с местной кортикостероидной терапии и в ряде случаев можно совсем избежать хирургических вмешательств.

При грибковом поражении околоносовых пазух лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию микотической инфекции (хирургия околоносовых пазух, местная и системная противогрибковая терапия) и лишь затем назначать кортикостероиды.

Существуют некоторые формы полипозного процесса, развивающиеся по законам, несколько отличающимся от описанных в данной работе. В первую очередь — это аспириновая триада, т. е. сочетание бронхиальной астмы, полипозного риносинусита и непереносимости аспирина. В основе данного заболевания лежат сложные биохимические процессы, характеризующиеся нарушениями простогландинового обмена и некоторые другие механизмы, которые мы не будем подробно анализировать, так это требует специального изложения. Полипозный риносинусит при аспириновой триаде характеризуется тяжелым течением, быстрым поражением слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, быстрым рецидивом после хирургического лечения. Кортикостероидная терапия носовых полипов при аспириновой триаде как правило мало эффективна, хотя бывают исключения. Поэтому в любом случае надо пробно назначить местную кортикостероидную терапию и индивидуально учитывать ее эффективность.

Все вышесказанное можно отнести и к носовым полипам, возникающим при муковисцидозе. Здесь задействованы совершенно другие патогенетические механизмы, чем при аспириновой триаде, но тактика лечения во многом сходна: надо попробовать назначить местную кортикостероидную терапию, не надеясь впрочем на быстрые положительные результаты и в каждом случае индивидуально подбирая схему лечения (сочетание хирургических и консервативных методов).

Полипозные риносинуситы детского возраста, как правило, также не укладываются в общепринятые схемы. Как было показано в эпидемиологическом обзоре, полипозные риносинуситы, встречаются в подавляющем большинстве случаев у взрослых.

Патогенетические механизмы детского полипоза могут быть совершенно различны. Поэтому также различны могут быть результаты местной кортикостероидной терапии — от великолепного быстрого эффекта до полной неэффективности.

Вопросы о сроках местной кортикостероидной терапии полипозных риносинуситов в настоящее время дискутируется. В России общепризнанным считается месячный курс местной кортикостероидной терапии (исходя из количества доз в 1 баллончике). Повторные курсы назначаются при первых признаках ухудшения состояния, свидетельствующих о рецидиве полипозного процесса. Обычно эти сроки составляют от 3 месяцев до 1 года, но чаще мы ориентируемся по схеме — по 1 месячному курсу каждое полугодие.

За рубежом практикуется более длительное назначение местной кортикостероидной терапии — не менее трехмесячного курса, а зачастую и больше, с последующим возобновлением при первых признаках рецидива.

Небольшие, но сравнению с зарубежными, курсы местной кортикостероидной терапии в России можно объяснить двумя соображениями — стероидофобией врачей и населения и фармакоэкономическими предпосылками, вынужденными учитывать низкий жизненный уровень многих больных.

Однако в последние годы намечается пока еще только тенденция к конвергенцию с зарубежными схемами лечения, т. е. удлинение курсов лечения местной кортикостероидной терапии полипозных риносинуситов.

Лечение ПРС, как правило, включает хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение или комбинацию методов. При показаниях к хирургическому лечению полипозного риносинусита следует отдавать предпочтение только щадящим хирургическим способам (лазерная полипотомия носа под контролем эндоскопа) и проводить хирургическое вмешательство на фоне предоперационной подготовки и послеоперационного лечения (интраназальные КГС, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). Это помогает повысить эффективность комплексного лечения, избежать осложнений со стороны бронхо-легочного аппарата, увеличить продолжительность безрецидивного периода. Консервативное лечение ПРС, главным образом, заключается в назначении глюкокортикостероидных препаратов. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Современные топические назальные стероиды оказывают выраженное противовоспалительное действие. Применение местных глюкортикостероидов после хирургического удаления полипов позволяет предотвратить раннее рецидивирование полипоза. Часто достигается стойкая ремиссия: больные не жалуются на затруднение носового дыхания, на слизисто-водянистые выделения из полости носа. Объективно отмечается отсутствие полипозной ткани в просвете носовых ходов. Таким образом, на довольно продолжительный срок улучшается качество жизни больных и уменьшается вероятность повторного оперативного вмешательства. Последнее обстоятельство особенно важно для пациентов, страдающих одновременно бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом, поскольку любая операция в носовой полости у таких больных чревата развитием астматического приступа или утяжелением течения бронхиальной астмы. Сравнительно недавно появился новый класс противовоспалительных препаратов — антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Удельный вес лейкотриенов в развитии аллергического воспаления очень велик. Они повышают степень сосудистой проницаемости, способствуют мобилизации и активации провоспалительных клеток в воздухоносных путях, участвуют в высвобождении других провоспалительных агентов, повышают секреторную активность слизистых желез. Аскорбиновая кислота, рутин и глюконат кальция давно используются для лечения больных полипозным риносинуситом. Они укрепляют сосудистую стенку, снижают степень сосудистой проницаемости, уменьшая тем самым выраженность отека. Также широко применяются физиотерапевтические методы лечения (электрои фонофорез, гидроаэронизация, эндоназальные ингаляции). На сегодняшний день оптимальной терапией ПРС является комбинация хирургических методов лечения и медикаментозных.