Хирургическое лечение пролежневых язв

Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи.

В значительной части случаев отмечается частичное приживление трансплантата и возникает необходимость в повторных пересадках, которые в конечном результате в преобладающем большинстве наблюдений приводят к полному заживлению. Простое иссечение пролежня и сопоставление краев раны стало возможным при широком распространении лечения инфицированных ран с применением дренажно-промывных систем. Такой метод с наложением глухих П-образных швов дает хорошие результаты, если пролежень небольших размеров и окружающие ткани имеют хорошую васкуляризацию (А.В. Лившиц, А. В. Басков, 1983). Активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6−7 дней, до нормализации температуры, прекращения выделения гноя с промывными водами и купирования местных признаков воспаления.

Пластика местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при большом кожном дефекте, рубцовых изменениях окружающих дефект тканей и близком к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повреждается магистральная артерия. Преимуществами кожно-мышечного лоскута перед кожным лоскутом при лечении пролежневых язв являются: — улучшение кровообращения непосредственно в области пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны; - заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости; - защита кожи от повторного повреждения. При перемещении кожно-мышечного лоскута следует использовать мышцу-синергист (кроме тех случаев, когда больной парализован).

Некоторые особенности хирургического лечения пролежневых язв Основным принципом хирургического лечения пролежней является отсутствие инфекционного процесса вообще и в области пролежня, в частности. При операции больного следует располагать так, чтобы натяжение при закрытии дефекта было максимальным. Все инфицированные, некротизированные и рубцовые участки тканей в области пролежня должны быть иссечены. В тех случаях, когда в пролежень вовлечена инфицированная кость или наложение швов предполагается над костными выступами, должна быть произведена остеотомия. После иссечения пролежня остаточный дефект должен быть закрыт хорошо васкуляризированной тканью. При остеотомиях по поводу распространения пролежня на кость максимально удаляют некротизированную костную ткань и только после заполнения дефекта грануляциями проводят пластическую операцию.

При хирургическом лечении возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. При обширных костных некрозах тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями промежности, уретральными стриктурами и дивертикулами, быстрым развитием аналогичного пролежня в области седалищного бугра на противоположной стороне. Более целесообразно после удаления костной некротизированной ткани выполнять частичную резекцию костных выступов. Закрытие дефекта также проводят более массивными перемещенными лоскутами. Пролежни области большого вертела сопровождаются небольшим кожным дефектом и обширным поражением подлежащих тканей. Опасность операции определяется близостью тазобедренного сустава и крупных сосудистых стволов. Закрытие дефектов проводится кожно-мышечными лоскутами, выкроенными из m. rectus femoris и m. vastus lateralis .