Геморрагические лихорадки. 
Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки — группа острых арбовирусных инфекций, общей чертой которых является вазотропность возбудителя. Объединенные в эту группу болезни патогенетически характеризуются развитием универсального васкулита с последующим поражением различных органов и систем. Для геморрагических лихорадок свойственно развитие выраженной температурной реакции и интоксикации, на фоне которых развивается геморрагический синдром. Геморрагические лихорадки являются природно-очаговыми заболеваниями.

Резервуаром вирусов в природе служат различные млекопитающие, в основном грызуны.

В соответствии с характером передачи человеку инфекции выделяют 3 группы геморрагических лихорадок: клещевые, комариные и контагиозные.

Классификация геморрагических лихорадок (М. Чумаков, 1977, с дополнениями).

I. Контагиозные геморрагические лихорадки:

• 1) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
• 2) боливийская геморрагическая лихорадка;
• 3) аргентинская геморрагическая лихорадка;
• 4) лихорадка Ласа;
• 5) лихорадка Марбурга;
• 6) лихорадка Эбола;
• 7) бразильская лихорадка;
• 8) венесуэльская лихорадка.

II. Клещевые лихорадки:

• 1) крымская геморрагическая лихорадка;
• 2) омская геморрагическая лихорадка;
• 3) кьясанурского леса болезнь.

III. Комариные лихорадки:

• 1) лихорадка Денге;
• 2) желтая лихорадка;
• 3) лихорадка Чикунгунья;
• 4) лихорадка долины Рифт;
• 5) карельская лихорадка.

Патогенез геморрагических состояний при геморрагических лихорадках. Проявления данного синдрома обусловлены нестабильностью гемодинамики и нарушением целости сосудистой стенки. Поражение капилляров приводит к увеличению их проницаемости, а часто и к кровоточивости (особенно при нарушенной функции тромбоцитов).

АД снижается, и в тяжелых случаях развивается шок. Признаком нарушенной микроциркуляции служит гиперемия кожи и конъюнктив. Кровоточивость возникает не у всех больных. Она свидетельствует о распространенном поражении сосудов, но к угрожающей жизни гиповолемии, как правило, не приводит. При любой из геморрагических лихорадок может развиться ДВС-синдром, но типичен он только для ранней стадии ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), Конго-крымской геморрагической лихорадки и, возможно, лихорадок Марбург и Эбола. При некоторых инфекциях преимущественно поражается тот или иной орган — например, почки при ГЛПС, легкие при хантавирусном легочном синдроме, печень при желтой лихорадке. При всех этих заболеваниях первичны нарушения кровообращения.

Патогенез геморрагической лихорадки изучен недостаточно. Некоторые вирусы непосредственно повреждают сосуды, и даже паренхиматозные клетки органов — мишеней. Другие — вызывают выброс медиаторов воспаления. Острая стадия заболевания, как правило, обусловлена репродукцией вируса и виремией.

Исключение составляют хантавирусные инфекции и геморрагическая форма лихорадки денге, в развитии которых основную роль играет иммунный ответ. Все геморрагические лихорадки начинаются с лихорадки и миалгии — как правило, внезапно. Через несколько дней больные обращаются к врачу по причине слабости, которая сопровождается головной болью, головокружением, светобоязнью, гиперестезией, болью в груди или животе, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и другими желудочно-кишечными нарушениями. При первичном осмотре обычно обнаруживают лишь гиперемию конъюнктив, болезненность при пальпации живота и скелетных мышц, небольшое снижение АД, ортостатическую гипотонию и тахикардию. Характерны также петехии (лучше всего видны в подмышечных впадинах), гиперемия кожи лица и груди. Для постановки диагноза важное значение имеет факт пребывания заболевшего в природном очаге, соотнесенный с длительностью инкубационного периода. Природные очаги, как правило, расположены в сельской местности. Исключение составляют лихорадки Сеул, денге и желтая лихорадка, переносимые в городских условиях синантропными видами комаров.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология.

В 1944 г. А. Смородинцев установил вирусную природу ГЛПС. В 1976 г. южнокорейский вирусолог Хо Ван Ли выделил из легочной ткани мышей вирус Hantaan (по названию реки на корейском полуострове). В дальнейшем сходные вирусы выделены в Финляндии, США, России и других странах. Возбудители ГЛПС — сферические РНК-содержащие хантавирусы, d = 85 — 110 нм. Известно около 20 серотипов хантавирусов, среди них 4 вызывают ГЛПС у человека (семейство: Bunyaviridae;род: Hantavirus;серотипы: Hantaan, Puumala, Dubrava, Seoul). Вирус Hantaan циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Кореи, Китая, Японии. Вирус Puumala обнаружен в европейской части России, Финляндии, Швеции, Франции, Бельгии. Вирус Dubrava встречается на Балканах. Вирус Seoul распространен повсеместно. Интересно отметить, что с 1990 г. в США регистрируется заболевание, вызываемое хантавирусами, в местах обитания оленьих хомячков. Болезнь известна под названием «хантавирусный кардиопульмональный синдром». Основные клинические признаки — лихорадка, пневмония, слабовыраженные геморрагический и почечный синдромы. Летальность достигает 60%.

Основная причина смерти — кардиогенный шок. Возбудителем болезни является вирус Каньона Муэрто из семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus. Хантавирусы относительно устойчивы во внешней среде. Длительно сохраняются при низких температурах. Быстро инактивируются при t > 37C и pH < 5,0. Эпидемиология ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Источник инфекции — около 80 видов млекопитающих, в основном мышевидные грызуны, которые обычно переносят инфекцию в латентной форме. При этом они выделяют вирус с мочой и фекалиями во внешнюю среду. Передача инфекции от грызуна грызуну осуществляется гамазовыми клещами, блохами. Очаги инфекции локализуются в долинах рек, на берегах озер, в зонах смешанных и таежных лесов, перемежающихся с вырубками и болотами. Пути передачи инфекции: воздушно-пылевой (основной), контактный, алиментарный.

Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т. п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. У здоровых лиц далее ротовой полости вирус не должен распространяться, так как возбудитель инактивируется при pH < 5. Алиментарный путь заражения возможен у лиц со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический анацидный гастрит, хронический алкоголизм и др.). Восприимчивы к ГЛПС люди любого возраста, но чаще болеют мужчины 20−50 лет. Горожане в последние годы составляют 50−70% среди заболевших. Заражение часто происходит при посещении леса, работе на садово-огородном участке. К группе риска относятся лесозаготовители, охотники, геологи. Характерна летне-осенняя сезонность. Более половины случаев регистрируется с июня по декабрь. Многолетними наблюдениями установлена 3−4-летняя цикличность эпидемического процесса. Это связано с репродукцией грызунов и развитием среди них эпизоотий.

Патогенез.

Основными входными воротами инфекции является легочная ткань. Цитопатическим действием вирусы не обладают. Затем вирусы выходят в кровяное русло, развивается вирусемия, что клинически проявляется общетоксическими явлениями и лихорадкой. Вирусы тропны к эндотелию сосудов. Наблюдается системное поражение артериол, капилляров, венул с развитием воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов во всех оболочках сосудов. Кроме прямого деструктивного действия на стенку сосудов, вирусы вызывают повышение активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, что является одной из важных причин повышения проницаемости сосудов. Вирусы оказывают влияние и на обмен серотонина, вызывая значительное уменьшение его концентрации в крови. Это сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры периферических сосудов и, следовательно, снижением артериального давления. Низкое содержание серотонина в крови больных сочетается с высоким уровнем гистамина. Это усиливает депрессорный эффект серотонина. Высвобождение гистамина способствует также повышению проницаемости сосудов. В результате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к тромбообразованию. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с ДВС-синдромом ведет к геморрагическому синдрому. Наибольшие изменения развиваются в почках, надпочечниках и гипофизе, где обнаруживаются отечно-деструктивные процессы в сосудах всех калибров. Наблюдаются кровоизлияния и очаги некроза вокруг тромбированных мелких сосудов в гипоталамусе и гипофизе. Поражение сосудов диэнцефальной области проявляется гипофизарно-ренальным синдромом. В почках происходит сдавление отеком канальцев и собирательных трубочек, — развивается десквамативный нефроз. В патогенезе кровоточивости играет роль и резкое угнетение фибринолиза. Повышение уровня антифибринолизинов в крови обусловлено как возбуждением парасимпатической нервной системы, так и относительным увеличением эритроцитов в результате сгущения крови. Известно, что эритроциты, как интактные, так особенно и разрушенные выделяют антифибринолизины. Итак, морфологическая основа патологического действия вирусов при ГЛПС — это поражение стенки мелких сосудов, снижение их тонуса, повышение проницаемости, вследствие чего развивается серозно-геморрагический отек межуточной ткани в различных органах и тканях. Клиника Инкубационный период 10−45 дней, в среднем 2−4 недели.

Заболевание характеризуется цикличностью со сменой 4 периодов: лихорадочного, олигурического, полиурического и реконвалесценции.

Характерно острое начало болезни с повышения температуры тела уже в первые сутки болезни до 38−40С.

В начальный период, продолжительность которого обычно не превышает 1 недели, больные предъявляют жалобы на головную боль, слабость, боли в пояснице, мышечные боли, жажду и сухость во рту, появление «тумана» перед глазами.

При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь.

В олигурический период геморрагический синдром достигает максимальных проявлений. Отмечаются носовые кровотечения и образования гематом в местах инъекций. Петехиальная сыпь чаще появляется в подмышечных областях, верхней части груди, в тяжелых случаях — на нижних конечностях. Следует отметить, что, несмотря на снижение температуры тела, в период разгара состояние больных ухудшается. Появляются или усиливаются боли в пояснице и животе, снижается диурез. Однако отеки не развиваются. Может быть гепатомегалия. С 10−12-го дня болезни в большинстве случаев развивается полиурический период. Суточный диурез может достигать 5−6 л.

Выявляется гипоизостенурия. Период реконвалесценции начинается с 20−22-го дня болезни и продолжается в среднем 6 месяцев. Общее состояние больных улучшается, диурез нормализуется.

При легкой степени тяжести заболевания трудоспособность восстанавливается через месяц, среднетяжелой — через 6 месяцев, тяжелой — астенизация может отмечаться в течение всей жизни.

Критерий тяжести болезни — выраженность интоксикационного, геморрагического, почечного синдромов.

Легкая степень: температура повышается до 38С в течение 3−4 дней, характерны умеренная головная боль, кратковременные нарушения зрения, единичные геморрагии, тромбоцитопения не ниже 150×109/л, снижение диуреза до 700 мл., протеинурия до 1 г/л, мочевина повышена до 10 ммоль/л, креатинин — до 0,2 ммоль/л.

Среднетяжелая степень: лихорадка (39−40С) в течение 5−6 дней, выраженная головная боль, нечастая рвота, возможны признаки инфекционно-токсического шока 1-й степени, множественные геморрагии на слизистых и коже, олигурия до 4−5 дней, протеинурия — 1−3 г/л, мочевина — 10−15 ммоль/л, креатинин — 0,2−0,7 ммоль/л.

Тяжелая степень: высокая лихорадка в течение 7 дней и более, отмечаются интенсивная головная боль, частая рвота, шок 2−3-й степени, множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения — менее 100×109/л, мочевина крови — более 15 ммоль/л, креатинин — свыше 0,7 ммоль/л.

Клинические особенности заболевания в зависимости от возбудителя Западный вариант хантавируса (Puumala) вызывает относительно доброкачественное течение болезни. Тяжелые формы не превышают 10%. Геморрагический синдром и олигоанурия выявляются примерно у 1/3 заболевших. Летальность — около 1%.

Вирус Puumala преимущественно распространен в Европейской части России. Заболевание, вызываемое восточным вариантом вируса (Hantaan) характеризуется развитием тяжелых форм болезни в 40% случаев, развитием у большинства больных геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности с летальностью до 8%.

Вирус Hantaan встречается в основном в сельских районах Дальнего Востока и обусловливает развитие более тяжелых форм болезни по сравнению с Puumala.

Серотип Seoul вызывает патологический процесс, характеризующийся ацикличностью, атипизмом, преобладанием легких (до 40%) и среднетяжелых форм, развитием респираторного синдрома и гепатита у большинства больных. Данный вариант хантавируса чаще выявляется у горожан Дальнего Востока.

Диагностика.

При диагностике ГЛПС необходимо учитывать следующее:

• 1. Эпиданамнез: возможность контакта с грызунами в течение месяца (посещение леса, работа в саду и т. д.);
• 2. Клинические данные: острое начало. Высокая температура в течение недели, гиперемия кожи лица и шеи, геморрагический синдром. Появление симптомов острой почечной недостаточности на фоне снижения температуры тела;
• 3. Общеклинические лабораторные данные:
  • а) общий анализ крови — лейкопения (лихорадочный период) с последующим нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоцитопенией и появлением плазматических клеток (олигурический период);
  • б) общий анализ мочи — преходящая протеинурия, стойкая гипоизостенурия, цилиндрурия.
• 4. Серологические исследования: РНИФ, РИА, РПГА в парных сыворотках.

Антитела появляются в конце 1-й недели заболевания, достигают максимальных концентраций к концу 2-й недели и циркулируют в крови в течение 5−7 лет и более. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Выделить вирус трудно, но его можно обнаружить методом ПЦР. ПЦР используют только тогда, когда требуется точно установить вид возбудителя.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее часто ГЛПС приходится дифференцировать с лептоспирозом, гриппом и другими ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острым гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом. ГЛПС и лептоспироз являются природно-очаговыми заболеваниями. Проведение дифференциального диагноза между этими двумя нозологиями нередко представляет большие трудности. Общие признаки: сходный эпиданамнез, острое начало с озноба и гипертермии, гиперемия кожи лица и шеи, миалгии, боли в пояснице, почечный и геморрагический синдромы. Однако при ГЛПС почечная патология развивается при снижении температуры тела на 4−7-й дни болезни. При лептоспирозе симптомы поражения почек появляются с первых дней болезни. При ГЛПС по мере нарастания диуреза относительная плотность мочи снижается до 1002−1004 и остается на этих цифрах длительное время, что нетипично для лептоспироза. При ГЛПС сыпь геморрагическая, при лептоспирозе возможно развитие не только петехиальной, но и точечной, розеолезной, эритематозной экзантемы. Для ГЛПС в отличие от лептоспироза не характерно развитие желтухи. При ГЛПС имеет место двухфазное изменение общего анализа крови, при лептоспирозе на протяжении всего заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Клинический пример ГЛПС с первоначальным диагнозом ОРВИ. Больной Б., 49 лет (житель Кирово-Чепецка), заболел остро. Температура повысилась до 38С, появились боли в горле, сухой кашель, головная боль. Вызвал участкового врача, который поставил диагноз «ОРВИ». Больной получал симптоматическое лечение. На 6-й день болезни состояние пациента ухудшилось: t 39С, тошнота, двукратная рвота, сильная головная боль, судорожная готовность, гиперемия слизистых оболочек мягкого нёба и дужек. С диагнозом «ОРВИ, тяжелая форма» больной госпитализируется в инфекционное отделение центральной районной больницы.

На 9-й день болезни температура тела снижается, но состояние больного остается тяжелым. Выявляется положительный симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон, олигурия. Присоединяются рвота, судороги. Ставится диагноз «ГЛПС, олигурический период, тяжелая форма». Осложнение: отек мозга. Проводится интенсивная терапия, однако на 10-й день болезни пациент умирает. Диагноз ГЛПС подтвержден серологически (РНИФ) на 9-й день болезни. Следует обратить внимание на следующие ошибки, допущенные при ведении больного:

• 1) не было настороженности врачей в отношении ГЛПС;
• 2) ни участковым терапевтом, ни врачом стационара не собран эпиданамнез (за 25 дней до заболевания пациент ездил в лес за грибами);
• 3) неполный осмотр больного участковым врачом (в амбулаторной карте кожные покровы не описаны, живот и область почек не осмотрены);
• 4) плохое знание врачом поликлиники и ординатором районной больницы симптомов отека мозга, которые появились на 6-й день болезни: сильная головная боль, тошнота, рвота, судорожная готовность.

Таким образом, поздняя госпитализация, несмотря на раннее обращение больного за медицинской помощью (1-й день болезни), привела к поздней адекватной терапии, развитию осложнения (отек головного мозга) и летальному исходу на 10-й день болезни. Клинический пример, демонстрирующий необходимость проведения дифференциального диагноза ГЛПС с острым пиелонефритом, паранефритом. Больной Р., 30 лет, проживающий в Вятско-Полянском районе Кировской области, заболел остро. Появились слабость, головная боль, озноб, температура поднялась до 390С. На 3-й день болезни стали беспокоить боли в пояснице, уменьшилось количество выделяемой мочи. В течение недели сохранялась фебрильная лихорадка. Лечился самостоятельно, принимал аспирин без эффекта.

На 8-й день болезни температура нормализовалась, но состояние ухудшилось. Из-за резких болей в области поясницы врачом скорой помощи госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом «острый гнойный паранефрит». Однако уже через сутки переведен в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС. В течение 3 дней проводилось лечение острой почечной недостаточности без эффекта (диурез оставался на уровне 170- 190 мл. при инфузионной терапии 1,5−2 л. в сутки). Следует подчеркнуть, что в связи с отсутствием адекватного диуреза на 2-й день лечения необходимо было изменить схему терапии. На 11-й день болезни переведен в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы Кирова. Из эпиданамнеза: имеет садовый участок. В приемном покое инфекционного стационара больной предъявлял жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, сухой кашель, снижение диуреза, рвоту. Пациент заторможен. Отмечается гиперестезия кожных покровов. Менингеальные симптомы слабоположительные. Очаговых симптомов нет. Отмечается пастозность голеней и стоп. На коже груди — точечные геморрагии. В местах инъекций — синяки. Слизистые ротовой полости сухие. AД — 160/100 мм. рт. ст. Частота дыхания — 30 в 1 минуту. При аускультации — дыхание жесткое, в нижних отделах — единичные влажные хрипы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 8 см. (гепатомегалия является результатом развития отека легких). Диурез за сутки — 120 мл. Предварительный диагноз: ГЛПС, олигоанурический период, тяжелая форма. Осложнения: отек мозга, отек легких. Диагноз подтвержден серологически (РНИФ). Несмотря на адекватную терапию в течение 2 суток, прогрессировали явления острой почечной и дыхательной недостаточности, отека мозга. На 13-й день болезни произошла остановка сердца.

В данном случае причинами летального исхода следует считать позднее обращение больного, развитие тяжелой формы с первых дней болезни, отсутствие адекватного лечения в первые 10 дней заболевания.

Лечение.

Все больные подлежат госпитализации. Постельный режим назначается на периоды лихорадки и олигурии. Показан стол № 4. В олигурический период ограничиваются мясные и рыбные блюда.

Патогенетическая терапия:

• 1. Дезинтоксикационная терапия осуществляется введением 5−10% раствора глюкозы, полиионных растворов, коллоидов. Необходимо избегать чрезмерной регидратации. Объем вводимой жидкости не должен превышать количество суточной мочи более чем на 500 мл.;
• 2. Нормализация проницаемости сосудистой стенки: перорально или внутривенно назначают аскорбиновую кислоту, препараты кальция, дицинон и др.;
• 3. Улучшение микроциркуляции и почечного кровотока достигается введением внутривенно эуфиллина, внутримышечно дипиридамола, папаверина и т. д.;
• 4. Лечение ДВС-синдрома: гепарин, свежезамороженная плазма;
• 5. Обязательно проводится десенсибилизирующая терапия: дифенгидрамин, клемастин, прометазин и др.;
• 6. Мочегонные средства: осмотические диуретики, салуретики (при наличии ответного диуреза);
• 7. Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Симптоматическая терапия включает в себя в основном мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома, рвоты, бессонницы, нарушения деятельности сердечнососудистой системы.

Если для лечения легких форм достаточно назначения постельного режима на 7−10 дней, пероральной дезинтоксикации (регидрон, оралит и др. до 1,5 л/сут), аскорутина, клемастина, то при тяжелых формах необходима интенсивная терапия ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности. Показаниями для проведения экстракорпорального гемодиализа являются: анурия в течение суток, калий крови > 6,0 ммоль/л, мочевина > 30 ммоль/л, креатинин > 0,7 ммоль/л.

Выздоровление.

Резидуальные явления (наблюдаются в течение 6 месяцев у 50−80% реконвалесцентов): арбовирусный инфекция патогенетический.

• а) постинфекционная астения;
• б) почечные проявления (боли в пояснице, полиурия, пастозность лица, гипертония, сухость во рту);
• в) поражения нервной и эндокринной системы (моно-, полиневриты, гипофизарная недостаточность);
• г) постинфекционная кардиомиопатия (слабость, одышка, боли в сердце, тахикардия, глухость тонов, изменения на ЭКГ — снижение вольтажа, расщепление комплекса QRS).

Отдаленным последствием ГЛПС у больных, перенесших тяжелую форму болезни, может быть развитие хронического пиелонефрита.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение проводится в течение года.

Ежеквартально осуществляется клиническое наблюдение с функционально-морфологическим исследованием почек (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко), осмотром окулиста, нефролога.

Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана.

Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями.

Необходимо:

• — избегать соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями;
• — хранить пищевые продукты в защищенных от грызунов местах;
• — систематически проводить влажную уборку жилых помещений;
• — освобождать прилегающую к жилью территорию и садовые участки от мусора, кустарника, бурьяна;
• — использовать средства защиты (марлевые повязки) во время санитарной уборки помещений и работ на прилегающих к домам, дачам территориях;
• — ограничить контакты с домашними животными;
• — выполнять правила личной гигиены.