Методы прерывания беременности

В Российской Федерации медицинская помощь при абортах, включая обезболивание, предоставляются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств ОМС. Согласно рекомендациям ВОЗ, а также законодательным нормативным документам РФ, преимущественными методами искусственного прерывания беременности в российских медицинских учреждениях являются вакуумная аспирация, выскабливание (кюретаж) и, в качестве альтернативного, применяется медикаментозный метод [6, 2].

Основным фактором, влияющим на выбор метода прерывания беременности, является срок. Для проведения аборта наиболее оптимальными являются 7−9 недели беременности [6, 2].

Одним из распространенных методов прекращения беременности на сроке до 5 недель является метод вакуумной аспирации (ваккум-кюретаж или мини-аборт). ВОЗ рекомендует выполнять вакуумную аспирацию для прерывания беременности сроком до 12−14 недель [6].

С помощью вакуумного отсоса в полости матки создается равномерное отрицательное давление, которое способствует отделению плодного яйца, независимо от его локализации. Для полной эвакуации содержимого матки нет необходимости расширять цервикальный канал. Небольшое расширение шейки матки выполняют введением металлических или полиэтиленовых канюль диаметром 4−6-мм [6].

Преимущества мини-аборта в том, что после минимальных повреждений тела матки при операции, восстановление слизистой оболочки матки идет гораздо быстрее, чем при обычном аборте. Ваккум-аспирация может проводиться в условиях женской консультации и длится несколько минут при локальной анестезии. После мини-аборта необходимо провести УЗИ-контроль, чтобы исключить наличие в матке остатков плодного яйца. К обычной жизнедеятельности после аборта женщина возвращается через час. Восстановление менструальной функции происходит через 30−40 дней [8].

Аборт методом дилатации и кюретажа проводится только в условиях стационара. В России его используют как в первом, так и во втором триместре беременности. Процедура проводится, как правило, под общей анестезией и заключается в расширении цервикального канала механическим способом с помощью специальных расширителей Гегара или фармакологических средств. Металлической кюреткой выскабливается плодное яйцо вместе со слизистой оболочкой стенок матки. Эта операция имеет высокий риск травмы полости матки и внутренних органов, повреждается эндометрий, миометрий, сосуды матки с развитием соответствующих осложнений [7].

Самым современным способом прерывания беременности на ранних сроках является медикаментозный искусственный аборт. В России этот метод пока используется как второстепенный, но имеющий большие перспективы в будущем [20].

Медикаментозный аборт должен выполняться только в специализированных медицинских учреждениях специалистами, имеющими соответствующую квалификацию. При медикаментозном прерывании беременности применяются лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ: мифепристон и его аналоги (мифегин, пенкрофтон) и препараты простогландинов (мизопростол, сульпростон).

Преимуществами медикаментозного искусственного аборта являются:

• — эффективность 95−98%, безопасность и приемлемость;
• — отсутствие риска, связанного с анестезией;
• -отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: повреждением эндометрия, миометрия, сосудов матки, цервикального канала;
• — снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений;
• — неинвазивность метода: исключает опасность заражения особо опасными вирусными инфекциями (ВИЧ, гепатит);
• — отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте [15].

Существует 2 подхода к проведению медикаментозного аборта:

• — вводится 200 мг мифепристона и мизопростола в дозе 800 мкг вагинально и каждые последующие три часа мизопростол по 400 мкг с максимальным количеством доз до четырех;
• — введение 200 мг мифепристона внутрь, через 36−48 часов 400 мкг мизопростола внутрь или 800 мкг во влагалище и далее через каждые 3 часа по 400 мкг не более четырех доз [6, 15, 20].

Согласно рекомендациям ВОЗ, медикаментозный аборт считается наиболее безопасным видом искусственного прерывания беременности [6]. При этом следует помнить, что эффективность медикаментозного аборта строго зависит от срока беременности: при увеличении срока беременности снижается эффективность данного метода [6, 15].

В настоящее время в учреждениях практического здравоохранения РФ постепенно осуществляется переход к рекомендованным способам медицинского аборта. Однако, до настоящего времени наиболее распространенным методом искусственного прерывания беременности в нашей стране остается дилатация и кюретаж (50,2%), который специалистами ВОЗ разрешен только в исключительных случаях [16].

Предабортное обследование и анализы Перед проведением операции по искусственному прерыванию беременности женщина должна быть всесторонне обследована для точного определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к операции. Общими медицинскими противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов, острые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. Прерывание беременности производится только после излечения указанных заболеваний. При наличии других противопоказаний? вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае [17].

Поэтому, выполнение аборта возможно строго после предабортного обследования, т. е. проверки и подтверждения нормального уровня следующих показателей здоровья женщины:

• — анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты;
• -бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища;
• -определение группы и резус-фактора крови у первобеременных [13].

Результаты исследования заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у) [13].

Помимо основных исследований женщина должна пройти предабортную консультацию, где обсуждаются проблемы, с которыми женщина связывает решение прервать беременность. Кроме того, врачи обязаны предупредить женщину о возможных негативных последствиях аборта и получить ее письменное согласие на медицинское вмешательство, а так же предоставляется полная и доступная для ее понимания информация:

• — о сроке беременности;
• — об отсутствии или наличии у нее противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
• — о предпочтительных для нее методах искусственного медицинского аборта в зависимости от срока беременности;
• — о целях операции и смысле обезболивания;
• — о том, что медицинская помощь по выполнению искусственного медицинского аборта в государственных муниципальных учреждениях здравоохранения предоставляется бесплатно;
• — о том, что при условиях строжайшего соблюдения правил проведения операции нет 100% гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении операции и в послеоперационном периоде;
• — о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
• — о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием здоровья после операции;
• — о необходимости приема лекарственных препаратов в соответствии с предписаниями лечащего врача;
• — о режиме поведения, половой жизни в послеоперационном периоде и возможных последствиях его нарушений;
• — о способах дальнейшей контрацепции.

Дополнительно в ходе консультирования врач в доступной форме разъясняет беременной следующие аспекты:

• — о действии необходимых для проведения операции лекарственных средств, их действии и возможных осложнениях после их использования;
• — об основных этапах обезболивания;
• — о других возможных осложнениях и последствиях аборта;
• — о возможных осложнениях непосредственно в момент проведения операции: последствия анестезии, травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до удаления матки;
• — об осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови или остатки плодного яйца в полости матки, острый ли подострый воспалительный процесс матки или ее придатков, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки;
• — об отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие, хронические воспалительные процессы матки или придатков, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивания, осложнения при вынашивании последующей беременности или преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах или послеродовом периоде, нервно-психические расстройства [8].

По окончании консультирования, если женщина все еще настаивает на аборте, она выбирает метод прерывания беременности и также подтверждает свой выбор письменным согласием; аборт должен производиться не ранее 7 дней от первичного обращения женщины с желанием прервать беременность [21].

Проведение искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием [17, 21 ].

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, дают их законные представители. Если совершеннолетняя беременная признана недееспособной и по психическому или физическому состоянию не может выразить свою волю, то решение об искусственном прерывании беременности принимает суд по заявлению ее законного представителя [1].

Существует категория поздних абортов (с 13 до 22 недели беременности), выполняемых по медицинским и социальным показаниям. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяет Приказ МЗ и Социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1661н [3].

По медицинским показаниям беременность может быть прервана независимо от срока гестации: некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, новообразования, многие соматические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, некоторые физиологические состояния (возраст беременной до достижения 15 лет) [3].

В экстренных неотложных случаях, когда есть реальная угроза жизни беременной, ее согласие на прерывание беременности или заключение врачебной комиссии не требуется [3].

Социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного ст. 131 (изнасилование) Уголовного Кодекса РФ [5].

Как правило, после прерывания беременности в ранние сроки и в сроке до 12 недель женщина должна находиться под наблюдением медицинского персонала в условиях дневного стационара не менее 4 часов при отсутствии осложнений [8, 11].

В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности в установленном порядке, но не менее чем на три дня [8].

После выполнения аборта женщине рекомендуется посещение женской консультации для проведения необходимых реабилитационных мероприятий (разъяснения режима послеабортного периода, возможных осложнений) и получения рекомендаций по предупреждению нежелательной беременности (индивидуального подбора метода контрацепции) [8].

Через 7−10 дней после аборта пациентка должна пройти УЗИ для исключения полеабортных осложнений (остатков плаценты и фрагментов плода). В случае обнаружения остатков проводится повторное выскабливание [19].