Неотложные состояния в гинекологии

Нарушенная внематочная беременность

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возможны сочетания обоих причинных факторов.

Практика показывает, что нарушение функции трубы чаше всего связано с воспалительными процессами любой этиологии Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родового акта и послеродового периода, перенесенный аппендицит.

Постоянно возрастает значение оперативных вмешательств на маточных трубах в структуре причинных факторов, ведущих к возникновению внематочной беременности. Даже внедрение микрохирургии не исключает подобной опасности.

Сократительная деятельность трубы тесно связана с характером гормонального статуса организма. Неблагоприятный гормональный фон у женщин может быть обусловлен нарушением регуляции менструального цикла любой природы, возрастом, а также употреблением экзогенных гормональных препаратов, способствующих нарушению или индукции овуляции.

Неадекватность развития бластоцисты месту физиологической имплантации связывают с чрезмерной биологической активностью самого яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта и возможной нидации, не доходя до полости матки. Выяснить причину такого быстрого развития бластоцисты практически невозможно.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяснить особенностями его пути, например наружной миграцией яйцеклетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из единственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны В последние годы появились сообщения о возможности возникновения трубной беременности после экстракорпорального оплодотворения и пересадки бластоцисты в матку.

Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от локализации беременности этот процесс может протекать быстрее или медленнее, сопровождаться большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, имеет место так называемый (Зазотропный (основной) рост ворсин хориона, которые быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, и уже через 4−6 нед это приводит к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит прерывание беременности по типу разрыва беременной трубы, что сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость. Таков же механизм прерывания беременности, локализованной в интерстипиальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного слоя, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (до 10−12 нед и более). Кровопотеря вследствие развитого кровоснабжения этой области при разрыве плодовместилища, как правило, бывает массивной.

При ампулярной локализации трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку эндосальпингса (колюмнарное, или акротропное, прикрепление). В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4−8 нед после нидации сопровождается нарушением внутренней капсулы плодовместилища, а это, в свою очередь, приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость происходит трубный аборт. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюшной полости фиброзной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости (чаше всего к брюшине прямокишечно-маточного углубления). Развивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до доношенного срока. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости цервично-яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значительным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано.

Клиника и диагностика. В ургентной гинекологии практический врач чаще всего сталкивается с нарушенной трубной беременностью (разрывом трубы или трубным абортом), имеющей разнообразные клинические проявления: от незначитетьно выраженных симптомов до ярких признаков внутреннего кровотечения.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей.

Основным требованием, которое предъявляет жизнь практическим врачам, является не столько умение поставить правильный диагноз, сколько умение быстро и четко оказать адекватную экстренную помощь.

Диагноз ставится на основании следующих данных. У некоторых женщин предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапные резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, которые иррадиируют в задний проход, в под — и надключичную область, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением вплоть до потери сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается вплоть до развития тяжелых степеней геморрагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у других — 20 — 30 мин в зависимости от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщин.

Объективное обследование обычно дает все основания для подтверждения внутреннего кровотечения. Проявляется заторможенность, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное.

Тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Язык влажный, не обложен. Живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Выявляются симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление в отлогих местах живота.

Производя внутренний гинекологический осмотр, не следует прилагать чрезмерных усилий для уточнения формы, размеров, консистенции матки и придатков. Из-за резкой болезненности сделать это не удается, а излишние страдания небезразличны для больной, они могут способствовать усилению кровотечения и шока. При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и экзоцервикса. Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде бимануальное исследование выявляет уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы «плавает» в свободной жидкости. Можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища. Применение данной манипуляции в подобных ситуациях в связи с доступностью, простотой, быстротой выполнения.

Прерывание внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища, или трубного аборта, в отличие от разрыва трубы представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания беременности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20 — 30 мл) или умеренным (100−200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметною влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обильным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Данные объективного обследования настолько многообразны, что правильная интерпретация их чрезвычайно затруднительна даже в сопоставлении с хорошо собранным анамнезом. Конечно, если у болоной имеет место сочетание всех трех характерных жалоб (задержка месячных, боли с соответствующей иррадиацией, темные мажущие выделения из влагалища) с наличием болезненность и симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живот, а на фоне нормальной температуры те та, с односторонним увеличением придатков, то диагноз трубного аборта становится очевидным. Однако подобная картина заболевания наблюдается далеко не всегда. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.