Presens. 
Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки: не выявлено. Походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост — 166 см., вес — 70 кг.

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор кожи снижен.

Ногтевые пластины: нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос нарушен.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно. Имеются небольшие отеки ног.

Лимфатическая система: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система: Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту — 18. Ритм дыхания правильный. Есть выделения из носовых ходов. Голос сиплый. При осмотре зев гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Форма грудной клетки — правильная, деформаций нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая. Голосовое дрожание — нормальное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук. Незначительное притупление перкуторного звука над легкими.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа -6см, слева — 6 см.

Аускультация: дыхание — жесткое. Большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах легких — влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, исчезающие после кашля. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области: область сердца не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекардиальной области: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см левее от левой среднеключичной линии, несколько усилен. Сердечный толчок не определяется. Других патологических пульсаций, а также таких пальпаторных феноменов как систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекордиальной области не определяется.

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: — правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая — на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии (смещена влево на 1 см) в V межрерберье; верхняя — нижний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 18 см. Границы абсолютной тупости сердца: — правая — левый край грудины; левая по левой среднеключичной линии; верхняя — на уровне IV ребра. Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: ритм неправильный. Во всех точках аускультации отмечаются значительные колебания интенсивности I тона. Во 2 точке аускультации — II тон значительно громче I тона. Патологических шумов не обнаружено. Число сердечных сокращений — 78 ударов в минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса: На момент исследования артериальное давление на правой руке 140/80, на левой руке 135/76. Пульс на лучевых артериях ритмичный, обычного наполнения, число пульсовых ударов 53 в минуту. Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.а. subclavia) — симметрична с обеих сторон. Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон. Пульсация на других периферических артериях височных (а.а. temporalis); бедренных (а.а. femoralis); подколенных (а.а. poplitea); задне-большеберцовых (а.а. tibialis posterior); тыла стопы (а.а. dorsalis pedis) — не ослаблена, симметрична с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Слизистые оболочки полости рта нормальной окраски и влажности, изменений не наблюдается. Запах изо рта обычный. Язык нормального размера, бледно-розовый, в прикорневой и центральной части обложен умеренно выраженным белым налетом. Сосочковый слой выражен умеренно. Зубы требуют санации. Десны нормальной окраски, кровоточивость отсутствует. Аппетит сохранен, жалобы на боли и неприятные ощущения в области живота отсутствуют. Тошноты, отрыжки и изжоги нет. Жевание и глотание свободное и безболезненное. Живот нормальной формы, мягкий, безболезненный. Выбухания подкожных вен живота не наблюдается. Видимой на глаз патологической перистальтики нет. Живот свободно участвует в акте дыхания. Стул нормальный, дефекация регулярная, жалобы на диспептические расстройства отсутствуют.

Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации — передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, патологическое напряжение мышц отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Курвуазье отрицательные. Пальпация в точке Мак-Бурнея — безболезненная. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) — грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается умеренный тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Глубокая методическая скользящая пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Кишечник

• — Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. spinoumbilicalis sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4−5 см. Безболезненна, не урчит, перистальтирует вяло и редко.
• — Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. spinoumbilicalis dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного. Урчит при пальпации.
• — Аппендикс не пальпируется.
• — Терминальный отдел подвздошной кишки: пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 10−15 см диаметром с мизинец. При пальпации отмечается выраженное урчание.
• — Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.
• — Поперечная ободочная кишка: пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5−3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.
• — Тонкая кишка: не пальпируется.

Желудок

• — Нижняя граница: определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 1,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.
• — Большая кривизна желудка: пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации.
• — Малая кривизна: не пальпируется.
• — Пилорический отдел желудка: пальпаторно определяется несколько ниже мечевидного отростка и правее серединной линии в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа, диаметром с мизинец, имеющего косое направление слева и снизу — направо и вверх. Определяется урчание напоминающее «мышиный писк».

Аускультация живота

Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумы сосудистого генеза, шум трения брюшины не выслушивается.

Гепато-билиарная система

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии — V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии — VI ребро, передней подмышечной линии — VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии — X ребро; по правой среднеключичной линии — край реберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости — по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии — 11 см; по правой среднеключичной линии — 10 см; по левой окологрудинной линии — 9 см.

Размеры печени по М. Г. Курлову:

первый прямой размер (l. media clavicularis) — 10 см.

второй прямой размер (l. mediana anterior) — 8 cм.

косой размер — 7 см.

Пальпация печени

В горизонтальном положении пациента печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.

Пальпация желчного пузыря

Не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси — Георгиевского — отрицательные.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, — линии, задний — за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы — отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне верхнего края IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки — 11 см, поперечника — 8 см.

Система органов мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Дизурических явлений нет, мочеиспускание свободное, жалобы отсутствуют. кашель бронхит озноб лечение.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируются боковые доли щитовидной железы, безболезненные, симметричные, мягкой консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади — 30 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.

Психоневрологический статус

Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен, речь связная, правильная. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Жалоб на головные боли и расстройства сна нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.