Методика операции. 
Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Под эндотрахеальным наркозом, выполняется верхнесрединная лапаротомия. Проводится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии отдаленных метастазов и операбельности процесса желудок мобилизуется единым блоком с удалением большого и малого сальников и регионарных лимфоузлов (R2-R3). Мышечная оболочка пищевода по линии резекции циркулярно рассекается до подслизистого слоя. При этом, за счет сокращения ее, оголяется подслизистый слой на протяжении до 15 мм. Ассистент берет пинцетами за край мышечной оболочки и приподнимает его. Хирург в это время рассекает соединительно-тканные волокна между подслизистым слоем и мышечной оболочкой, отсепаровывая последнюю на протяжении 10−12 мм. Мышечная оболочка заворачивается кверху и по краю подшивается к продольному мышечному слою пищевода. Тем самым создается мышечный жом на дистальном конце пищевода (рис.1).

Отступя на 30 мм ниже нижнего края жома культя пищевода прошивается аппаратом УО-40, по краям она берется на две держалки и на этом уровне отсекается желудок. Ниже пилорического жома на 1 см накладывается два ряда механического шва. Удаляется желудок.

Ниже связки Трейца на 20−25 см мобилизуется тощая кишка путем пристеночной перевязки и пересечения прямых сосудов тонкой кишки. Число перевязанных прямых сосудов зависит от высоты брыжейки, ее толщины и типа строения тела пациента. На выбранном уровне пересечения тощей кишки производится циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки, накладывается кисетный шов на подслизистый слой кишки и завязывается. Пересекается тонкая кишка (рис.2).

Накладывается второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Оральный конец трансплантата через окно в мезоколон проводится в верхний этаж брюшной полости где располагается изоперистальтически.

Отступя на 10−12 мм от проксимального конца трансплантата, на противобрыжеечном крае отсепаровывается и удаляется серозно-мышечная оболочка на площадке 25×30 мм. С целью облегчения этого этапа данный участок можно разделить на два или три (рис.3).

На заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладываются 4−5 узловых серозно-мышечных швов (рис.4).

Слизистые оболочки пищевода и тонкой кишки сшиваются подслизисто-слизистым швом двумя встречными кетгутовыми нитями. Кетгутовой нитью № 00 на кишечной игле, на середине оголенной слизистой оболочки кишки, прошивается подслизистый слой у правого края серозно-мышечной оболочки. На пищеводе в шов захватывается подслизистый слой, отступя на 2−3 мм от танталового шва, наложенного на слизистые оболочки. Нить протягивается наполовину и завязывается.

Аналогично сшивается противоположный угол анастомоза. Одной из нитей правого угла анастомоза сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины. Одной из нитей левого угла сшивают другую половину задней губы соустья (в шов берется 2 мм подслизистого слоя с шириной шага 2 мм). Нити слегка стягиваются и завязываются. Выше этого шва на 1−2 мм отсекается слизистая оболочка пищевода с ранее наложенным танталовым швом, вскрывается просвет тонкой кишки (рис.5).

Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои правой, а затем левой половины передней полуокружности анастомоза (рис.6).

На нижний край передней полуокружности жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 5−6 узловых или П-образных швов. Под нити подводится диссектор (рис.7).

При потягивании за нити и погружении слизистых оболочек диссектором производится инвагинация слизистого цилиндра в просвет тонкой кишки. Поочередно, начиная с углов анастомоза, завязываются швы. По углам анастомоза остаются не ушитыми участки кишки длиной 18−20 мм. На серозно-мышечные оболочки кишки (как правого, так и левого угла) накладывают 3−4 узловых шва (рис.8).

Схема сформированного пищеводно-кишечного анастомоза показана на рис. 9.

Дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза на 18−20 см мобилизуется петля тощей кишки на протяжении 5−7 см. На аборальном конце тонкокишечного трансплантата циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. Дистальнее этого разреза тощая кишка прошивается аппаратом УО-40 и пересекается. На культе ДПК, ниже механического шва на 1−1,5 см, циркулярно рассекается серозная оболочка. Формируется анастомоз между дистальным концом трансплантата и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки по принципу конец в конец таким образом, чтобы брыжеечный край тонкокишечного трансплантата располагался на середине задней губы анастомоза. Вначале накладываются отдельные узловые серозно-мышечные швы в количестве 4−5 на заднюю полуокружность (рис.10). Затем слизистые оболочки тонкокишечного трансплантата и двенадцатиперстной кишки сшиваются подслизисто-слизистым швом двумя встречными кетгутовыми нитями по принципу описанному выше (рис.11). Далее накладываются отдельные серо-серозные швы на переднюю полуокружность анастомоза (рис.12).

На 7−8 см ниже связки Трейца пристеночно мобилизуется тощая кишка на протяжении 3 см. На мобилизованном участке серозно-мышечную оболочку рассекают тремя разрезами: посередине — циркулярный, а по краям — элипсовидный до брыжеечного края кишки. На самый верхний и самый нижний края серозно-мышечной оболочки накладывают узловые швы, при завязывании которых мобилизованный участок кишки инвагинируется, образуя клапан (рис. 13 а). За счет элипсовидных разрезов удается удлинить инвагинируемый участок на 1−1,5 см (больше захватывается противобрыжеечный край кишки) и не допустить сужения просвета кишки в области клапана.

Непрерывность тонкой кишки восстанавливают анастомозом конец в конец, придерживаясь тех же принципов как и при наложении еюнодуоденоанастомоза (рис. 13 б).

Операцию заканчивают проведением зондов: зонд, диаметром 5 мм, проводят в ДПК до инвагинационного клапана для декомпрессии, и зонд диаметром 2 мм проводят за межкишечный анастомоз для энтерального питания.

Таким образом создается резервуар из трансплантата тощей кишки и двенадцатиперстной кишки, так как сформированный ниже связки Трейца клапан обеспечивает функцию сдерживающего механизма, позволяя пище накапливаться и перемешиваться в резервуаре с последующей порционно-ритмичной эвакуацией в тощую кишку.

Приводим клинический пример.

Больная А. 62 лет, поступила в клинику 20.04.92. С диагнозом: рак тела желудка III cт. Сопутствующий: Хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия, ИБС: нестабильная стенокардия, полная блокада левой ножки пучка Гисса, НК I ст.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что больна около 2 недель. Находилась на лечении в терапевтическом отделении, где после приема лекарств появились вышеуказанные жалобы. При ФЭГДС диагностировано заболевание желудка. Направлена для дообследования и лечения в хирургическое отделение.

Состояние удовлетворительное. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный.

При ФЭГДС от 03.04.92.: В верхней трети тела желудка на передней стенке имеется язва с неровными краями, плоская, дно ее плотное, покрыто налетом фибрина, размером до 3−4 см. Биопсия из краев язвы.

При рентгенологическом исследовании от 04.04.92.: Пищевод свободно проходим. Желудок обычной формы, натощак содержит большое количество слизи и жидкости. Обращает внимание ригидность стенки по малой кривизне. В в/3 тела определяется дефект наполнения. Эвакуация из желудка не нарушена. Отмечается ускоренное продвижение контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке и начальным петлям тонкой кишки. Порция контрастного вещества покидает двенадцатиперстную кишку в течение 10 — 15 секунд.

Заключение

: Рак желудка, гипермоторная дискинезия ДПК и проксимальных отделов тонкой кишки.

После дообследования и предоперационной подготовки 24.04.1992 выполнена операция: гастрэктомия, еюногастропластика (профессор Г. К.Жерлов). Верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: асцита нет. В в/3 тела желудка по задней стенке определяется инфильтрирующая опухоль без четких границ. По ходу левой желудочной артерии, желудочноободочной связке увеличенные, плотные лимфоузлы. Гастрэктомия с формированием жома на пищеводе. Ниже связки Трейца на 20 см. мобилизована тощая кишка, выкроен трансплантат длиной 16 см. Наложен эзофагоеюноанастомоз конец в бок и еюнодуоденоанастомоз конец в конец. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец 2-х рядным швом. Выше этого анастомоза на 7 см. сформирован инвагинационный клапан высотой 2,5 см. Проведены зонды. Швы на рану.

Препарат: желудок 24×12 см. слизистая атрофична, на задней поверхности тела имеется язва плоская 4×5 см с инфильтрацией вокруг до 3−4 см.

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: 4331−50: аденокарцинома желудка проростание опухоли до внутреннего мышечного слоя, Mts в л/у большого сальника не обнаружены, резекция в пределах неизмененных тканей.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 12-е (06.05.92.) сутки после операции выполнена фиброэзофагоеюнодуоденоскопия: Пищевод не изменен, на 43 см. от резцов имеется анастомоз с тощей кишкой по типу конец в бок. Анастомоз сомкнут, свободно проходим. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, дефектов слизистой нет. За анастомозом трансплантат тощей кишки, до 16 см. Ниже имеется еюнодуоденоанастомоз по типу конец в конец. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, дефектов нет. Анастомоз овальной формы, свободно проходим. Ниже анастомоза петля двенадцатиперстной кишки — просвет ее не расширен.

Заключение

: состояние после гастрэктомии, еюногастропластики. Эзофагоеюноанастомоз. Анастомозит.

Рентгеноскопия трансплантата от 07.05.92.: Контраст по пищеводу проходит свободно. Эвакуация в трансплантат через 1 — 2 мин., небольшими порциями. Рефлюкса в пищевод нет. Трансплантат тощей кишки протяженность до 18 см. в виде трубки. Складки слизистой не изменены, перистальтика вялая, маятникообразная (рис.10).

Эвакуация из трансплантата в ДПК через 2 мин. порционная. Двенадцатиперстная кишка: перистальтика удовлетворительная, расширение просвета умеренное. На расстоянии 30 см. от последнего анастамоза расположен инвагинационный клапан, раскрытие которого до 1 см., поступление контрастной массы в тонкую кишку порционное. Через час в трансплантате до ¼ бария, через 1,5 часа следы бария, основная часть контраста в петлях тощей кишки. Через 6 часов часть бария поступает в слепую кишку.

Заключение

: Состояние после гастрэктомии. Функция эзофагоеюноанастомоза удовлетворительная.

Больная осмотрена через 5 лет после операции. На пенсии по возрасту. Выполняет всю домашнюю работу. Состояние удовлетворительное. Диеты не придерживается. Вес стабильный. Периодически отмечается частый (до 3 раз в стуки) кашицеобразный стул. Со стороны общего анализа крови — Hb — 140г/л, Эр. 4,6×1012/л, Л.4,6×109/л, С. 47, Э. 1, Лимф. 45, Мон. 6, СОЭ 17, общий белок — 64 г/л, копрограмма — мышечные волокна с исчерченностью умеренно, жир нейтральный в незначительном количестве. Проба Штаубе-Трауготта — двухвершинная кривая с преобладанием высоты первого пика (положительная), что свидетельствует об удовлетворительной функции инсулярного аппарата.

На фиброэзофагоеюнодуоденоскопии изменений со стороны слизистой пищевода, трансплантата и ДПК не найдено (рис.14). Функция пищеводно-кишечного анастомоза — удовлетворительная.

При рентгеновском исследовании полное опорожнение «желудка» наступает на 90 мин (рис.15). Признаков нарушения пассажа по ДПК не отмечено. Транзит по кишечнику не нарушен. Через 2 часа отмечается поступление бария в проксимальные отделы толстой кишки.

После проведенной восстановительной (общеукрепляющая, ферментная) терапии стул у больной нормализовался. Операция по Visick оценена на «хорошо» .

Данный пример показывает высокую эффективность способа еюногастропластики, позволяющего восстановить в определенной степени резервуарную функцию трансплантата и ДПК за счет наличия и функционирования «клапана» тонкой кишки.