Обзор литературы. 
Эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I

ультразвуковой резекция желудок клапан.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Несмотря на расширение показаний к органосохраняющим операциям [28, 64, 65] основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается резекция желудка. Последствия резекции желудка требуют тщательного рассмотрения и оценки [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. Так, у ряда больных после резекции желудка развиваются выраженные функциональные и органические изменения, называемые постгастрорезекционными синдромами. Последние возникают не только в резецированном желудке, но и в организме в целом, многие из которых не уступают язвенной болезни по тяжести своего течения и исходов [18, 22, 23, 37, 40, 47, 69, 83, 89, 100].

Среди причин возникновения постгастрорезекционных расстройств, большинство исследователей существенную роль отводят повреждающему действию рефлюкса кишечного содержимого на слизистую культи желудка вследствие устранения сфинктерного механизма привратника [4, 8, 13, 18, 20, 23, 36, 37, 40, 69, 83, 102].

Разрушение или удаление пилорического жома является пусковым фактором развития демпинг-синдрома, возникающего в первые годы после операции у 3,5−80% больных [18, 23, 30, 36, 47, 70]. Роль пилорического жома в патогенезе демпинг-синдрома убедительно аргументируется результатами лечения язвенной болезни с использованием пилоруссохраняющей резекции желудка [28, 64]. Кроме того, к причинами пострезекционных расстройств относится нарушение резервуарной функции оставшейся части желудка вследствие ее малых размеров или ускоренной эвакуации [18, 23, 47].

Нередко функциональные расстройства сочетаются с пептической язвой, рефлюкс-гастритом, синдромом приводящей петли. Замечено, что при сохраненной и повышенной секреции желудочного сока демпинг-синдром выражен слабее [18, 37, 38, 40, 76]. Реже (1,5 — 9,4%) встречается гипогликемический синдром, или поздний демпинг-синдром, обусловленный расстройством углеводного обмена и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Сохранение порционного механизма эвакуации желудочного содержимого в кишечник является важнейшим фактором, позволяющим предупредить развитие демпинг-синдрома после резекции желудка [18].

В связи с этим идет постоянный поиск оперативных вмешательств, при которых без ущерба для радикальности можно, не нарушать непрерывность желудочно-кишечного тракта, а также частично компенсировать его резервуарную функцию и нормализовать эвакуаторный процесс.

В основу органосохраняющего направления хирургического лечения язвенных поражений желудка положена концепция технологической возможности достаточно полного сохранения или восстановления формы и функций желудка.

Л.Д.Тараненко и В. Е. Верхулецкий (1984) сообщили о результатах 200 резекций желудка по Бильрот-2 с формированием искусственного пилорического канала, после чего демпинг — синдром развился в 5% случаев, а пептическая язва — в 2% .

Большинство результатов исследований в хирургической гастроэнтерологии посвящены анализу результатов резекции желудка методом Бильрот-I [20, 31, 36, 39, 63]. Доказано, что резекция желудка по Бильрот-I имеет функциональные преимущества перед резекцией по Бильрот-II ввиду сохранения естественного пассажа пищи [27, 31, 36, 73].

Из многочисленных модификаций резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза «конец в бок», в настоящее время чаще применяется поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. По данным Б. А. Уртюкова и соавт. (1995) после операций с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом у 95% больных отдаленные результаты признаны хорошими, однако у 25% обследованных больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс.

С целью сохранения замыкательной функции привратника были предложены резекции желудка с сохранением привратника [28, 64]. По данным В. Ф. Наумова и соавт., (1995), отличные результаты в сроки от 3 до 10 лет после операции были у 65% обследованных, хорошие — у 23%, удовлетворительные — у 8%, признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдали у 8% оперированных. Большинство исследователей отмечают, что пилоруссохраняющая резекция желудка обеспечивает порционную, ритмичную эвакуацию пищи и предупреждает дуоденогастральный рефлюкс [15, 29−36, 48, 91]. В тоже время имеются работы, в которых приведены менее благоприятные исходы этой операции. Согласно сообщениям ряда авторов А. А. Шалимов и соавт., (1987), С. А. Чернякевич и соавт., (1988), частота пептической язвы после данной операции колебалась от 2,5 до 18%. В. Ф. Наумов (1985) наблюдал синдром «малого желудка» у 32% пациентов, оперированных по методике Маки-Шалимова. В. Д. Павлюк (1988) отмечает, что у 14,8% оперированных сохраняется желудочный дискомфорт, который по мере увеличения срока после операции прогрессирует, а при эндоскопии выявляется выраженный рефлюкс-гастрит [8, 91]. Н. П. Ефимов (1989) считает, что интенсивность дуоденогастрального рефлюкса после пилоруссохраняющей резекции желудка увеличивается [28].

Формированием псевдопилорического сфинктера в анастомозе или перед ним при резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза" конец в конец", занимались А. Х. Шаманов и соавт. (1988), Г. К. Жерлов и соавт. (1989), А. С. Саидханов и соавт. (1993). По данным Г. К. Жерлова (1989), дуоденогастральный рефлюкс в отдаленные периоды после операции встретился у 9% больных. Сформированный в области гастородуоденоанастомоза наряду с искусственным «жомом», «клапан-створка» из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и ДПК позволил исключить развитие тяжелых форм рефлюкс-гастрита и значительно уменьшить количество легких форм — до 4% [36].

Перспективность подобных операций в ликвидации пострезекционных расстройств закономерно требует решения ряда диагностических проблем, направленных на анатомо-функциональную оценку вновь сформированного гастродуоденоанастомоза. Наиболее эффективными способами диагностики являются в этом плане лучевые методы исследования, поскольку оптимально сочетают возможность визуализации анатомических элементов различных отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием их функции.