Реформа московского здравоохранения

Среди мероприятий по повышению эффективности здравоохранения, реализуемых в российских регионах, в центре общественного внимания оказались преобразования, проведенные в 2012;2015 гг. в московском здравоохранении. При самом высоком в стране уровне подушевого государственного финансирования и кадровой обеспеченности здравоохранение Москвы по уровню его организации отстало от передовых российских регионов в формировании более эффективной системы оказания медицинской помощи. Качество и доступность бесплатной медицинской помощи вызывали очень большие нарекания у жителей города. Развитие медицинских технологий и рост информированности о них граждан сформировали более высокие притязания к системе здравоохранения. Этому способствовали и более высокая по сравнению с другими регионами доля населения с высшим образованием и относительно высокими доходами. Исследование НИУ ВШЭ, проведенное в 2014 г., показывает, что в дилемме «улучшение качества или сохранение территориальной доступности медицинской помощи» 65% жителей Москвы отдают предпочтение качеству, в то время как в целом по стране — 55% Кочкина Н. Н., Красильникова М. Д., Шишкин С. В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения / Препринты. Высшая школа экономики. Серия WP8 «Государственное и муниципальное управление». 2015. С. 46−47. Между тем реальные возможности проведения обследований и лечения с помощью новых технологий очень в малой степени отвечали растущим требованиям к качеству медицинской помощи.

Ресурсы, которыми располагала Москва для финансирования городской программы модернизации здравоохранения в 2011;2012 гг., позволяли провести масштабное оснащение медицинских учреждений новым диагностическим оборудованием. Но для результативного решения задачи обеспечения его доступности всем жителям города необходимы были преобразования в организации оказания медицинской помощи. С этой целью в 2012 г. в Москве провели реорганизацию сети поликлинических учреждений: 220 поликлиник для взрослых и 150 детских поликлиник объединили в 46 взрослых и 40 детских амбулаторных центров. Каждый такой центр создан на основе крупной поликлиники, которую оснастили самым современным оборудованием, и к которой в качестве филиалов присоединили 4−5 меньших по размеру поликлиник.

Далее, в 2013;2015 гг. был ре организован стационарный сектор. Созданы сеть высокотехнологичных сосудистых центров, университетские клиники на базе крупнейших больниц города. Все родильные дома были присоединены к больницам, проведено объединение и перепрофилирование ряда больниц. Коечный фонд больниц сокращен в 2013;2014 гг. на 19% (табл. 3).

Таблица 3. Сеть медицинских учреждений в городе Москва.

Источник: данные Департамента здравоохранения Москвы.

Наиболее болезненным изменением стало сокращение медицинского персонала, главным образом в реорганизуемых стационарных учреждениях. Очень высокая обеспеченность врачами стационарного сектора сочетается с их дефицитом в амбулаторном секторе и особенно — в первичном звене (участковые терапевты и педиатры). Учитывая очень высокий уровень средней заработной платы в Москве, выполнение целевых показателей повышения оплаты труда медиков представляет для Москвы особенно сложную задачу. Эти обстоятельства, очевидно, и стали причинами принятия решения о сокращении врачей. Информация о планах реорганизации больниц и выведении за штат всего их персонала стала достоянием средств массовой информации до того, как московское правительство проинформировало о планируемых показателях сокращений медиков и предложениях по их трудоустройству. Это вызвало всплеск социального напряжения, для ослабления которого московскому правительству пришлось выделять значительные средства на пособия увольняемым (от 200 тыс. до 500 тыс. руб.). Масштабы же реального сокращения в 2014 г. были не очень велики: численность в городских учреждениях здравоохранения уменьшилась на 5,5% (табл. 4).

Таблица 4. Штаты и кадры врачей в городских учреждениях здравоохранения Москвы.

Примечание: в состав врачей включены зубные врачи, интерны, лица с высшим медицинским образованием в аппарате управления и не учтены клинические ординаторы.

Источник: данные Департамента здравоохранения Москвы.

В 2015 г. были проведены масштабные изменения в организации работы московских поликлиник. Создана система онлайн-записи пациентов к врачу через интернет и инфоматы в самих поликлиниках, а также информационная система управленческого контроля за доступностью приема врачей в поликлиниках. Разрешена свободная запись к любому терапевту в поликлинике. Для обслуживания пациентов по вызовам на дому в поликлиниках созданы специализированные врачебные бригады, а участковые терапевты занимаются теперь только приемом пациентов в поликлиниках. Выписка рецептов, оформление справок и направлений передано на сестринские посты. Все эти меры обеспечивают повышение доступности первичной медицинской помощи посредством сокращения времени ожидания приема врача и увеличения времени, которое врач может потратить на каждого пациента.

Фактически в Москве создана новая модель организации первичной медицинской помощи, в которой обеспечивается функциональная дифференциация ее оказания: специализация персонала на выполнении отдельных ее функций. Это нововведение позволяет за счет организационных мероприятий улучшить доступность первичной медицинской помощи. Но при этом возникают риски для выполнения функции координации различных видов помощи, оказываемых пациенту. Такую координацию отчасти осуществляет терапевт в существующей в нашей стране участковой модели оказания первичной помощи, но гораздо более эффективно — врач общей практики.

В целом можно сделать вывод, что по ряду направлений формирования эффективной системы здравоохранения Москва оказалась на лидирующих позициях в стране. Это относится к оснащению амбулаторного звена диагностическим оборудованием и обеспечению его доступности для населения, информатизации системы оказания медицинской помощи, развитию функциональной дифференциации первичной медико-санитарной помощи.

Вместе с тем проблемой для московского здравоохранения, не решенной в ходе реформы, остается кадровое обеспечение ПМСП, особенно участковой службы. Общее число участковых врачей (терапевтов и педиатров) на 10 тыс. населения г. Москвы уменьшилось с 4,7 в 2010 г. до 3,9 в 2013 г. Лишь в 2014 г. падение этого показателя прекратилось, и был отмечен его небольшой рост до 4,0 Расчет по данным Департамента здравоохранения Москвы. Среднее число взрослого населения на одного участкового терапевта составило в 2014 г. 3290 человек при нормативе 1700 человек. Притока врачей, уволенных из других служб, в участковую службу не произошло. Врачи не хотят занимать вакантные должности участковых терапевтов и педиатров, предпочитая работу узких специалистов.

Судя по мнениям москвичей, представленным в средствах массовой информации, сокращение коечного фонда стационаров и перемещение лечения части заболеваний в поликлиники не всегда идет безболезненно для пациентов. Попасть в стационар стало трудней. Часть больных, привыкших к периодической госпитализации для лечения своих несложных заболеваний, выражают недовольство по поводу того, что им теперь предлагают лечиться амбулаторно.

Опыт реформирования московского здравоохранения, безусловно, должен быть принят во внимание при разработке программ реструктуризации систем здравоохранения в крупных городах и реформировании системы оказания первичной медицинской помощи.