Становление лактации и профилактика мастита

Профилактика мастита заключается в соблюдении санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре, повышении иммунологической реактивности организма женщины, соблюдении личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде, правильном уходе за молочными железами, профилактике и своевременном лечении трещин сосков и лактостаза.

Соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре заключается прежде всего в строжайшем выполнении правил асептики, постоянном бактериологическом контроле, а также выявлении бактерионосителей среди медицинского персонала с последующей их изоляцией и лечением. Перспективным решением проблемы является организация палат совместного пребывания для женщин и новорожденных, в которых они находятся на всех этапах пребывания в родильном стационаре от госпитализации до выписки, что создает возможность предотвращения контактов беременных, рожениц и родильниц между собой и с широким кругом медицинского персонала, а также между новорожденными. После выписки женщины и новорожденного выполняется полная дезинфекция палаты, что существенно снижает уровень госпитальной инфекции.

К группе риска развития лактационного мастита относятся женщины:

• · имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;
• · страдающие мастопатией;
• · имеющие аномалии развития молочной железы и соска;
• · перенесшие ранее травму молочной железы или операции на ней;
• · с сопутствующими заболеваниями кожи и слизистых оболочек;
• · имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся диффузным увеличением и болезненностью молочных желез во 2-й фазе менструального цикла;
• · со слабостью родовой деятельности, получавшие окситоцин или простагландины, так как молоко у них приходит поздно и в большом количестве; .
• · имевшие патологию беременности, родов и ближайшего послеродового периода.

Мастит в большинстве случаев развивается на фоне значительного снижения иммунологической реактивности организма женщин. Правильное питание является одним из условий нормального течения беременности, родов и послеродового периода. Бедная белками пища снижает сопротивляемость организма беременных инфекционным заболеваниям. В дневном рационе беременной должно содержаться около 60—70% белков животного происхождения. К продуктам, содержащим растительные белки, относятся картофель, пшеница, гречневая крупа, рис, бобы. Повышенное или пониженное количество углеводов в пище также снижает сопротивляемость организма. Достаточное количество углеводов находится в хлебе, овощах, фруктах и сахаре. Но количество потребления сахара в сутки не должно превышать 40—50 г.

Ориентировочно суточный набор продуктов в послеродовом периоде должен содержать 1 л молока (в любом виде); 150 г мяса, птицы или рыбы, 20—30 г сыра, 100—150 г творога, 1 яйцо; 50 г масла ('/5 за счет растительных масел); 200—300 г фруктов, 500—600 г овощей (из них картофеля не более */з) — Общий объем жидкости должен составлять около 2 л.

Рекомендуется включать в меню гречневую и овсяную каши, ягоды, соки, компоты. Общая калорийность рациона должна составлять 3200—3500 ккал. Следует избегать острых приправ и пряностей, чеснока, хрена и других продуктов такого рода, так как они могут придать неприятный вкус молоку и ребенок может отказаться от груди. Принимать пищу целесообразно 5—6 раз в день, обычно за 30 мин до кормления ребенка, что способствует образованию молока. Большое значение для повышения иммунологической реактивности организма имеют витамины А, С, группы В и другие, которые в достаточном количестве содержатся в продуктах, рекомендованных выше.

Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых, прогулки на свежем воздухе 2—3 ч в день, в том числе перед сном. Продолжительность сна беременных должна быть не менее 10 ч. Несовместимы с беременностью и послеродовым периодом курение и употребление алкоголя.

В преди послеродовом периодах полезны гимнастические упражнения. После родов их можно делать уже на следующий день, постепенно увеличивая нагрузку, но без ощущения утомления. Родильнице можно заниматься упражнениями 5—10 мин, позже — дважды в день по 20 мин. Особенно эффективны упражнения для плечевого пояса: поднимать руки вперед, в стороны, вверх, за спину и опускать; перекладывать из одной руки в другую маленький мячик перед собой, за спиной, над головой. Делать раскачивающие движения одновременно двумя руками (прямыми и согнутыми) и размахивать ими вперед — назад. Выполнять согнутыми в локтях руками круговые движения, поднимать гимнастическую палку вверх и опускать за плечи; пошевелить пальцами ног, сделать круговые движения стопой, сгибать и разгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, ставя стопы на постель; разводить ноги в стороны и сводить их вместе; поднимать и опускать голову; напрягать и расслаблять брюшной пресс.

Психоэмоциональное состояние женщины оказывает определенное влияние как на состояние иммунной системы, так и на функцию молочных желез, поэтому в семье для кормящей матери должна быть создана благоприятная обстановка. Важным методом стимуляции нормальной лактации является индивидуальная и коллективная психотерапия. Она направлена на формирование стойкой доминанты на лактацию и подготовку женщин к ней, разъяснения преимущества грудного вскармливания, техники правильного кормления и сцеживания молока.

При беременности и в послеродовом периоде в организме женщины происходит существенная функциональная перестройка многих органов и систем. Поэтому соблюдение личной гигиены для профилактики мастита имеет большое значение. Беременным и матерям необходимо не менее 2 раз в день (утром и вечером) принимать теплый душ, менять белье. Особенно тщательно следует обмывать наружные половые органы, подмышечные области и молочные железы. Подмышечные впадины должны быть тщательно выбриты, ногти подстрижены, руки постоянно содержаться в чистоте.

Во время беременности возрастает необходимость в солях кальция, поэтому возможно прогрессирование или возникновение кариеса, который может явиться источником инфицирования молочных желез. В связи с этим необходимо своевременно лечить кариес, тщательно выполнять общепринятые гигиенические мероприятия (полоскать полость рта и чистить зубы после приема пищи). Можно рекомендовать гомеопатическую кальциевую добавку фирмы Weleda — Aufbaukalk, которая содержит кальций в биологически активной форме, так как изготавливается из перламутрового слоя устричных раковин и, следовательно, легко усваивается. Данный препарат с 1934 г. успешно применяется в Швейцарии и Германии для грудных детей и кормящих матерей с целью регуляции кальциевого обмена и обеспечивает своевременное и безболезненное прорезывание зубов. Если мать кормит ребенка грудью, то достаточно применения препарата только ею. Рекомендуемые дозы: на кончике кофейной ложечки утром № 1 (morgens) и вечером № 2 (abends).

В особом уходе нуждаются молочные железы. Во время беременности рекомендуется дополнительно обмывать их водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию молочных желез и повышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные воздушные ванны для молочных желез в течение 15—20 мин, летом — под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой — в сочетании с небольшими дозами ультрафиолетового облучения. Следует также рекомендовать женщинам во второй половине беременности и после родов выполнять легкий массаж сосков и молочных желез.

Массаж сосков заключается в перекатывании их между большим и указательным пальцами, а в период лактации в конце массажа следует «встряхнуть» грудь для того, чтобы молоко спустилось к соску.

Массаж молочных желез выполняется следующим образом:

• 1) начиная с верхних квадрантов у основания молочной железы и надавливая на стенку грудной клетки, совершают пальцами круговые движения, сперва на одном месте в течение нескольких секунд, а затем перемещают их по спирали вокруг груди по направлению к ареоле;
• 2) молочную железу поглаживают легкими движениями ладони во всех квадрантах от ее основания к соску;
• 3) сосок перемещают между указательным и большим пальцами;
• 4) в период лактации дополнительно к массажу руками следует осторожно потрясти молочные железы, наклоняясь вперед так, чтобы сила тяжести помогла молоку опуститься к соску.

На каждом этапе молочные железы массируются поочередно. При лактостазе целесообразно начинать массаж со здоровой молочной железы. После массажа полезно принять теплый душ, направляя рассеянную струю воды поочередно на каждую грудь.

Важное значение для профилактики лактостаза и нормальной лактации имеет ношение лифчика, который должен быть сшит из хлопчатобумажной ткани, так как синтетическое белье раздражает и травмирует соски и может привести к образованию трещин. Кроме того, лифчик из синтетического материала нельзя гладить горячим утюгом. Лифчик должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его необходимо ежедневно стирать отдельно от другого белья и надевать после проглаживания горячим утюгом.

Одной из основных причин возникновения трещин сосков молочных желез является избыточное отрицательное давление в ротовой полости ребенка. В тех случаях, когда это происходит, можно рекомендовать в такт с сосательными движениями периодически нежно сдавливать двумя пальцами щечные области новорожденного у углов рта. Необходимо также тщательно соблюдать технику кормления и не держать ребенка у груди длительное время. Если ребенок сосет грудь вяло и медленно, целесообразно периодически делать короткие перерывы.

После каждого кормления молочные железы надо обмыть теплой водой, просушить чистым полотенцем и оставить открытыми на 10—15 мин. При этом не следует пользоваться мылом и сильно растирать молочные железы жестким полотенцем. Между лифчиком и ареолой железы прокладывают стерильную марлевую салфетку (или свернутый кусочек стерильного бинта), которую меняют при намокании. При уходе за молочными железами и кожей других участков тела не рекомендуется применять лосьоны, кремы и другие средства, обладающие запахом, так как ребенок в дальнейшем будет неохотно брать грудь или отказываться от кормления. мастит лактостаз грудной вскармливание Для профилактики трещин сосков имеют значение мероприятия, улучшающие выделение молока. С этих позиций, как и для профилактики лактостаза, кормить ребенка следует через равные промежутки времени с предварительным легким массажем молочной железы. Молочная железа к определенному времени «готовится» к молокоотдаче расширением молочных протоков, активизируются процессы молокопродукции, создаются условия, при которых от ребенка не требуется больших усилий для сосания.

Часто трещины сосков и лактостаз возникают у женщин имеющих плоские и втянутые соски молочных желез. До родов коррекция их не всегда эффективна. В то же время у большинства женщин к моменту родов улучшается форма сосков без какого-либо лечения. В послеродовом периоде перед кормлением ребенка рекомендуется стимулировать эрекцию плоских и втянутых сосков кончиками пальцев. Можно также вытягивать их молокоотсосом или использовать для этого метод «шприца». Для этого у шприца емкостью 20 мл отрезают лезвием конец с насадкой для иглы. Поршень вставляется в шприц со стороны обрезанного конца. Полый конец шприца прикладывают к ареоле так, чтобы сосок находился внутри просвета шприца. Слегка потягивая поршень и создавая небольшое отрицательное давление в полости шприца, вытягивают плоские и втянутые соски.

Для успешного лечения трещин необходимо прежде всего временно прекратить кормление ребенка грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную посуду, ребенка кормят или из ложки, или через соску, в которой делается очень маленькое отверстие раскаленной на огне швейной иглой. При большом отверстии в соске ребенок может в дальнейшем отказаться брать грудь. Хороший результат дает лечение трещины накладыванием на соски стерильной марлевой салфетки с маслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью. Если выражен отек соска, эффективны мазь «Арника», «Траумель» или спрей «Олазоль», содержащий облепиховое масло. Для общего лечения трещин сосков можно рекомендовать гомеопатические средства, безвредные для ребенка — «Графит 3» и «Арника 3» .

Они принимаются матерью поочередно по 5 крупинок под язык до полного рассасывания за 20 мин до кормления. Если трещины болезненны и чувствительны к прикосновению, эффективен препарат «Ацидум нитрикум 6». Сильный зуд трещин купирует «Ратания 6» .

Непосредственной причиной возникновения мастита, его «пусковым моментом» является лактостаз. Для становления нормальной лактации и профилактики лактостаза, успешного и продолжительного вскармливания ребенка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Этому способствует раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин после рождения), что активизирует выброс в кровь пролактина, стимулирующего выработку молока.

Для успешного грудного вскармливания ВОЗ, в частности, рекомендует:

информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания;

помогать матерям осуществлять грудное вскармливание в первые полчаса после родов;

показывать матерям, как кормить грудью, рассказывать им, как сохранить лактацию, если они должны быть временно отделены от своих детей;

не давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением обстоятельств, когда этого требуют строгие медицинские показания;

практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного;

поощрять грудное вскармливание по требованию;

не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь.

Комментируя рекомендации ВОЗ, мы еще раз хотим отметить, что для профилактики лактостаза и гнойного мастита крайне важно кормление ребенка по часам. Мы считаем, что этого правила обязательно должны придерживаться все матери, относящиеся к группе риска развития лактационного мастита и склонные к лактостазу. Грудное вскармливание не может быть успешным, если мать нездорова, тем более — больна гнойным маститом.

Тактильный контакт «кожа к коже» сразу после рождения помогает установить более тесную эмоциональную связь между матерью и ребенком. Положительно влияет на становление лактации частое прикладывание ребенка к груди — приблизительно каждые два часа. При этом наряду с рефлекторным механизмом молокопродукции происходит постоянное опорожнение молочной железы, что также стимулирует выделение пролактина. Раннее прикладывание ребенка к груди оказывает положительное влияние не только на мать, но и на новорожденного, снабжая его достаточным количеством молозива — «незрелого» молока. Именно это молоко, образующееся у женщины в первые 30—40 ч после родов, энергетически наиболее богато, способствует созреванию слизистой кишечника ребенка, содержит факторы для его иммунной защиты и факторы роста.

Каждое кормление ребенка рекомендуется дополнять сцеживанием. Это связано с тем, что при кормлении ребенка грудью молоко оттекает в первую очередь из молочных долек, имеющих широкие и прямые молочные ходы. Дольки с извитыми и тонкими канальцами опорожняются недостаточно, в них может возникнуть застой молока и, как следствие этого, — воспалительный процесс. Дополнительное сцеживание молока способствует опорожнению «проблемных» долек молочной железы. Для профилактики лактостаза и успешного грудного вскармливания ребенка очень важно соблюдать правильную технологию кормления и сцеживания молока.

Правильная позиция ребенка у груди матери:

• · рот широко открыт и губы оттянуты назад,
• · сосок находится глубоко во рту новорожденного, при этом кончик его — в самой глубине рта,
• · губы и десны ребенка прижаты к ареоле,
• · нижняя губа прикладывается несколько дальше от основания соска, чем верхняя,
• · ребенок должен взять в рот не только сосок, но и околососковый кружок, больше снизу, чем сверху.

Если женщина склонна к развитию лактостаза, то каждое кормление надо проводить из обеих молочных желез, при этом заканчивают кормление той же грудью, с какой начинали. Такая техника кормления способствует лучшему опорожнению и дренированию молочных желез, исключает травмирование сосков, а также препятствует заглатыванию ребенком воздуха. Важно объяснить матери, какие ошибки могут возникать при кормлении:

• · ребенок сосет («жует») только сосок; язык новорожденного взаимодействует только с кончиком соска;
• · губы (десны) надавливают только на сосок, а не на всю ареолу;
• · губы всасываются внутрь ротовой полости.

Критерии правильного сосания:

• · ребенок сосет медленно, ритмично, глубоко,
• · нет втягивания воздуха (со звуком) и раздувания щек,
• · у ребенка во время сосания ритмично двигаются уши.

При неправильном прикладывании ребенка к груди могут возникнуть трещины соска и лактостаз, нарушается продукция молока, что в конечном итоге отрицательно сказывается на новорожденном.

Для более полной отдачи молока можно рекомендовать циркулярный душ на молочную железу за 20 мин до каждого кормления.

Патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза является молокоотсос. Следует применять молокоотсосы, обеспечивающие адекватное сцеживание не только за счет создания отрицательного давления, но и за счет массажа молочной железы. Этим требованиям отвечают клинические модификации молокоотсосов, например «Lactina» фирмы «Меdela». Их можно использовать в роддомах и домашних условиях. Раннее применение молокоотсоса на этапе формирования трещины соска способно обеспечить необходимое сцеживание даже тогда, когда сосание затруднено или невозможно. При этом процесс лактации не нарушается, ребенок продолжает получать материнское молоко. Использование молокоотсоса «Lactina» в такой ситуации исключает травматизацию ареолы, неизбежную при сосании, и создает условия для скорейшего заживления трещины без ущерба для лактации. При развернутой клинической картине гнойного мастита молокоотсос можно использовать в дополнение к ручному сцеживанию молочной железы как в до-, так и послеоперационном периоде.

Применение ручных молокоотсосов далеко не всегда способно обеспечить достаточное сцеживание и не может расцениваться как адекватный способ профилактики мастита.

Ручной метод сцеживания наиболее эффективен для профилактики лактостаза. Перед процедурой необходимо тщательно вымыть руки и удобно сесть или встать, расположив чашку возле груди. Молоко сцеживают легкими скользящими движениями I и II пальцев кисти по направлению от периферии молочной железы к центру ареолы поочередно из всех ее отделов. Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из наружных квадрантов молочной железы, где наиболее часто возникают лактостаз и гнойное воспаление. Этот этап необходимо чередовать со сцеживанием молока из млечных синусов.

Для этого большой палец кладется на ареолу над соском, а указательный — под соском, напротив большого. Затем, нажимая большим и указательным пальцами внутрь в направлении грудной клетки, молоко сцеживают в чашку.

При склонности к лактостазу необходимо выполнять следующие правила:

более часто прикладывать ребенка к груди;

кормить ребенка строго по часам;

сцеживать немного молока до кормления, чтобы грудь стала легче;

во время кормления поглаживать грудь в сторону соска;

сцеживать молоко после кормления, пока грудь не станет мягкой;

надевать бюстгалтер, который хорошо держит грудь, но при этом не сдавливает ее;

тщательно соблюдать технику кормления ребенка и сцеживания молока;

кормить ребенка «из-под руки» .

В условиях установившейся и высокоэффективной лактации рекомендуется прикладывать ребенка, как правило, только к одной груди с последующим тщательным сцеживанием остатков молока. В то же время могут наблюдаться случаи с установившейся лактацией, когда «емкость» одной грудной железы недостаточна для насыщения ребенка, тогда после полного опорожнения ее младенца обязательно нужно прикладывать и ко второй груди. Вторая молочная железа в этих случаях полностью не опорожняется, но сцеживание остатков молока из нее не производят. Следующее кормление начинают с той молочной железы, которой закончили предыдущее кормление. Эта методика является оптимальной, так как в начале кормления ребенок будет получать самое полезное «заднее» молоко.

Нередко причиной лактостаза является тугое бинтование молочных желез для купирования лактации, что крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых гнойных форм мастита. Процесс отлучения от груди должен происходить постепенно. По мере введения прикорма сокращают количество кормлений грудью, оставляя одно ночное или вечернее. При необходимости быстрого купирования лактации следует применять лекарственные средства по назначению и под наблюдением врача. Таким образом, профилактику мастита следует начинать задолго до родов, она должна быть комплексной и целенаправленной. Особому медицинскому наблюдению подлежат все первородящие женщины, а также женщины с патологией беременности или родов, имеющие анатомические нарушения молочной железы.