Патологии опорно-двигательного аппарата у детей

Развитие, возрастные особенности костей

кость позвоночный осанка плоскостопие

Развитие кости происходит двумя способами: из соединительной ткани; из хряща.

Из соединительной ткани развиваются кости свода и боковых отделов черепа, нижняя челюсть и, по мнению некоторых, ключица (а у низших позвоночных и некоторые другие) — это так называемые покровные или облегающие кости. Они развиваются прямо из соединительной ткани; волокна её несколько сгущаются, между ними появляются костные клетки и в промежутках между последними отлагаются известковые соли. Образуются сначала островки костной ткани, которые затем сливаются между собой. Большинство костей скелета развивается из хрящевой основы, имеющей такую же форму, как будущая кость. Хрящевая ткань подвергается процессу разрушения, всасывания и вместо неё образуется, при деятельном участии особого слоя образовательных клеток (остеобластов), костная ткань. Процесс этот может идти как с поверхности хряща, от одевающей его оболочки, перихондрия, превращающегося затем в надкостницу, так и внутри его. Обыкновенно развитие костной ткани начинается в нескольких точках, в трубчатых костях отдельными точками окостенения обладают эпифизы и диафиз.

Всем, конечно, известно, что возраст дерева легко определить по годовым кольцам его ствола. А вот о том, что по состоянию кости в медицинской практике можно определить возраст человека, знают далеко не все. Не так давно кость вообще считали инертной, застывшей субстанцией с чисто механическими функциями. Но электронная микроскопия, рентгеноструктурный анализ, микрорентгенография и другие современные методы исследования показали, что костная ткань динамична, она обладает способностью постоянно обновляться, и на протяжении всей жизни человека в ней меняется количественное и качественное соотношение между органическими и неорганическими веществами. Причем для каждого периода жизни характерны свои соотношения (по ним, в частности, и определяется возраст).

У годовалого ребенка в костной ткани органические вещества преобладают над неорганическими, что в значительной степени определяет мягкость, эластичность его костей. Ведь именно органические вещества да еще вода обеспечивают кости растяжимость, эластичность. По мере того, как человек взрослеет, в костной ткани увеличивается процент неорганических веществ и растущие кости обретают все большую твердость. В длину кости растут за счет эпифизарных хрящей, расположенных между телом кости и ее головкой. Когда рост заканчивается, а происходит это примерно к 20−25 годам, — хрящи полностью замещаются костной тканью. Рост кости в толщину происходит путем наложения новых масс костного вещества со стороны надкостницы.

Но завершение формирования скелета вовсе не означает, что структуры кости обрели окончательную, застывшую форму. В костной ткани продолжают протекать взаимосвязанные процессы созидания и разрушения.

Когда человек перешагивает сорокалетний рубеж, в костной ткани начинаются так называемые иволютивные процессы, то есть разрушение остеонов идет более интенсивно, чем их созидание. Эти процессы в дальнейшем способны привести к развитию остеопороза, при котором костные перекладины губчатого вещества истончаются, часть их рассасывается полностью, межбалочные пространства расширяются, и в результате уменьшается количество костного вещества, плотность кости снижается.

С возрастом становится не только меньше костного вещества, но и процент органических веществ в костной ткани снижается. И, кроме того, уменьшается содержание воды в костной ткани, она как бы высыхает. Кости становятся ломкими, хрупкими, и даже при обычных физических нагрузках в них могут появиться трещины.

Для костей пожилого человека характерны краевые костные разрастания. Обусловлены они возрастными изменениями, которые претерпевает хрящевая ткань, покрывающая суставные поверхности костей, а также составляющая основу межпозвоночных дисков. С возрастом межуточный слой хряща истончается, что неблагоприятно сказывается на функции суставов. Как бы стремясь компенсировать эти изменения, увеличить площадь опоры суставных поверхностей, кость разрастается.

В норме возрастные изменения в костях развиваются очень медленно, постепенно. Признаки остеопороза обычно выявляются после 60 лет. Однако нередко приходится наблюдать людей, у которых в 70−75-летнем возрасте они выражены незначительно. Но бывает и так: по состоянию костной системы человеку можно было бы дать все шестьдесят, а ему только сорок пять. Такое преждевременное старение костной системы, как правило, бывает у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, пренебрегающих физической культурой, спортом.

А ведь кости ничуть не меньше, чем мышцы, нуждаются в физической тренировке, в нагрузке. Движение — важнейшее условие нормальной жизнедеятельности организма в целом и опорно-двигательного аппарата в частности. Наблюдения показали, что рассасывание костных балок особенно интенсивно происходит в тех участках костей, которые испытывают наименьшую нагрузку. В то время как балки, расположенные по наиболее нагруженным силовым линиям, наоборот, утолщаются. Поэтому едва ли не главными факторами в профилактике патологических возрастных изменений костной ткани являются физкультура и физический труд.

В процессе физической деятельности улучшается кровоснабжение костной ткани, активизируются обменные процессы. Приспосабливаясь к функциональным нагрузкам, костная ткань изменяет внутреннюю структуру, в ней особенно интенсивно идут процессы созидания; кости становятся массивнее, прочнее.

Возрастные особенности скелета

Скелет туловища составляют позвоночный столб и грудная клетка. Они образуют вместе с мозговым отделом черепа осевой скелет тела.

Позвоночный столб является частью осевого скелета и представляет важнейшую опорную конструкцию тела, он поддерживает голову, и к нему прикрепляются конечности.

Позвонки (за исключением копчиковых позвонков) в конце второго месяца эмбрионального периода имеют два ядра в дуге, слившиеся из нескольких ядер, и одно основное — в теле. В течение первого года жизни ядра дуги, развиваясь в дорсальном направлении, срастаются друг с другом. Этот процесс протекает быстрее в шейных позвонках, чем в копчиковых. Чаще всего к семилетнему возрасту дуги позвонков, за исключением I крестцового позвонка, сращены (иногда крестцовый отдел остается незакрытым до 15−18-летнего возраста). В дальнейшем наступает костное соединение ядер дуги с ядром тела позвонка; это соединение появляется в возрасте 3−6 лет и раньше всего в грудных позвонках. В возрасте 8 лет у девочек, 10 лет у мальчиков на краях тела позвонка возникают эпифизарные кольца, которые образуют краевые валики тела позвонка. В период полового созревания или несколько позже заканчивается оссификация остистых и поперечных отростков, имеющих на своих верхушках дополнительные вторичные ядра окостенения. Несколько иначе развиваются атлант и осевой позвонок. Позвонки увеличиваются так же интенсивно, как и межпозвоночные диски, а после 7 лет относительная величина диска значительно уменьшается. Студенистое ядро содержит большое количество воды и имеет значительно большие размеры у ребенка, чем у взрослого. У новорожденного позвоночный столб в переднезаднем направлении прямой. В дальнейшем в результате целого ряда факторов: влияния работы мышц, самостоятельного сидения, тяжести головы и др. появляются изгибы позвоночного столба. В первые 3 мес. жизни происходит образование шейного изгиба (шейный лордоз). Грудной изгиб (грудной кифоз) устанавливается к 6−7 мес., поясничный изгиб (поясничный лордоз) достаточно ясно сформирован к концу года жизни.

Закладка ребер состоит вначале из мезенхимы, которая залегает между мышечными сегментами и замещается хрящом. Процесс окостенения ребер протекает, начиная со второго месяца внутриутробного периода, перихондрально, а несколько позже — энхондрально. Костная ткань в теле ребра нарастает кпереди, а ядра окостенения в области угла ребра и в области головки появляются в возрасте 15−20 лет. Передние края верхних девяти ребер соединяются с каждой стороны хрящевыми грудинными полосками, которые, приблизившись друг к другу сначала в верхних отделах, а затем и в нижних, соединяются между собой, формируя таким образом грудину. Этот процесс протекает на 3−4 месяце внутриутробного периода. В грудине различают первичные ядра окостенения для рукоятки и тела и вторичные ядра окостенения для ключичных вырезок и для мечевидного отростка.

Процесс окостенения в грудине протекает неравномерно в разных ее частях. Так, в рукоятке первичное ядро окостенения появляется на 6-м месяце внутриутробного периода, к 10-му году жизни происходит слияние частей тела, сращение которых заканчивается к 18 годам. Мечевидный отросток, несмотря на то что у него появляется вторичное ядро окостенения к 6 годам, нередко остается хрящевым.

Грудина в целом окостеневает в возрасте 30−35 лет, иногда еще позже и то не всегда. Образованная 12 парами ребер, 12 грудными позвонками и грудиной в совокупности с суставно-связочным аппаратом, грудная клетка под влиянием определенных факторов проходит целый ряд этапов развития. Развитие легких, сердца, печени, а также положение тела в пространстве — лежание, сидение, хождение — все это, изменяясь в возрастном и функциональном отношении, обусловливает изменение грудной клетки. Основные образования грудной клетки — спинные борозды, боковые стенки, верхняя и нижняя апертуры грудной клетки, реберная дуга, подгрудинный угол — изменяют свои черты в том или другом периоде своего развития, приближаясь каждый раз к особенностям грудной клетки взрослого человека.

Считается, что развитие грудной клетки проходит четыре основных периода: от рождения до двухлетнего возраста отмечается очень интенсивное развитие; на втором этапе, от 3 до 7 лет, развитие грудной клетки проходит достаточно быстро, но медленнее, чем в первом периоде; третий этап, от 8 до 12 лет, характеризуется несколько замедленным развитием, четвертый этап — период полового созревания, когда также отмечается усиленное развитие. После этого замедленный рост продолжается до 20−25 лет, когда и заканчивается.

Развитие, возрастные особенности мышечной системы

Мышечная система представляет собой совокупность способных к сокращению мышечных волокон, объединённых в пучки, которые формируют особые органы — мышцы или же самостоятельно входят в состав внутренних органов. Масса мышц намного больше, чем масса других органов: у взрослого человека — до 40%.

Мышцы туловища развиваются из залегающей по бокам хорды и мозговой трубки дорсальной части мезодермы, которая разделяется на первичные сегменты, или сомиты. После выделения скелеротома, идущего на образование позвоночного столба, оставшаяся дорсомедиальная часть сомита образует миотом, клетки которого (миобласты) вытягиваются в продольном направлении, сливаются друг с другом и превращаются в дальнейшем в симпласты мышечных волокон. Часть миобластов дифференцируется в особые клетки — миосателлиты, лежащие рядом с симпластами. Миотомы разрастаются в вентральном направлении и разделяются на дорсальную и вентральную части. Из дорсальной части миотомов возникает спинная (дорсальная) мускулатура туловища, а из вентральной — мускулатура, расположенная на передней и боковой сторонах туловища и называемая вентральной.

У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6−7-й неделе беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недостаточно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожно-жировом слое.

Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На первом году жизни они составляют 20−25% массы тела, к 8 годам — 27%, к 15 годам — 15−44%. Увеличение мышечной массы происходит за счет изменения размера каждой миофибриллы. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигательный режим, в более старшем возрасте — занятия спортом. В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быстрых навыков. С ростом ребенка и развитием мышечного волокна увеличивается интенсивность нарастания мышечной силы. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамометрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в возрасте 17−18 лет.

Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые годы жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5−6 лет развиваются двигательные умения, после 6−7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8−9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10−12 лет координация движений улучшается.

В периоде полового созревания из-за нарастания массы мышц появляются угловатость, неловкость, резкость движений. Физические упражнения в этот период должны быть строго определенного объема.

При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипокинезии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожирение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.

Нарушение осанки у детей

Неправильная осанка — это не просто эстетическая проблема. Если ее вовремя не исправить, она может стать источником болезней позвоночника и не только.

Обычно нарушение осанки возникает в периоды бурного роста: в 5−8, и особенно в 11−12 лет. Это время, когда кости и мышцы увеличиваются в длину, а механизмы поддержания позы еще не приспособились к произошедшим изменениям. Отклонения наблюдается у большинства детей 7−8 лет (56−82% младших школьников). Существует множество факторов, которые провоцируют искривление позвоночника. Например, неправильное питание и болезни зачастую нарушают правильный рост и развитие мышечной, костной и хрящевой тканей, что отрицательно сказывается на формировании осанки. Немаловажным фактором являются врожденные патологии опорно-двигательного аппарата. Например, при двустороннем врожденном вывихе тазобедренных суставов может отмечаться увеличение поясничного изгиба. Большую роль в образовании отклонений играет неравномерное развитие определенных групп мышц, особенно на фоне общей слабости мускулатуры. Например, сведенные вперед плечи являются результатом преобладания силы грудных мышц и недостаточной силы мышц, сближающих лопатки, а «свисающие плечи» — результат недостаточной работы трапециевидной мышцы спины. Важную роль играет перегрузка определенных мышц односторонней работой, например, неправильное положение туловища во время игр или занятий. Все эти причины ведут к усилению или уменьшению существующих физиологических изгибов позвоночника. В результате меняется положение плеч и лопаток, возникает асимметричное положение тела. Неправильная осанка постепенно становится привычной и может закрепиться. Обязательно следует обратить внимание на то, как ребенок сидит за столом во время занятий: не подкладывает ли одну ногу под себя. Возможно, он сутулится или «перекашивается» на одну сторону, опираясь на локоть согнутой руки. К неправильному положению тела при сидении, следует отнести посадку, при котором туловище повернуто, наклонено в сторону или сильно согнуто вперед. Причина такого положения может быть в том, что стул далеко отставлен от стола или сам стол чересчур низок. А может быть, книга, которую рассматривает малыш, лежит слишком далеко от него. Асимметричное положение плечевого пояса может сформироваться в результате привычки сидеть, высоко подняв правое плечо. Слабость мышечного корсета у детей в первую очередь обусловлена отсутствием адекватных физических нагрузок, тогда как при быстром росте крепость мышц брюшного пресса и спины просто необходима.

Рис.

Плоскостопие у детей

Плоскостопие — одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Это деформация стопы с уплощением ее свода (у детей обычно деформируется продольный свод, из-за чего подошва становится плоской и всей своей поверхностью касается пола).

Точно определить, есть у ребенка плоскостопие или нет, можно только когда малышу исполниться пять (или даже шесть) лет. Почему? Во-первых, детей до определенного возраста костный аппарат стопы еще не окреп, частично представляет собой хрящевую структуру, связки и мышцы слабы, подвержены растяжению. Во-вторых, подошвы кажутся плоскими, так как выемка свода стопы заполнена жировой мягкой «подушечкой», маскирующей костную основу. При нормальном развитии опорно-двигательного аппарата к пяти-шести годам свод стопы приобретает необходимую для правильного функционирования форму. Однако в некоторых случаях происходит отклонение в развитии, из-за которого появляется плоскостопие.

Факторы, влияющие на развитие плоскостопия:

· наследственность (если у кого-то из родных есть/было это заболевание, нужно быть особенно осторожным: ребенка следует регулярно показывать врачу-ортопеду),

· ношение «неправильной» обуви (на плоской подошве совсем без каблука, слишком узкой или широкой),

· чрезмерные нагрузки на ноги (например, при поднятии тяжестей или при повышенной массе тела),

· чрезмерная гибкость (гипермобильность) суставов,

· рахит,

· паралич мышц стопы и голени (из-за перенесенного полиомиелита или ДЦП),

· травмы стоп.

Плоскостопие — это недуг, который при отсутствии адекватной терапии, приводит к серьезным осложнениям и сильной деформации костей стопы, а также болезням опорно-двигательного аппарата. Своевременное лечение и профилактика вернет ребенку здоровье и уверенность в своей привлекательности!

Рис

Гигиена опорно-двигательного аппарата детей в ДОУ и в семье

Любая детская мебель должна соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям, направленным на обеспечение длительной работоспособности, гармоничного физического развития, профилактики нарушения осанки и зрения у детей. При использовании правильно подобранной, качественной мебели в детских садах и школах у детей сохраняется острота зрения и слуха, наблюдается устойчивое равновесие тела, нормально функционируют сердечнососудистая, дыхательная, пищеварительная системы, снижается мышечное напряжение и возможность преждевременного утомления.

Гигиенические требования, предъявляемые к детской мебели, в первую очередь касаются размеров столов и стульев, а также соотношения основных элементов: крышки стола, спинки и сиденья стула.

В процессе учебных занятий дети испытывают нагрузку, обусловленную необходимостью длительное время сохранять рабочую позу. Эта нагрузка резко возрастает в случае неправильного устройства мебели, несоответствия ее размеров росту и пропорциям тела. Поэтому мебель необходимо подбирать в соответствии с распределением детей по ростовым группам. В результате специальных исследований для детей ясельного и дошкольного возраста ростом до 100 см принята ростовая шкала с интервалом 10 см, для детей школьного возраста ростом выше 100 см — 15 см.

Для детей младшей ясельной группы (от 7 месяцев до 1 года 8 месяцев) могут применяться столы для кормления с соотношением элементов, соответствующих мебели группы А.

В яслях-садах следует использовать детские столы трех типов: четырехместный для детей 1,5 — 5 лет, двухместный с изменяющимся наклоном крышки и ящиками для учебных пособий для детей 5 — 7 лет; двухместный трапециевидной формы для детей 1,5 — 4 лет.

Не менее важно подбирать детские столы и стулья не только под рост ребенка на данный момент, но и с учетом того, что дети растут по-разному. Поэтому, если вы подбираете, например, школьную мебель для младших классов, стоит обратить внимание на регулируемые по высоте ученические столы и стулья, размер которых может меняться в пределах от 2 до 4 либо от 4 до 6 ростовых групп. Цена такой мебели немного выше обычной, однако ее приобретение избавляет от необходимости покупки мебели для групп разного роста, а значит, позволяет избежать в будущем дополнительных затрат.

Гигиенические требования к детской обуви Детская обувь с гигиенической точки зрения обязана защищать организм от переохлаждения и перегревания, защищать стопу от физических повреждений, оказывать помощь мышцам и сухожилиям, сдерживать свод ступни в правильном положении, обеспечивать подходящий климат вокруг ступни, содействовать поддержанию нужного температурного режима при всех погодных условиях окружающей среды. Детская обувь обязана соответствовать гигиеническим требованиям — быть комфортной, легкой, не ограничивать движений, подходить размеру и форме ступни. Тогда пальцы ног размещаются свободно и ими можно двигать. Но она может стать причиной огромного количества болезней стоп. Узкая и маленькая детская обувь осложняет походку, жмет ногу, нарушает кровообращение, причиняет боль и со временем меняет форму ступни, нарушает нормальный ее рост, изменяет форму пальцы, содействует образованию тяжело заживающих язв, а в зимний период — отморожению. Очень свободная детская обувь также вредна. Ходьба в ней быстро утомляет, и есть все шансы появления потертостей, в особенности в области подъема. Детям не рекомендуется ходить в узенькой обуви. Ношение ее нередко приводит к врастанию ногтей, искривлению пальчиков, образованию мозолей и содействует развитию плоскостопия. Наблюдается плоскостопие и при продолжительном ношении обуви без каблуков, к примеру, в тапочках. Ежедневное ношение обуви на высоком (выше 4 см) каблуке девочкам — подросткам не рекомендуется, т.к. осложняет ходьбу, смещая центр тяжести вперед. Упор переносится на пальцы стоп. Уменьшается площадь опоры и устойчивость. Человек отклоняется назад. Такое отклонение, в юном возрасте, когда кости таза еще не срослись, влечет за собой изменение его формы, и даже меняет положение таза. Это в дальнейшем может отрицательно сказаться на детородной функции. В это время формируется большой поясничный изгиб. Стопа сдвигается вперед, пальцы сжимаются в узеньком носке, нагрузка на передний отдел ступни возрастает, в итоге развиваются уплощение свода ступни и деформация пальцев. В обуви на большом каблуке просто подвернуть ногу в суставе, легко утратить равновесие.

Организация двигательной активности (на прогулке) Планирование работы по развитию движений на прогулке должно способствовать закреплению, совершенствованию игр и физических упражнений, повышать двигательную активность детей. При этом важно правильно выбирать время для проведения игр и упражнений. Нельзя допускать, чтобы организованная двигательная деятельность проводилась за счёт времени самостоятельной деятельности детей.

Выбор времени проведения и упражнений на прогулке зависит от предшествующей работы в группе. Если физкультурное или музыкальное занятие проводилось в первой половине дня, то желательно организовывать игры и упражнения в середине или конце прогулки, а в самом её начале предоставить детям возможность самостоятельно поиграть, поупражняться с разнообразными пособиями.

В остальные дни целесообразно организовать двигательную деятельность детей в начале прогулки, что позволит обогатить содержание их самостоятельной деятельности.

В дни проведения физкультурных занятий с детьми организуется одна подвижная игра и какое-либо физическое упражнение (спортивное упражнение или упражнение в основном виде движения). В другие дни, когда занятие не проводится, планируется подвижная игра, спортивное упражнение и упражнение в основном виде движения (прыжки, лазание, метание, бросание и ловля мяча и др.)

При проведении упражнений, основных видов движений следует использовать разные способы организации (фронтальный, подгрупповой, индивидуальный). Наиболее целесообразным является смешанное использование разных способов организации.

В связи с особенностями выполнения некоторых движений (лазание по гимнастической лестнице, упражнения в равновесии, прыжки в длину и высоту с разбега) используются поточный и индивидуальные способы.

Сочетание разных способов организации значительно повышает эффективность проведения игр и упражнений во время прогулки. Например, упражнение в лазании выполняется детьми поочерёдно, а упражнение с мячами — фронтально, т. е. всеми детьми одновременно.

Упражнения детей в основных видах движений желательно организовывать по подгруппам, в зависимости от степени подвижности детей. Каждая подгруппа выполняет своё задание. Например, дети первой и второй подгруппы (с высоким и средним уровнем подвижности) выполняют упражнения, требующие концентрации внимания, координации и ловкости, при этом воспитатель осуществляет контроль. Дети третьей подгруппы (с низким уровнем подвижности) упражняются в разных видов прыжков через скакалку.

Длительность организованной двигательной деятельности составляет 30−35 минут.

Формирование правильной осанкипри сидении, ходьбе, стоянии, лежании.

Дошкольный возраст — период формирования осанки, и надо отметить, что недостатки осанки у дошкольников еще нестойкие. Ребенок может принять правильную позу, если ему напоминать об этом, но его мышцы, особенно спины и живота, оказываются не в состоянии долго удерживать позвоночник в вертикальном положении, так как они быстро утомляются. Поэтому в формировании правильной осанки важную роль играет достаточная сила мышц, а также их развитие и укрепление. Работу по формированию правильной осанки следует постоянно вести со всеми детьми, а не только с теми, у которых замечены какие-либо отклонения.

Обязательны систематические физические упражнения в виде ежедневной утренней гимнастики, физкультурных занятий, подвижных играх в группах. Медицинские работники проводят специальные занятия по ЛФК, закаливание, фитотерапию. Очень важно следить за осанкой дошкольников и воспитывать умение правильно сидеть и стоять:

- поза за столом при рисовании, рассматривание иллюстраций, при занятии настольными играми должна быть удобной: локти обеих рук на столе, предплечья симметрично и свободно (по верхней трети чуть ниже локтевых суставов), лежат на поверхности стола. Плечи находятся на одном уровне, голова чуть наклонена вперед, расстояние от глаз до стола 30−35 см. сидеть ребенок должен с одинаковой нагрузкой на обе ягодицы, не перекашиваясь на одну сторону. Стопы стоят на полу. Голеностопный, коленный и тазобедренный суставы образуют прямой угол;

- поза во время сна. Лучше всего, если ребенок спит на спине, на небольшой подушке. Сон на боку искривляет позвоночник, как и привычка, стоять с опорой на одну ногу;

- поза при стоянии. Стоять надо с равномерным распределением тяжести тела на обе ноги;

- поза при ходьбе. Плечи держать на одном уровне, грудную клетку расправить, лопатки отвести назад без напряжения, живот подтянуть, смотреть прямо, не опуская голову.

Главным средством предупреждения нарушений осанки у дошкольников являются физические упражнения.