Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью
Медико-экономическая эффективность представленных схем восстановительного лечения базировалась на определении показателей качества жизни больных ХСН при дисметаболической патологии, что представлено в таблице 34. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения такие экономические показатели здоровья, как работоспособность и профессиональная востребованность признавались… Читать ещё >
Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Содержание
- Оглавление. стр
- Введение. стр
Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к восстановительной терапии (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) больных с ХСН при дисметаболической патологии (обзор отечественных и зарубежных литературных источников).
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.
2.1. Предмет и объект исследования.
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения.
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования.
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных.
Глава 3. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
3.1. Кластерный и ранговый анализ факторов (причин), объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. стр. 70
3.2. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформи-рованных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкостр. 11стр. 44−69 стр. 44 стр. 44стр.53стр. 65стр. 70дозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
Глава 4. Позитивная динамика ведущих клинико-функ-циональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.
Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
Заключение.
Выводы. Рекомендации.
Список литературы.
Приложения.
Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Краснодарского края. стр. 79стр. 109стр стр стр стр стр стр
121−125 126−143 143
149−172 173стр. 178
Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 1998- Л.И. Оль-бинская, А. И. Мартынов, Б. А. Хапаев, 1998- Ю. Н. Беленков, 1999- Р. С. Карпов, 1999- В. А. Алмазов, 2000- Ю. Б. Белоусов, 2000- Р. Г. Оганов, М. Н. Мамедов, В. А. Метельская, 2001- Н. В. Перова, JI.A. Хадипаш, 2002- А. О. Конради, Е. В. Шляхто, 2002- Ф. И. Комаров, А. А. Шептулин, 2003- E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002- H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2002- G.M. Reaven, 2003- Э. Джексон, 2005- S. Benson, 2005- et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%. Одновременно И. Е. Чазова и В. Б. Мычка (2004) указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на амбулаторном (поликлиническом) и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001- С.Н. Мами-шев, 2002- Е. Ф. Левицкий, 2003- Г. Н. Пономаренко, 2004- И.П. Бобров-ницкий, 2005- и др.) подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.
Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента пациентов. Поставленная цель определила решение следующих задач: выявить динамику современных методических и методологических подходов (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) к восстановительной терапии больных хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- провести кластерификацию и ранжирование причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью- выделить в рамках достоверного неэпидемиологического исследования на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии;
дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии;
проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома- на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Впервые на фоне кластерифицированной оценки ранжирования причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, была выявлена социальная потребность в реализации комплексных медицинских мероприятий взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах крупного субъекта РФ (Краснодарского края) названного контингента больных, а также для них разработана методология использования (периодичность, последовательность, продолжительность, кратность, совместимость) природных и преформированных физических лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой современной комбинированной терапии. Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности взаимопреемственной врачебной тактики восстановительной коррекции (консолидированно на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома у названного контингента пациентов муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Разработка и внедрение в практику деятельности баз исследования (санаториев, больниц и крупных муниципальных консультативно-диагностических центров Краснодарского края) представленной методологии восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволили на статистически достоверном уровне наблюдений получить более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же ЛПУ и здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ведущих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края.
Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра. Результаты исследования докладывались на: Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2001) — юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2002) — Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003) — XXI ежегодной научной сессии Читинской медицинской академии (Чита, 2003) — VI научной конференции муниципальных учреждений здравоохранения Кубани (Краснодар, 2003) — III региональной научно-медицинской конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2004).
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из ведения- главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме- главы с описанием материалов, а также методов обследования и лечения наблюдаемых больных- трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (119 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов данного научного исследования в практику работы муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 44 иллюстраций (схемы, таблицы, рисунки).
Личный вклад автора.
Автор исследования в период 2000—2005 годов (как клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Кубанской государственной медицинской академии и зав. отделом Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра) осуществляла разработку и реализацию комплексных медицинских мероприятий по восстановительной коррекции (на базе взаимопреемственной врачебной тактики поликлинического, госпитального и санаторно-курортного этапов) метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом автором непосредственно осуществлялись: разработка и реализация модифицированных подходов (сезонность, периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) соче-танного использования физических природных и преформированных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентов- обобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем восстановительной терапии пациентов с изучаемой патологией. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также Краснодарского краевого консультативно-диагностического муниципального центра, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации — 80%, а в обобщении и анализе материала — до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих в конкретном субъекте РФ (Краснодарском крае) уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
3. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
4. Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.
5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к восстановительной терапии (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) больных с ХСН при дисметаболической патологии (обзор отечественных и зарубежных литературных источников).
Отечественные и зарубежные кардиологи (Е.В. Соколов, 1996- Ю. В. Зимин, 1998, 1999- Л. В. Шаталина, 1999- Л. И. Ольбинская, Б. А. Ханаев, 2000- Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, 2001- М. Н. Мамедов и соавт., 2004- J.D. Meigs, R. Agostino, P. Wilson, 1997- G. Assman, 1998- J.-P. De-spres, 1999- D. Rizzoni, 2000- S.N. Willich, H. Lovel, M. Levis, 2001- I. Sihm, A.P. Shroder, 2003- et al.) считают основоположником теории о метаболическом синдроме американского ученого G. Reaven, который в своей знаменитой Бантингской лекции (1988) впервые указал важную роль инсулинорезистентности в развитии целого ряда метаболических нарушений. Вторым важным моментом этой гипотезы было то, что сочетание метаболических факторов риска вокруг инсулинорезистентности взаимоотягощает выраженность каждого из них, что в конечном итоге увеличивает атерогенный потенциал метаболического синдрома. Фактически G. Reaven представил новое направление, рожденное из основ кардиологии и эндокринологии. Однако по мнению профессора М. Н. Мамедова (2004) «внедрение метаболического синдрома в каждодневную практику врачей (терапевта, кардиолога и эндокринолога) имеет ряд препятствий. На сегодняшний день законодательные органы здравоохранения не признали метаболический синдром как отдельную нозологическую форму. До сих пор на территории Российской Федерации не проведены масштабные эпидемиологические и клинические исследования по выявлению и коррекции метаболического синдрома. Метаболический синдром представляет собой сочетание артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, дислипидемии (повышения концентрации триглицеридов — ТГ, мелких частиц холестерина липопротеидов низкой плотности — ХС ЛНП и снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности — ХС ЛВП), нарушения толерантности к углеводам вследствие инсулинорезистентности (М.Н. Мамедов, Н.В. Ки-силева, Р. Г. Оганов, 2004). При этом под инсулинорезистентностью подразумевается снижение чувствительности тканей к инсулин-опосредованной утилизации глюкозы. Другими словами, образуется барьер на уровне мембран клеток (снижается число инсулиновых рецепторов), что приводит к дефициту специальных глюкозо-транспортных белков (GLUT). Основными тканями-мишенями являются печень, скелетные мышцы и жировая ткань, где патофизиологические изменения зависят от природы действия инсулина. В печени инсулин стимулирует образование глюкогена и одновременно тормозит синтез глюкозы. При инсулинорезистентности усиливаются синтез глюкозы в печени и ее секреция в кровоток, и более того, запускается глюкогенолиз (распад глюкогена). Основным местом утилизации глюкозы являются скелетные мышцы — до 75%, и нарушение действие инсулина приводит к снижению усвоения и поступлению глюкозы. В жировой ткани из-за нехватки антилиполи-тической активности инсулина происходит избыточный липолиз, который характеризуется массивным выбросом в кровоток свободных жирных кислот (рисунок 1). Компенсаторное увеличение синтеза инсулина бета-клетками поджелудочной железы приводит к формированию хронической гиперинсулинемии. Сочетание инсулинорезистентности с хронической гиперинсулинемией является пусковым механизмом формирования целого ряда метаболических нарушений. Так, повышенный уровень инсулина в крови, воздействуя непосредственно на почечные канальцы, ускоряет реабсорбцию натрия, усиливает чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к прессорным эффектам норадреналина и ангиотензина, в результате чего возрастает сердечный выброс и стиму Рис. 1. Патогенез метаболического синдрома (по версии М. Н. Мамедова, 2004). лируется вазоконстрикция периферических сосудов.
При абдоминальном ожирении в брыжейке и в сальнике продуцируется избыточное количество свободных жирных кислот, которые через воротную вену поступают в печень. Происходит повышенный синтез ТГ и снижается уровень ХС ЛВП («хороший» ХС). Под воздействием ферментов происходит распад ТГ и образуются высокоатерогенные мелкие плотные частицы ЛНП (переносчик «плохого ХС»), которые долго циркулируют и подвергаются окислению. За счет гиперинсулине-мии концентрация глюкозы в крови вначале поддерживается на нормальном уровне. Затем после пищевой нагрузки развивается гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе — НТГ). При истощении бета-клеток поджелудочной железы происходит дефицит секреции инсулина и развивается сахарный диабет II типа. Таким образом, образуется некий замкнутый круг, катализатором которого выступает инсулинорезистент-ность, что в конечном счете в сочетании с другими метаболическими нарушениями усиливает опасность развития атеросклероза" (М.Н. Ма-медов, 2004).
Отмечая сложность восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью отечественные курортологи Е. Ф. Левицкий (2002), С. Н. Мамишев (2003) указывают на недостаточно активное использование потенциала российских здравниц для лечения названного контингента больных, хотя в решении Коллегии МЗ РФ от 24.06.03 (протокол № 11) «О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации» подчеркивается, что восстановительное лечение «традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом национальной системы здравоохранения, позволяющим целенаправленно и эффективно осуществлять профилактику заболеваний и восстановительное лечение больных, проводить их реабилитацию. Организация санаторно-курортной помощи основана на принципах профилактической и реабилитационной направленности, этапности и преемственности между амбулаторно-поликлиническими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями, специализации оказываемой помощи.
Курорты России располагают практически всеми известными в мире типами лечебных минеральных вод, лечебных грязей и других природных лечебных факторов, в том числе не имеющих аналогов в мире, ресурсы которых обеспечивают существующую потребность и перспективу развития курортного комплекса. Федеральным законом от 23.02.95 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» определено, что природные лечебные ресурсы, лечебно-оздоровительные местности и курорты являются национальным достоянием народов Российской Федерации, предназначены для лечения и отдыха населения и относятся соответственно к особо охраняемым природным объектам и территориям, имеющим свои особенности в использовании и защите. Реорганизация санаторно-курортных организаций осуществляется с сохранением ими своей лечебно-оздоровительной специализации.
Сеть санаторно-курортных учреждений России в настоящее время составляет более 2,4 тыс. здравниц общей мощностью 409,5 тыс. коек, в которых ежегодно получают лечение и оздоровление более 5 млн. человек. Вместе с тем, за последние десять лет число санаториев, пансионатов с лечением и санаториев-профилакториев сократилось на 30%, а число коек в них — на 20%".
Одновременно с этим утвержденные МЗ РФ 22.12.99 за № 99/227 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков» подчеркивают, что общими противопоказаниями для направления на курорты пациентов с болезнями системы кровообращения являются, например, недостаточность кровообращения выше II, А стадии — для всех курортов и местных кардиологических санаториев- выше I стадии — для бальнеологических, грязевых и горных курортов.
Вместе с тем, проводя обзор отечественных и зарубежных источников по данной проблеме, необходимо отметить, что в настоящий период трактовка термина «хроническая сердечная недостаточность» претерпела существенные изменения и по мнению А. Н. Окорокова (1996) — И. В. Медведева (2002) — И. Е. Чазовой, В. Б. Мычка (2004), может рассматриваться как многогранное патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая или эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.
В зависимости от скорости развития различают острую недостаточность кровообращения, которая развивается в течение нескольких минут или часов, и хроническую недостаточность кровообращения, которая формируется в течение срока от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, различают сердечную недостаточность, связанную с поражением сердца, и сосудистую недостаточность, при которой на первый план в механизме нарушения кровообращения выступает преимущественно сосудистый компонент. При этом А. Н. Окороков следующим образом рассматривает лечение хронической недостаточности кровообращения, обусловленной поражением сердца («хронической сердечной недостаточности»): А. Основные причины развития хронической сердечной недостаточности (Н.М. Мухарлямов, 1978- Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1995):
1. Поражение миокарда (преимущественно систолическая недостаточность): миокардиты;
дилатационная кардиомиопатия;
миокардиодистрофия;
ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).
2. Перегрузка сердечной мышцы давлением (систолическая перегрузка): артериальная гипертензия (как системная, так и легочная);
аортальный стеноз (подклапанный, клапанный, надклапанный);
сужение устья легочной артерии.
3. Перегрузка сердечной мышцы объемом (диастолическая перегрузка левого желудочка): аортальная или митральная регургитация;
дефект межжелудочковой перегородки;
открытый артериальный проток.
4. Перегрузка миокарда комбинированная: сочетание причин, приводящих к перегрузке объемом и давлением;
сложные врожденные и приобретенные пороки сердца.
5. Нарушение диастолического наполнения желудочков (диастоличе-ская недостаточность): гипертрофическая кардиомиопатия;
гипертоническое сердце (при отсутствии дилатации левого желудочка);
рестриктивная кардиомиопатия;
изолированный митральный стеноз;
экссудативный перикардит, большой выпот в полости перикарда;
констриктивный перикардит.
6. Состояния с высоким сердечным выбросом: тиреотоксикоз;
выраженная анемия;
массивное ожирение;
цирроз печени.
Б. Патогенез хронической сердечной недостаточности.
Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Это ведет к включению в процесс следующих патогенетических факторов, которые вначале носят компенсаторный характер, но затем способствуют прогрессированию недостаточности кровообращения.
1. Увеличивается активность симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне артериального давления и перфузии тканей в условиях сниженного сердечного выброса.
Повышение активности симпатоадреналовой системы выявляется по увеличению концентрации норадреналина и адреналина в крови.
Гиперактивность симпатоадреналовой системы обусловлена: стимуляцией барорецепторов, расположенных в предсердиях в местах впадения крупных вен;
гиперчувствительностью бароредепторов, расположенных в области дуги аорты и каротидного синуса;
гипоперфузией органов и тканей.
Наиболее важной причиной активации симпатоадреналовой системы считают дисфункцию барорефлекторных механизмов. Гиперактивность симпатоадреналовой системы обусловливает констрикцию артерий, артериол, прекапилляров, венул, вен, что вначале носит компенсаторно-адаптивный характер и способствует улучшению перфузии тканей. Однако по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности эта адаптивная роль сменяется патологической — дальнейшее существование спазма в микроциркуляторном русле ухудшает перфузию органов и тканей, в том числе почек. Вазоконстрикция в артериальном русле увеличивает периферическое сопротивление и постнагрузку, венозная вазоконстрикция увеличивает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку.
2. Включается почечное звено хронической сердечной недостаточности и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
Снижение перфузии почек, их ишемия и повышенная активность симпатоадреналовой системы стимулируют юкстагломерулярный аппарат почек, который в большом количестве вырабатывает ренин. Под влиянием ренина активируется образование в печени из ангиотензино-гена ангиотензина I, который под влиянием АПФ превращается в ангио-тензин II.
Ангиотензин II, с одной стороны, непосредственно повышает тонус сосудов, усугубляя констрикцию артериол, венул, прекапилляров, вен и тем самым ухудшает перфузию тканей. С другой стороны, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Гиперсекреция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к увеличению ОЦК, а следовательно, увеличению нагрузки на сердце. Повышение продукции альдостерона, задержка в организме натрия и воды также способствуют развитию отеков.
Венозная вазоконстрикция и ОЦК приводят к увеличению предна-грузки для сердца.
3. Увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ) в ядрах гипоталамуса.
Это происходит вследствие стимуляции артериальных барорецеп-торов, повышения активности симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также в связи с повышением осмолярности плазмы из-за увеличения реабсорбции натрия в почечных канальцах под влиянием альдостерона.
Гиперпродукция АДГ, с одной стороны, усиливает реабсорбцию воды на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек, что приводит к увеличению ОЦК, преднагрузки, а с другой стороны — способствует артериальной и венозной вазоконстрикции.
4. Увеличиваются уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК, гипертрофируется и дилатируется миокард.
Увеличение возврата венозной крови и ОЦК обусловлено вазокон-стрикцией в венозном русле под влиянием катехоламинов, ангиотензи-на II, АДГ, гиперпродукцией альдостерона, задержкой натрия и воды в организме.
Увеличение ОЦК сопровождается ростом венозного и гидростатического давления, последнее начинает превышать онкотическое, что способствует развитию отеков.
По мере снижения сократительной способности миокарда и включения компенсаторных механизмов увеличиваются преднагрузка, конечный диастолический объем и давление, что по закону Франка-Стар-линга усиливает сократительную способность миокарда и увеличивает ударный объем. Однако в дальнейшем постепенно нарастают гипертрофия и дилатация сердца, происходит чрезмерное перерастяжение волокон миокарда (развивается «ремоделирование миокарда»), резко увеличивается конечный диастолический объем, резко повышается диастоли-ческое давление в полости левого желудочка (более 18−22 мм рт. ст.), компенсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейшее увеличение конечного диастолического объема и давления вызывает уже не увеличение, а уменьшение ударного объема.
Таким образом, гипертрофия миокарда является вначале компенсаторным механизмом, поскольку вызывает увеличение сократимости желудочков и ударного объема. Однако при резко выраженной гипертрофии миокарда повышается потребность миокарда в кислороде и ухудшается его кровоснабжение, так как развитие капиллярной сети отстает от увеличения массы гипертрофированного миокарда.
5. Нарушается продукция вазодилатирующих факторов.
При хронической сердечной недостаточности происходит активация вазодилатирующих факторов, к которым относятся: калликре-ин-кининовая система, предсердный натрийуретический гормон, про-стагландин Е2, а также эндотелиальные факторы — простациклин (расширяет сосуды и тормозит агрегацию тромбоцитов) и азота оксид (расширяет сосуды и ингибирует агрегацию тромбоцитов). Брадикинин, образующийся из кининогена под влиянием калликреина, оказывает не только вазодилатирующее, но и натрийуретическое действие, стимулирует секрецию простациклина.
Активация вазодилатирующих механизмов при хронической сердечной недостаточности носит компенсаторный характер, но по мере прогрессирования недостаточности кровообращения эта компенсаторная вазодилатирующая реакция становится недостаточной и преобладают вазоконстрикторные механизмы, в частности значительно повышается образование эндотелина, обладающего выраженным сосудосуживающим эффектом.
6. Нарушается секреция предсердного натрийуретического гормона (атриопептина), который вырабатывается в эндокринных клетках предсердий.
Он уменьшает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, увеличивает клубочковую фильтрацию, тормозит секрецию ренина, ан-гиотензина II, альдостерона, АДГ, обладает сосудорасширяющим действием. Рецепторы к атриопептину обнаружены в клубочках почек, в сосудах, нейрогипофизе. Секреция атриопептина регулируется давлением крови в предсердиях.
При хронической недостаточности кровообращения с увеличением давления в предсердиях наблюдается компенсаторное повышение продукции атриопептина в целях уменьшения проявлений сердечной недостаточности путем снижения задержки натрия в организме и активности системы ренин — ангиотензнн II — алъдостерон. Однако по мере про-грессирования хронической сердечной недостаточности секреция атриопептина истощается, что способствует стабилизации симптоматики хронической сердечной недостаточности. Участие вышеизложенных патогенетических механизмов ХНК показано на рис. 2.
С учетом патогенеза хронической недостаточности кровообращения можно предложить следующую лечебную программу.
1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).
2. Рациональный лечебный режим.
3. Лечебное питание.
4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка (лечение сердечными гликозидами и негликозидны-ми инотропными средствами).
5. Устранение отечного синдрома (диуретики, ультрафильтрация крови).
Увеличение посленагрузки —
Заболевание сердца Ремоделирование миокарда Повышение общего периферического сосудистого сопротивления Повышение уровня эцдотелина Артериальная констрикция Повреждение миокарда Увеличение преднагрузки
Систолическая дисфункция левого желудочка Уменьшение сердечного выброса Тахикардия Недостаточное повышение секреции атриопегтгина Дисфункция ба-рорецепторных механизмов Уменьшение почечного кровотока Задержка натрия й /^ГУ?1 воды Активация нейрогуморальных систем САС: норадреналин, адреналин РАС: ангиотензин |1,альдостерон АДГ (вазопрессин) Увеличение ОЦК Венозная констрикция
Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 1998; Л. И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б. А. Хапаев, 1998; Ю. Н. Беленков, 1999; Р. С. Карпов, 1999; В. А. Алмазов, 2000; Ю. Б. Белоусов, 2000; Р. Г. Оганов, М. Н. Мамедов, В. А. Метельская, 2001; Н. В. Перова, Л. А. Хадипаш, 2002; А. О. Конради, Е. В. Шляхто, 2002; Ф. И. Комаров, А. А. Шептулин, 2003; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; Н.М. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2002; G.M. Reaven, 2003; Э. Джексон, 2005; S. Benson, 2005; et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%. Одновременно И. Е. Чазова и В. Б. Мычка (2004) указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на амбулаторном (поликлиническом) и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Н. Мамишев, 2002; Е. Ф. Левицкий, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2004; И. П. Бобровницкий, 2005; и др.) подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.
Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации названного контингента пациентов.
Поставленная цель определила решение следующих задач: — выявить динамику современных методических и методологических подходов (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) к восстановительной терапии больных хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - провести кластерификацию и ранжирование причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью- - выделить в рамках достоверного неэпидемиологического исследования на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации) метаболического синдрома- — на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Впервые на фоне кластерифицированной оценки ранжирования причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, была выявлена социальная потребность в реализации комплексных медицинских мероприятий взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах крупного субъекта РФ (Краснодарского края) названного контингента больных, а также для них разработана методология использования (периодичность, последовательность, продолжительность, кратность, совместимость) природных и преформированных физических лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой современной комбинированной терапии. Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности взаимопреемственной врачебной тактики восстановительной коррекции (консолидированно на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома у названного контингента пациентов муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Разработка и внедрение в практику деятельности баз исследования (санаториев, больниц и крупных муниципальных консультативно-диагностических центров Краснодарского края) представленной методологии восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволили на статистически достоверном уровне наблюдений получить более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же ЛПУ и здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ведущих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края.
Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра. Результаты исследования докладывались на: Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2001) — юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2002) — Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003) — XXI ежегодной научной сессии Читинской медицинской академии (Чита, 2003) — VI научной конференции муниципальных учреждений здравоохранения Кубани (Краснодар, 2003) — III региональной научно-медицинской конференции «Санаторнокурортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2004).
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из веденияглавы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с описанием материалов, а также методов обследования и лечения наблюдаемых больныхтрех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (119 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов данного научного исследования в практику работы муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 44 иллюстраций (схемы, таблицы, рисунки).
Личный вклад автора.
Автор исследования в период 2000;2005 годов (как клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Кубанской государственной медицинской академии и зав. отделом Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра) осуществляла разработку и реализацию комплексных медицинских мероприятий по восстановительной коррекции (на базе взаимопреемственной врачебной тактики поликлинического, госпитального и санаторно-курортного этапов) метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом автором непосредственно осуществлялись: разработка и реализация модифицированных подходов (сезонность, периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) сочетанного использования физических природных и преформированных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентовобобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем восстановительной терапии пациентов с изучаемой патологией. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также Краснодарского краевого консультативно-диагностического муниципального центра, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации — 80%, а в обобщении и анализе материала — до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих в конкретном субъекте РФ (Краснодарском крае) уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
3. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
4. Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.
5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.
Выводы.
1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволил за период проведения настоящего исследования (2000;2005 годы) на статистически достоверном уровне наблюдений (п=1138, р<0,05) выделить отдельные кластеры медико-социальных, природно-экологических, правовых или геополитических факторов, когда наличие стрессонасыщенных ситуаций (зачастую возникающих у индивидуума в связи с его проблемной адаптацией в декларируемом государством новом экономическом укладе жизни) является побудительным моментом к алкоголизации, неправильному питанию, снижению физической активности, провоцирующим развитие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, которые (как основное заболевание) этиопатогенетически сопряжены с развитием дисметаболической патологии у названного контингента пациентов.
2. Динамика современных методических и методологических подходов к проблеме восстановительного лечения (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах) больных хронической сердечной недостаточностью позволяет констатировать у них развитие метаболического синдрома на основании взаимосочетания (в той или иной степени) следующих пяти клинических проявлений: абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >102 см и у женщин >90 см) — артериальная гипертония (САД>135 и/или ДАД >90 мм рт.ст.) — высокий уровень триглицеридов (>150 мг/дл, т. е. 1.69 ммоль/л) — низкий уровень ХС ЛПВП (<39/50 мг/дл или 1.04/ 1.29 ммоль/л для мужчин/женщин) — уровень глюкозы в плазме >110 мг/дл (6.1 ммоль/л).
3. При научном обосновании преемственности деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края (баз исследования) среди постоянных и переменных составляющих авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью в рамках представленной научной работы были выделены: а) климатобальнеопроцедуры (общие йодобромные или сероводородные ванныгелиотерапия в виде одномоментных или прерывистых естественных солнечных ванн или искусственного УФОмодифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн, включая сильнодинамичные сухие, среднединамичные влажные и слабодинамичные сырыеморские процедуры в виде обтираний, обливаний, окунаний, свободного или дозированного плавания в открытых акваториях лечебных пляжей или в закрытых бассейнах с морской водой) — б) процедуры дисметаболической аппаратной физиотерапии (трансцеребральная ам-плипульстерапия по глазнично-затылочной методике или воздействие импульсным магнитным полем интенсивности до 100 мТлметодики гиполипидемической квантовой терапии в виде процедур информационно-волнового воздействия, реализуемого с помощью сертифицированных физиоаппаратов «Хроно-ДМВ» или «Хроно-КВЧ») — в) низкокалорийная диетотерапия по совокупности трех са-национных направлений: гиполипидемического, гипотензивного, гипогликемическогог) комплекс индивидуальных физических нагрузок при ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т. д.) — д) современные схемы низкодозовой медикаментозной терапии по следующим направлениям: препараты коррекции тканевой инсулинорезистентности, гипотензивные средства, гиполипидемические медикаменты, препараты для коррекции избыточного весае) методы экстракорпорального воздействия на кровь (прерывистый лечебный плазмаферезУФО крови на аппарате МД-43М «Изольда».
4. Под влиянием вышеописанной авторской схемы восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка как ЭхоКГ-показателя в В-режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желу дочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3.
5. Одновременно при реализации наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерииб) максимальная скорость кровотока в аортев) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочкаг) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т. д. Вместе с тем на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) в ходе нашего исследования констатировано, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболической патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, практически, не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения.
6. Коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных, проходившая под влиянием авторских методик восстановительного лечения, позволила констатировать, что показатели ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования, практически, нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглице-риды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели.
7. В процессе предложенной нами схемы восстановительного лечения названные показатели находились в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии, когда названные показатели после реабилитации на базах исследования снижались на 29,6−33,1% у пациентов основных групп наблюдения.
8. Количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено после лечения среди пациентов основных групп наблюдения у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения у 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Однако нормализация показателей уровня трудоспособности у больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05.
9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных нами схем восстановительного лечения базируется на том, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных из баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья.
10. К показателям медико-экономической эффективности авторских схем восстановительной терапии следует отнести следующий факт: если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, которые не только (через 1 год после реабилитации на базах исследования) отмечали у себя повышение работоспособности, но и были профессионально востребованы, включая карьерный рост.
Рекомендации.
Рекомендуется проинформировать специалистов департаментов и управлений здравоохранения администраций субъектов РФ: в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья. Названное определяет высокую социальную значимость предложенных автором технологий преемственной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц по комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда представленные схемы лечения возможны к реализации не только в Краснодарском крае, но и в любых других административно-территориальных образованиях Российской Федерации.
Заключение
.
Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи, констатируя в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%, одновременно указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на поликлиническом, санаторно-курортном и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.
Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента пациентов.
Поставленная цель определила решение следующих основных задач: — дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологиипроанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдромана статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.
Предмет настоящего исследования выступал в качестве совокупности современных научных представлений о патогенезе и диссемина-ции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс восстановительного лечения на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии, акцентируя при этом преемственность в деятельности всех баз исследования: как муниципальных учреждений здравоохранения, так и здравниц Краснодарского края.
Предложенная в рамках настоящего исследования схема восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при выраженной дисметаболической патологии способствовала, прежде всего, оптимизации показателей внутрисердечнои гемодинамики у пациентов основной группы наблюдения, что представлено в таблицах 23−26.
Как следует из данных таблицы 23, практически нормализовалась частота сердечных сокращений во всех трех основных группах наблюдения, тогда как, например, у пациентов с хронической ИБС (I-II функциональный класс ХСН по NYHA) частота сердечных сокращений в контрольной группе практически не изменилась (до лечения 75,9±1,2 и после лечения 74,2±0,5). Одновременно наблюдалась позитивная динамика САД, которое в основной группе наблюдения у пациентов с гипертонической болезнью на фоне застойной сердечной недостаточности (I 11.0 по МКБ-Х) претерпело изменение с 172,6±2,3 (до лечения) на 138,8±1,8 (после лечения), хотя в контрольной группе наблюдения исходно повышенное САД (173,5±2,8 мм рт.ст.) после лечения исчислялось значением 159,6±1,7 мм. рт.ст. При этом следует отметить, что у пациентов контрольных групп с хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х) и у больных ХСН при дисметаболической патологии, обусловленной течением основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), показатели САД и ДАД (после лечения по традиционным, т. е. сложившимся в 60-е годы прошлого века методикам поликлинической и санаторно-курортной реабилитации) существенной динамики не претерпели. Изменение структурных показателей ЭхоКГ в ходе реализации авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных хронической недостаточностью представлено в таблице 24. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием предложенной нами восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем ЭхоКГ-показателя в В режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3. Динамика показателей импульсной допплер-ЭхоКГ под влиянием авторских схем этапного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью представлена в таблице 25. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерииб) максимальная скорость кровотока в аортев) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочкаг) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т. д. Вместе с тем данные названной таблицы на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) констатируют, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболической патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ практически не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения. Вышеуказанные значения внутрисердечной гемодинамики состояли в прямой корреляционной зависимости с показателями диастолической функции JDK у изучаемого контингента больных, что отражено в таблице 26.
Как следует из данных таблицы 26, в результате системной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (I-II функциональный класс по NYHA) удалось добиться в основной группе наблюдения, больные которой принимали реабилитационные процедуры по модифицированной автором схеме врачебных назначений, позитивных сдвигов таких характеристик внутрисердечной гемодинамики, как: а) время изоволюмической релаксацииб) время замедления раннедиастолического потокав) максимальной скорости раннего и позднего трансмитральных потоков, что свидетельствовало о положительном действии предложенных нами схем реабилитации на показатели насосной функции сердца у больных ХСН при дисметаболической патологии.
Комментируя данные таблицы 27 необходимо подчеркнуть, что коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных проходила под влиянием авторских методик восстановительного лечения, когда, например, показатели ХС ЛПВП и ХС J111H11, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования практически нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглицериды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели. Названные показатели находятся в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии. Указанные характеристики крайне важны для вариабельности клинической манифестации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда по нашим наблюдениям: 1) 46,4% обследованных больных с подобным диагнозом (I-II функциональный класс по NYHA) имели сочетание хронической ИБС с абдоминальным ожирением, ги-пертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП- 2) у 19,3% подобных больных метаболический синдром был существенно выражен на фоне сочетания гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью (I 11.0 по МКБ-Х), абдоминального ожирения и повышенного уровня ХС ЛПНП- 3) у 14,8% больных с ХСН при дисметаболической патологии выявлялось сочетание инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х) с абдоминальным ожирением и проявлениями дислипидемии- 4) у 19,5% наблюдалось сочетание всех вышеперечисленных компонентов (в той или иной форме превалирования отдельных составляющих метаболического синдрома) на фоне гиперхолестерине-мии. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что у больных ХСН при дисметаболической патологии, которая сформировалась на фоне основного заболевания — гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца (I 11.0 по МКБ-Х), исходно высокая концентрация первичных (ДК), промежуточных (ТБК-зависимые продукты) и конечных (ШО) продуктов свободнорадикально-го окисления липидов в мембранах эритроцитов достаточно эффективно корректировалась процедурами предложенного нами восстановительного лечения (схема 1). При этом названные показатели находились в прямо сопоставимых значениях функциональной способности супероксид-дисмутазы (СОД), каталазы и а-Токоферола, что свидетельствовало о компенсации системы антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных основной группы наблюдения, лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции метаболического синдрома. Одновременно в этой же группе наблюдения восстановилась (после лечения) функциональная активность ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных ХСН, о чем свидетельствуют выявленные нами (таблица 28) корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только №±К±АТФазы и Mg2±АТФазы, но также между Mg2+—АТФазы и Са —АТФазыNa-КАТФазы и СаАТФазы. Таким образом, получено на статистически достоверном уровне (р<0,01) подтверждение, что у больных ХСН с выраженным метаболическим синдромом функциональная способность ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта двухвалентных катионов не только жестко взаимосвязана между собой, но и является одним из механизмов регулирования степени активности свободнорадикальных реакций и АОЗТ эритроцитов. Кроме этого данные экспериментальной части исследования, отраженные в таблице 29, позволили достоверно констатировать у больных ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), обусловленной развитием основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), динамику ряда биохимических показателей, когда исходно низкий уровень (до лечения) инсулина достоверно повысился у пациентов (п=281, р<0,01), лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции дисметаболической патологии, а уровень глюкагона у этих больных существенно снизился на фоне практически нормализации показателей свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (ТЗ) и тиреотропного гормона (ТТГ). Вышеуказанные позитивные изменения показателей биохимического статуса, ПОЛ и АОЗ, антропометрических и других характеристик находились в прямой корреляционной зависимости с оптимизацией показателей психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названных больных (до и после предложенных схем восстановительного лечения). Динамика этого статуса отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемому предлагается таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражают «самочувствие», 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 -«активность», а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 — «настроение». Исследуемый должен из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к его состоянию в данный момент, исходя из того, что «0» это среднее состояние. Цифры в левой половине — лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа — хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп больных представлена в таблице 30.
Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп больных ХСН с дисметаболической патологией представлена в таблице 31. Как свидетельствуют данные этой таблицы, в рамках настоящего исследования получена устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении у основных групп наблюдения больных после завершения полного курса предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных ранее на схеме 1.
Так у больных с хронической сердечной недостаточностью из первой группы наблюдения (I 11.0 по МКБ-Х) после названного лечения количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Одновременно с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у аналогичных больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05. При этом следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А. Н. Разумовым, В. А. Пономаренко, В.А. Пис-куновым (1996). Указанные критерии базировались на постановке следующих^функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым диспансерным больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных на схеме 1):
• на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы;
• на внимание и пространственную ориентировку;
• на критическую частоту слияния тестовых мельканий.
Подобная позитивная динамика вышеперечисленных показателей психоэмоционального, биохимического, клинико-физиологического статуса наблюдаемых пациентов позволяет сделать вывод о перспективности предложенных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (при соблюдении преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц) не только в Краснодарском крае, но и в других субъектах Российской Федерации.
В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 32.
В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т. е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.
Критерии, изложенные в таблице 32, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности реализованных авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 33.
Комментируя данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения, где в процессе восстановительного лечения использовались традиционные (сложившееся в 60-е годы прошлого столетия) реабилитационные процедуры, не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных и баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных у баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья. Для сравнения: в основных группах наблюдения, где больные проходили авторский курс процедур при восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), количество выписанных из баз исследования без улучшения за период 2000;2005 годы составило только 0,45% от общего числа единиц наблюдения. Вместе с тем в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья.
Медико-экономическая эффективность представленных схем восстановительного лечения базировалась на определении показателей качества жизни больных ХСН при дисметаболической патологии, что представлено в таблице 34. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения такие экономические показатели здоровья, как работоспособность и профессиональная востребованность признавались нормальными в ответах на опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Университет Миннесоты) только у 15,7% респондентов, то данные катамнеза (спустя 1 год после лечения в наших базах исследования) свидетельствовали: уже 71,1% от общего числа пролеченных нами больных с ХСН не только чувствовали себя хорошо, но и определились со своей профвостребованностью. Одновременно 68,2% респондентов обрели уверенность в будущем и сами констатировали как «устойчивые» свои эмоциональные проявления на работе и дома. Более того, если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, удовлетворенных качеством жизни в семье. Все вышеописанное дает основание утверждать, что разработанные и реализованные в рамках настоящего исследования авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью являются более действенным методологическим инструментарием, чем традиционные (сложившиеся еще в середине прошлого столетия) реабилитационные мероприятия для изучаемого контингента пациентов на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их лечения.