Лабораторные методы диагностики

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

Рентгенография органов грудной клетки:

• — помогает диагностировать заболевание, поскольку около 80−85% больных страдает ТБ легких;
• — в большинстве случаев обнаруживает патологию у больных ТБ легких, но
• — без учета результатов других исследований не может служить надежным методом диагностики, поскольку рентгенологические изменения, сходные с туберкулезной патологией, могут вызвать и другие заболевания органов дыхания. Не существует рентгенологической картины, которая была бы специфичной только для ТБ легких.

Туберкулинодиагностика — диагоностический тест для определения специфической сенсибиолизации организма к МБТ, применяется для массового обследования детско — подросткового населения декретированных возрастов и индивидуальной диагностики при ТБ (основной метод — проба Манту). Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно — поликлинических учреждений при участии фтизиатрической службы, а приводится — учреждениями ПМСП (в поликлиниках, СВА, ФАПах). Назначает пробу Манту врач, а на ФАПе — медсестра. Производит пробу Манту и оценивает ее медицинская сестра имеющая сертификат.

Цели туберкулинодиагностики:

• — выявление инфицированных лиц;
• — отбор детей на ревакцинацию;
• — ранняя диагностика ТБ у детей и подростков;
• — дифференциальная диагностика ТБ с другими заболеваниями у взрослых и детей;
• — определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность, ежегодный риск инфицирования)

Противопоказания:

• 1)В острые и хронические заболевания в период обострения;
• 2)Кожные заболевания;
• 3) Аллергические заболевания;
• 4) Карантин в детских учреждениях и школе;
• 5) Беременность;
• 6) Эпилепсия.

Оценку результатов проб «Манту» производят через 72 часа:

• 1) отрицательная — уколочная реакция (0−1мм) или полное отсутствие инфильтрата;
• 2) сомнительная — инфильтрат 2−4 мм или гиперемия любых размеров без инфильтрата;
• 3) положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более:
  • — слабоположительная — инфильтрат 5−9 мм в диаметре,
  • — средней интенсивности — 10−14 мм в диаметре,
  • — выраженная — 15−16 мм в диаметре;
• 4) гиперергическая — инфилтрат более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, наличие некроза, лимфаденита или лимфангоита.

«Вираж» туберкулезных проб — впервые возникшая туберкулезная реакция после серии предыдущих отрицательных результатов. Этот термин широко используется в педиатрии. «Вираж» может свидетельствовать либо о поствакцинальной аллергии и БЦЖ, либо о первичном инфицировании МБТ.

При наличии положительной, сомнительной или гиперенгической пробы Манту, а также подозрении на «вираж», медицинская сестра должна направить ребенка на консультацию к фтизиатру.

Проба Манту имеет малое диагностическое значение у взрослых из-за возможных ложноположительных и ложноотрицательных ответных реакций. Окончательный диагноз ТБ устанавливает только врач-фтизиатр.

Существуют два основных метода микробиологической диагностики ТБ: исследование на КУМ (кислоустойчивые микобактерии) — методом микроскопии по Цилю-Нельсену и бактериологическое исследование. Оба метода предполагают в первую очередь исследование мокроты, хотя можно использовать и другой * диагностический материал (гной, спинно-мозговую или плевральную жидкость и т. п.). Микробиологические методы — основной инструмент этиологической диагностики ТБ.

Микроскопия мазка мокроты.

• — Исследование мокроты на КУМ помогает выявить наиболее заразных, то есть выделяющих большое количество микобактерий больных ТБ.
• — Чем выше число КУМ в препарате, тем больше микобактерий он выделяет в окружающую среду.
• — Больные ТБ легких с положительным результатом микроскопии мокроты представляют самую серьезную опасность распространения заболевания среди населения.
• — Микроскопия мокроты — это относительно быстрый (получение результата от 1 часа) недорогой метод выявления ТБ.

Первичное бактериоскопическое обследование (3-кратная прямая бактериоскопия me мокроты) должно осуществляться всеми ЛПУ системы здравоохранения РФ.

При положительных или сомнительных результатах бактериоскопии при первичном обследовании, а также при отрицательных результатах, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, подозрительных на ТБ, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза ТБ более совершенными диагностическими методами. Противопоказаний к применению метода бактериоскопии нет.

Культуральное исследование Бактериологическое исследование культуры — более чувствительный метод подтверждения диагноза ТБ, проводится в бактериологических лабораториях специализированной ТБ-службы.

Как только МБТ выявлены, их исследуют на лекарственную чувствительность для определения больных с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.

Сбор мокроты Для качественной диагностики заболевания очень важно правильно собрать у лиц с подозрением на ТБ легких 3 образца мокроты для проведения микроскопического исследования КУМ, даже если рентгенограмма грудной клетки этого больного без патологии. Качественный образец — это:

• — чаще всего густая и слизистая мокрота, или
• — жидкая мокрота, или
• — мокрота грязно-белого или грязновато-зеленого цвета (мокрота с кровью будет красновато-коричневой).

Результаты многочисленных исследований показали, что многократные микроскопические обследования больного позволяют распознавать более 90% случаев бациллярных форм ТБ. Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает диагноз ТБ, так как в мокроте пациентов может содержаться меньше микобактерий, чем позволяет выявить микроскопия.

Как правильно собирать мокроту:

У больного с жалобами, подозрительными на ТБ органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель ТБ при микроскопическом исследовании, является мокрота.

Для правильного сбора и направления мокроты на исследование в лабораторию нужно помнить следующее:

• — мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;
• — медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске (респираторе) и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту. Никогда не стойте перед кашляющим больным!
• — для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть;
• — если у больного в данный момент нет мокроты, повторите попытку сбора мокроты через некоторое время;
• — контейнер для сбора мокроты стерилен, и открывать его можно только при сплевывании мокроты;
• — после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;
• — номер образца пишется на боковой стенке контейнера. Нельзя писать номер на крышке контейнера;

График сбора мокроты:

Всех пациентов с подозрением на ТБ (даже при отсутствии рентгенологических изменений необходимо провести исследование трех образцов мокроты на КУМ. Там, где позволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику:

Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на ТБ (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1,2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.

Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирают три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи. Рассмотрим таблицу № 1 в приложении № 1 по сбору мокроты.

Хранение и транспортировка материала (мокроты):

Если в учреждениях ПМСП осуществляют сбор мокроты, а микроскопические исследования на выявление КУМ не проводят, то собранный материал должен правильно храниться и транспортироваться в лабораторию, где эти исследования проводятся. В поликлинике, СВА или ФАПе после сбора мокроты необходимо заполнить «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» (ф. 04−1-ТБ/у). Мокрота может храниться в герметично закрытых контейнерах в холодильнике без консервантов при температуре 4−6 °С не более 48−72 часов.

Транспортировка собранных образцов мокроты и их регистрация может проводиться в нескольких вариантах.

Вариант 1.

Образцы собираются в ЛПУ, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования.

При сборе первого образца мокроты пациент оставляет форму № 05-ТБ/у в кабинете сбора мокроты (кашлевой комнате). Работник, собирающий мокроту, отмечает в этой форме дату сбора каждого из трех (двух) образцов. Каждый образец регистрируется в форме № 04−1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» в порядке поступления. Когда собраны все образцы мокроты, они помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются форма № 04−2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» (далее форма № 04−2-ТБ/у), в котором вписаны все отправляемые образцы, и формы № 05-ТБ/у на каждый образец. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса.

Вариант 2.

При сборе первого образца мокроты пациент оставляет форму № 05-ТБ/у в кабинете сбора мокроты (кашлевой комнате). Образец регистрируется в форме № 04−1-ТБ/у и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день, не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы. В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека форм № 05-ТБ/у и отметки о втором (третьем) образце делает лаборант КДЛ. Этот вариант может быть использован как при сборе образцов в ЛПУ, удаленном от КДЛ, так и в том случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов производятся в одном ЛПУ.

При четкой организации оба варианта работают эффективно. Возможны и другие варианты организации работы, исключающие ошибки при регистрации образцов.